1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN KRITIS )

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 67 tahun
c. Jenis Kelamin : laki laki
d. Agama : islam
e. Suku / Bangsa : indonesia
f. Alamat : Jl, nias 29 4/1 lateng
g. Pekerjaan : -
h. No. Register : 129403
i. Tanggal MRS : 8 – 02- 2018 jam : 15.00
j. Tanggal Pengkajian : 8 – 02- 2018 jam : 15.30
k. Diagnosa Medis : S. CVA Hemoragic + TB

Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Tn. D
b. Umur : 40 Tahun
c. Jenis Kelamin : laki - laki
d. Agama : islam
e. Pendidikan : Sma
f. Pekerjaan : Swasta
g. Status Perkawinan : sudah menikah
h. Suku / Bangsa : indonesia
i. Alamat : Jl. Nias 29 4/1 lateng

2. Data Fokus
a. Data Subyektif
Pasien datang ke IGD jam 15.00 dengankeadaan tidak sadar, dengan GCS 1, 4, 1.
Keluarga mengatakan pasien tidak sadar sejak jam 5.00 subuh.
2

S (Simptom) : Pasien mengalami penurunan kesadaran.

A (Alergi) :Tidak terdapat riwayat alergi.
M (Medikamentosa) : Riwayat pengobatan : ( Piracetam 3 gr 1x1, citicolin 500 gr
2x1, clopidogrel 75 mg 1x1, obat TB : ethambutol 1x1,
isoniazid 1x1, rifmisin 1x1 )

P (Post History) : Riwayat penyakit dahulu : pasien mengatakan CVA sejak 3

tahun yang lalu.
L (Last Meal) : Makan terakhir : keluarga pasien mengatakan, makan
terakhir jam 21.00 .
E (Event) : Kejadian : pada pukul 05.00 pasien mengalami penurunan
kesadaran .

b. Data Obyektif
1) Air Way
Lidah pasien jatuh kebelakang dan pasien dalam keadaan mengorok, pasien tidak
bisa terpasang orofaringeal tube, karena posisi mulut yang menganga .
2) Breathing
RR : 20x/menit, terpasang O2 nassal kanul 4 lpm, SPO2 99, tidak terdapat
retraksi dada
3) Circulation
Tidak ada tanda – tanda dehidrasi seperti : mata cowong dan >2 detik
4) Disebelity dan Grug
GCS 1, 4, 1
Obat : Piracetam 3 gr 1x1, citicolin 500 gr 2x1, clopidogrel 75 mg 1x1, obat TB :
ethambutol 1x1, isoniazid 1x1, rifmisin 1x1
5) Exposure
Tidak terdapat tanda – tanda jejas/lebam
6) Full vital Sign
TD : 140/90 mmHg RR : 20x/menit
S : 36,9 0C SPO2 : 99%
N : 80 x/menit
7) Give comfort
- DC
- NGT
- Infus pz
3

3. Head To toe Assesment

a. Keadaan Umum :
Lemah, pasien tidak sadar, GCS : 1, 4, 1 ( semi koma )

b. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1. Kepala dan rambut
 Inspeksi : - penumbuhan rambut merata
- Tidak terdapat lesi

 Palpasi : - tidak terdapat benjolan

2. Hidung
 Inspeksi : - tidak ada lesi
- Bentuk hidung simetris, terpasang nassal kanul 4 lpm
 Palpasi : - tidak terdapat benjolan

3. Telinga
 Inspeksi : - telinga kanan dan kiri simetris
- Tidak ada lesi
 Palpasi : - tidak ada benjolan

4. Mata
 Inspeksi : - pupil bulat isokor + / +
- Reflek cahaya - / -

5. Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil, dan Pharing

 Inspeksi : - mulut : tidak ada lesi dan bersih
- Gigi : tidak rata ( ompong )
- Lidah : tidak ada lesi, lidah jatuh kebelakang
- Tonsil : tidak ada pembesaran
- Pharing : tidak ada benjolan
6. Leher dan Tenggorokan
7. Dada / Thorak
a. Pemeriksaan paru
1) Inspeksi
- Tidak ada lesi
- Warna kulit sama dengan warna sekitar

