A.

ASUHAN KEPERAWATAN
I. IdentitasKlien
NamaPasien : By. Y
Usia : 7 hari
JenisKelamin : Perempuan
Diagnose Medis : BBLSR
TanggalMasuk :13-9-2020 Pukul 07.5 WIB
TanggalPengkajia : 20-9-2020 pukul 08.00 WIB
Apgar skor : 3 (AsfiksiaBerat)
II. PENGKAJIAN
Data Fokus
N Data Subjektif Data Objektif
o
1 DS : DO :
- Ibumengatakanriwayatkehamilandanp - Bayi tampaksesaknafas
ersalinananakpertama premature. - Respirasi76x/menit
- Keluargaklienmengatakanbahwakelua - APGAR SCORE
rganyatidakmempunyaipenyakitinfeks padamenitpertama 3, menitke
imenular (misalnya TB), 5nilainya 3 danpadamenitke 10
penyakitkardiovaskular (Hipertensi), nilainya 3
danpenyakitketurunan (DM/Asma) - Beratbadan 1400 gram
- Panjangbadan 38 cm
- Air ketubanberwarnajernih.
2 DS : DO :
- Keluargaklienmengatakankhawatirde - Klien tampak lemah
ngankeadaanbayinya,ekspresiwajahay - Lingkarkepala : 26 cm
ahnyatampakcemas, danbertanya- - Lingkar Dada : 28 cm
tanyamengenaikondisibayinyaketikam - LingkarPerut: 25 cm
enjengukbayinya diruangperawatan - PanjangBadan:38cm
- Beratbadanlahir:1400gr
- BBsaatdikaji:1200gr
- Lingkarlenganatas5 cm.
- Pernapasan 138 x/menit
- RR 76 x/menit
- Suhu39,1°C
- Akral dingin
- Kulit merah pucat (pale pink)

III. ANALISA DATA (SDKI)

No Hari / Data (Sign / symptom) Interpretasi Masalah Ttd
Tanggal (Etiologi) (Problem)
/ Pukul
1. Selasa, DS : Imaturitas Pola napas
20-9- - neurologis tidak efektik
 2022 DO : (D.0005)
- Bayi tampak sesak nafas
- Respirasi76x/menit
- APGAR SCORE pada
menit pertama 3, menit ke
5 nilainya 3 dan pada
menit ke 10 nilainya 3
- terpasang O2 sungkup 5
liter/menit
- akral dingin,
- tampak sianosis
2. Selasa, DS: Dehidrasi Hipertermi
20-9- DO:
2022 - Suhu 39,1°C.
- mukosa bibir tampak
pucat
- turgor kulit kurang
elastis ditandai dengan
kulit kembali ke bentuk
semula lebih dari 2 detik
- Reflek menghisap lemah
ditandai dengan bayi
mau menghisap dot
tetapi daya hisap masih
lemah.
- terpasang IVFD D5 ½
NS Mikro drip di kaki
sebelah kanan dengan
10 tetes/menit
3. Selasa, DS: Reflek Defisit
20-9- Orang tua klien khawatir menghisap Nutrisi
2022 dengan kondisi bayinya. bayi lemah
DO:
- Klien tampak lemah
- Lingkarkepala : 26 cm
- Lingkar Dada : 28 cm
- LingkarPerut: 25 cm
- PanjangBadan:38cm
- Beratbadanlahir:1400gr
- BBsaatdikaji:1200gr
- Lingkarlenganatas5 cm.
- Bentuk abdomen datar,
BU 10 x/menit
- mukosa bibir tampak
pucat
 - Gerakan bayi kurang aktif
- Rambut tipis
- Reflek menghisap bayi
lemah
- Eliminasi BAB hitam
lembek

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH)