2) Palpasi
- Tidak ada benjolan
- Tidak terdapat retraksi dada
4

3) Perkusi
- Dekstra - sisnistra
ICS : 1 – 5 : Sonor ICS 1 – 2 : Sonor
ICS 6 – 10 : pekak ICS 2 – 5 : redup
ICS 6 – 7 : Sonor
ICS 8 – 10 : Tympani

4) Auskultasi
Tidak Terdapat suara tambahan ronchi wheezing

b. Pemeriksaan Jantung
1) Inspeksi
- Tidak ada lesi
- Warna kulit sama dengan sekitar

2) Palpasi
Tidak ada benjolan

3) Perkusi

4) Auskultasi

- Tidak ada suara tambahan

- Pada Bunyi Jantung 1 Dan Bunyi Jantung 2

c. Pemeriksaan Payudara
1) Inspeksi
- tidak ada lesi
- warna kulit merata dengan sekitar

2) Palpasi
- Tidak ada benjolan
- Simetris antara kanan dan kiri

8. Abdomen
a) Inspeksi
5

- Tidak ada lesi

- Warna kulit merata dengan sekitar
b) Auskultasi
- Suara bising usus 8x/menit
c) Palpasi
- Tidak ada benjolan
- Tidak ada lesi
d) Perkusi
- Kuadran 1 = pekak
- Kuadran 2 = thimpani
- Kuadran 3 = thimpani
- Kuadran 4 = thimpani
9. Eksrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot
 Inspeksi : - tidak ada luka pada ekstermitas
- Atas dan bawah
 Palpasi = tidak ada benjolan
- Kuku = kapiler darah 2 detik
- ekstermitas atas dan bawah

1 1

1 1
10. Genetalia dan anus
- Terpasang kateter dengan jumlah 150 cc
- Dan pasien memakai pempres
11. Pemeriksaan Neurologi
- Kesadaran semi coma - reflek cahaya +/+
- Gcs 1,4,1
- Refleks babinski +/+ - pupil isokor +/+
4. Pemeriksaan Penunjang

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

HB 13,2 L: 13,2 – 18,0 g/dl, P : 12,0 – 16,0 g/dl
leokosit 11,200 4500 – 11000/cmm
trombosit 360.000 150.000 – 450.000
Hitung jenis -/-/86/8/6 1-4/01/2-5/36-66/22-40/2-8
Gula darah acak 106 < 125 mg/dl
Kolestrol total 205 < 200 mg/dl
Ureum 38 10 – 59 mg/dl
Serum creatinin 0,8 0,8 – 1,5 mg/dl
SGOT 40 < 37 µ/L
SGPT 45 < 40 µ/L
Screning Negatif negatif
Hematokrit 40,8 P : 41,0-53, W : 36 - 47
6

5. Penatalaksanaan

- Infus pz 16 TPM
- Injeksi piracetam 3 mg
- Injeksi citicolin 500 mg
- Injeksi ranitidin 50 mg
- O2 nassal kanul 4 LPM
- Terpasang DC dengan terpasang urine tampung sementara 150 cc
- Terpasang NGT

6. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

Harapan keluarga klien cepat sembuh, supaya bisa beraktivitas seperti biasa.

Banyuwangi, 10 februari 2018

Mahasiswa
 7

ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. A

No. Register : 129403

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

DO : - K/u : lemah Gangguan perfusi Faktor pencetus
1. serebral
- GCS : 1, 4, 1
- Kesadaran : semi koma Penimbunan kolestrol
dalam darah
- Ttv :
a. TD : 140/90 mmHg
Trombus
b. S : 36,9 0C
c. N : 86X/Menit
Metabolisme otak
d. RR : 20x/menit
terganggu

Suplai darah dan O2

ke otak menurun

Gangguan perfusi
jaringan serebral
 8

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. A

No. Register : 129403

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
8 februari Gangguan perfusi jaringan serebraltidak efektif berhubungan
2018
dengan sirkulasi darah ke otak, yang ditandai dengan :
- k/u : lemah
- GCS 1, 4, 1
- Ttv
a. TD : 130/90 mmHg
b. S : 36,9 0C
c. N : 86x/menit
d. RR : 20x/menit
 9