1. Pola napas tidak efektik (D.0005) b.d Imaturitas neurologis d.d bayi
tampak sesak nafas, respirasi76x/menit, APGAR SCORE pada menit
pertama 3, menit ke 5 nilainya 3 dan pada menit ke 10 nilainya 3, PCH
positif, terpasang O2 sungkup 5 liter/menit, bayi tampak sianosis.
2. Hipertermia b.d dehidrasi d.d Suhu 39,1°C, mukosa bibir tampak pucat,
turgor kulit kurang elastis ditandai dengan kulit kembali ke bentuk semula
lebih dari 2 detik, Reflek menghisap lemah ditandai dengan bayi mau
menghisap dot tetapi daya hisap masih lemah., terpasang IVFD D5 ½ NS
Mikro drip di kaki sebelah kanan dengan 10 tetes/menit
3. Defisit Nutrisi b.d Reflek menghisap bayi lemah Klien tampak lemah,
Lingkarkepala : 26 cm, Lingkar Dada : 28 cm, LingkarPerut: 25 cm,
PanjangBadan:38cm, Beratbadanlahir:1400gr, BBsaatdikaji:1200gr,
Lingkarlenganatas5 cm, Bentuk abdomen datar, BU 10 x/menit, mukosa
bibir tampak pucat, Gerakan bayi kurang aktif, Reflek menghisap bayi
lemah
No Diagnosa Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI) TTD
1 I Setelah dilakukan SIKI Pemantauan Respirasi
3x24 jam pola napas (I.01014)
tidak efektif akan Observasi
teratasi dengan 1. Monitor frekuensi, irama,
kriteria kedalaman dan upaya napas
hasil :SLKI : Pola 2. Monitor pola napas
Napas ( L.01004 ) 3. Monitor adanya sumbatan
1.Diameter thoraks jalan napas
anterior-posterior 4. Palpasi kesimetrisan ekspansi
meningkat paru
2.Tekanan ekspirasi 5. Auskultasi bunyi napas
meningkat 6. Monitor saturasi oksigen
4. Dispnea menurun Terapeutik
5. Frekuensi napas 7. Atur interval pemantauan
membaik respirasi sesuai kondisi pasien
6.Kedalaman napas 8. Dokumentasikan hasil
membaik pemantauan
7. Ekskursi dada Edukasi
membaik 9. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
10. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
2. II Setelah dilakukan SIKI Manajemen Hipertermia
3X 24 jam Masalah (I.15506)
Hipertemmi teratasi Observasi
dengan kriteria hasil 1. Identifikasi penyebab
SLKI : hipertermia
Status Cairan : 2. Monitor suhu tubuh
L.03208 ) 3. Monitor komplikasi akibat
1.Kekuatan nadi hipertermia
 meningkat Terapeutik
2.Turgor kulit 4. Longgarkan pakaian
meningkat 5. Berikan oksigen, jika perlu
3.Ortopnea menurun Edukasi
4. Paroxysmal 6. Anjurkan tirah baring
nocturnal dyspnea Kolaborasi
menurun 7. Kolaborasi pemberian cairan
5.Frekuensi nadi dan elektrolit intravena
membaik SIKI Manajemen cairan
6.membran mukosa (I.03098)
membaik Observasi
7. Suhu tubuh 1. Monitor status hidrasi
membaik 2. Monitor berat badan harian
8. Intake cairan Terapeutik
membaik 3. Berikan asupan cairan
4. Berikan cairan intravena

3. III Setelah dilakukan SIKI Pemantauan Nutrisi

3X 24 jam Masalah (I.03123)
Defisit Nutrisi Observasi
teratasi dengan 1. Identifikasi faktor yang
mempengaruhi asupan
kriteria hasil
gizi
SLKI :Status 2. Identifikasi perubahan
Nutrisi ( L.03030 ) berat badan
1.Porsi makan yang 3. Identifikasi kelainan pada
dihabiskan rambut
meningkat 4. Identifikasi kelainan pada
2. Kekuatan otot eliminasi
mengunyah 5. Monitor asupan oral
meningkat Terapeutik
3. Verbalisasi 6. Timbang berat badan
keinginan untuk 7. Hitung perubahan BB
meningkatkan nutrisi 8. Ukur atropometik
membaik komposisi tubuh
4.Berat badan 9. Atur interval waktu
membaik pemantauan sesuai kondisi
5.Frekuensi makan pasien dan
membaik dokumentasikan
6.Nafsu makan Edukasi
membaik 10. Jelaskan tujuan dan
7.Bising usu prosedur hasil pemantauan
membaik
8.Membran mukosa
membaik