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
L
8 1 Setelah dilakukan - k/u : cukup - kaji kesadaran pasien - mengetahui tingkat
feb tindakan keperawatan - tekanan sistol dan - kaji tanda – tanda vital pasien kesadaran
201 selama 1 x 60 menit diastol dalam rentang - monitor pupil, gerakan kesimetrisan, - mengetahui tanda –
8 ketidakefektifan perfusi yang diharapkan atau reaksi pupil tanda vital
jaringan serebral teratasi stabil - kaji peningkatan kemampuan motorik TD : 120/80 mmHg
- fungsi neurologi - kolaborasi dengan tim medis lain dalam S : 36,5 0C
meningkat, kelemahan pemberian obat N : 80x/menit
berkurang RR : 20x/menit
- kesadaran meningkat,
fungsi motorik - untuk mengetahui
meningkat, dan reaksi pupil atau
komunikasi kognitif rangsangan pupil
- mengetahui tingkat
motorik pasien
- memberikan nutrisi dan
obat atau terapi sesuai
kebutuhan dan advis
dokter.
 10

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
L
 19

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T
8 februari 15.40 1 - Mengkaji kesadaran pasien
2018 R/ Untuk mengetahui GCS pasien 1,4,1

- Kaji tanda – tanda vital

R/ untuk mengetahui tanda – tanda vital normal
TD : 120/80 mmHg
S : 36,5 0C
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
- Memasang kateter
R/ untuk mempermudah pengeluaran urine dan
mengetahui output urine pasien
 Persiapan alat
- Kateter
- Urine back
- Spuit 10 cc
- Jelly
- Aquabides
- Kapas alkohol
- Plester
- Gunting plester
- Perlak
- Klem arteri
- Handscoon
- Selimut
 Persiapan pasien
- Jelaskan prosedur tindakan yang akan
dilakukan
- Buka pakaian bawah pasien
- Atur posisi pasien senyaman mungkin
 Persiapan lingkungan
- Atur pencahayaan
- Tutup sampiran
 Persiapan perawat
- Cuci tangan
- Memakai hanscoon
 Pelaksanaan
- Jelaskan prosedur tindakan
- Dekatkan alat
- Pasang perlak
- Atur posisi pasien
 20

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T
- Letakkan bengkok diantara paha pasien
- Buka bak instrumen, isi spuit dengan aquabides
- Pakai handscoone
- Buka dan pasang kantumas sedangkann bagi
perempuan untuk menghindari resiko trauma berupa
iritasi di dinding uretra
- Beri jel pada tangan perawat lalu oleskan pada
ujung kateter kateter fungsi gel sendiri untuk laki laki
untuk pe
- Anjurkan pasien menarik napas dalam dan
melepas pelan pelan, masukkan selang kateter secara
perlahan ± 5 – 7 cm pada orang dewasa, 2 – 5 cm
pada anak – anak sampai urine keluar
- Tampung urine yang keluar pada bengkok
- Sambungkan kateter pada urine back
- Fiksasi selang di paha klien 5 cm di depan
genetalia
- Gantung urine back pada sisi tempat tidur
- Ambil perlak
- Rapikan alat
- Buka handscoone dan mencuci tangan

- Melakukan Kolaborasi dengan tim medis

lainnya
R/ memberikan nutrisi dan obat atau terapi sesuai
kebutuhan dan advis dokter
- Terpasang NGT
- Terpasang infus PZ 16 TPM
- Inj piracetam 15 mg
- Inj citicolin 500mg
- Inj ranitidin 50mg
- Terpasang O2 nasal kanul 4lpm
 21

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. A

No. Register : 129403

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX
S : keluarga klien
Mengatakan bahwa klien
masih dalam keadaan tidak
sadar

O : - k/u : lemah
- Terpasang monitor
- Terpasang NGT
- Terpasang DC
- Terpasang infus PZ
16 TPM di
ekstremitas sebelah
tangan kiri
- Ttv
a. TD : 140/80
mmhg
b. N : 80x/menit
c. S : 360c
d. RR : 20x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi,
pindah keruangan
 22

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX