FORMAT PENGKAJI LEMBAR PENGESAHAN

Mahasiswa

Robi dwi cahyono

2016.04.110

Pembimbind klinik Pembimbing institusi

--------------------------- -----------------------------

Kepala ruangan

--------------------------------
 ASUHAN KEPERAWATAN
TRAUMA TORAX
RSSA MALANG

Oleh:
Nama : Robi Dwi Cahyono
Nim: 2012.04.110

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
TAHUN 2017
 (TRAUMA TORAX)
A. Pengkajian
1. Biodata

a. Nama : Tn. A

b. Umur : 51 tahun

c. Jenis Kelamin : Laki-laki

d. Agama : Islam

e. Suku : Jawa

f. Alamat : Perum bumia banjararun asri

g. Pekerjaan : Pegawai

h. No. Register : 11324970

i. Tanggal MRS : 09-01-2017 jam 11.00 WIB

j. tanggal pengkajian : 09-01-2017 jam 14.15 WIB

k. Diagnosa : Trauma torax

Biodata Penanggungjawab

a. Nama : Ny. S
b. Umur : 50 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : IRT
f. Pendidikan : Sma
g. Status Perkawinan: Kawin
h. Suku Bangsa : Jawa
i. Alamat : Perum bumia banjararun asri

2. Keluhan Utama
a. Keluhan MRS
Nyeri
b. Keluhan saat pengkajian
Pasien mengatakan nyeri didada bagian kiri
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan ia mengalami kecelakaan tunggal pada hari senin tanggal 09-01-
2017 jam 11.00, kemudian pasien di bawa ke UGD Rs marsudi waluyo oleh dokter
di rs tersebut pasien di rujuk ke RSSA malang, pasien tiba di UGD RSSA malang
pada jam 12.00 dan didiagnosa mengalami trauma torax. Selanjutnya pasien di bawa
ke ruangan 13 pada jam 14.15. Pasien merasakan nyeri dibagian dada sebelah kiri,
nyeri seperti ditekan, nyeri dirasakan semakin kuat saat di gunakan bergerak dan
batuk, nyri hilang dan timbul disore dan pagi hari dengan sekala nyeri 5 sedang.

4. Riwayat penyakit masa lalu

Pasien mengatakan tidak pernah skit seperti yang di alami saat ini.

5. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang pernah mengidap penyakit
menular dan menurun seperti HIV, hepatitis, Dm dll
6. Riwayat psikososial dan status spiritual
a. Riawayat Psikologis
Pasien mengatakan ia iklas dan sabar atas sakit yang di deritanya saat ini.
b. Aspek social
- Sebelim sakit: Pasien mengatakan ia berintraksi dengan keluarga dan
tetangganya dengan baik
- Sesudah sakit: pasien mngatakan hanya bisa berintraksi dengan pasien d
sebelahnya, keluarga serta perawat

c. Aspek spiritual
- Sebelum sakit: pasien mengatakan bahwa ia saat di rumah melaksanakan
solat 5 waktu walaupun sering bolong-bolong
- Sesudah sakit: pasien hanya bisa berdoa atas kesembuhanya
7. Pola kebiasaan sahari-hari
a. Pola nutrisi
1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan ia makan 3x/hari dengan porsi yang sedang serta lauk pauk
lengkap dan minum air putih minimal 1 botol tanggung
 2) Saat sakit
Pasien mengatakan ia makan 3x/hari dengan porsi yang sudah d atur oleh ahli gizi,
bubur kasar, sayur sup dan daging serta minum 1 gelas air putih setiap makan
b. Pola eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
Pasien mengatakan ia buang air besar minimal 1x/hari dengan konsistensi
lembek, bau dan warna khas veses
b). Saat Sakit
Pasien mengatakan ia bab 1x/hari dengan konsitensi lembek bau dan warna kahs
veses
2). Buang Air Kecil
a). Sebelum sakit
Pasien mengatakan BAK lancar minimal 2x/hari dengan warna kuning dan
bau khas urin
b). Saat Sakit
Pasien mengatakan BAK lancar minimal 2x/hari dengan warna kuning dan
bau khas urin
c). Pola kebersihan diri
1). Sebelum sakit
Pasien mengatakan ia mandi minimal 2x/ hari, gosok gigi 2x/hari dan
kramas 2 hari sekali
2). Saat sakit
Pasien mengatakan ia tidak mandi dan hanya di seka oleh istrinya, gosok
gigi 1x/ hari dan tidak kramas
d). Pola aktivitas, latihan dan bermain
1). Sebelum sakit
Pasien mengatakan dirinya beraktivitas dan kerja seperti biasanya

2). Saat sakit

Pasien mengatakan hanya beraktivitas di area tempat tidurnya saja
e). Pola isitirahat dan tidur
1). Saat sakit
 Pasien mengatakan pola tidur pasien , teratur tidur siang 1-2 jam dan
malam jam 9.00 malam dan bangun jam 06.00
2). Saat sakit
Pasien mengatakan lwbih sering tidur dengan sering terbangun
8. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
a. Keadaan sakit
K/u baik gcs 4,5,6 terpasang infuse Ns 20 tpm
Composmetis

b. Tanda-tanda Vital
Tensi : 120/80 Nadi: 70
RR : 22x/m Suhu: 36 derajat celsius
BB : 64 TB : 165

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut
- Inspeksi : kepala kotor, terdapat uban
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan

2). Hidung
- Inspeksi : lubang hidung kanan dan kiri simetris, lubang hidung bersih
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan

3). Telinga
- Inspeksi : telinga kanan dan kiri simetris, telinga bersih tidak terdapat
serumen.
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

4). Mata
- Inspeksi : mata kanan dan kiri simetris, reflek cahaya (+) mata isokor
(+) mata simetris edemis (-) bolamata hitam, anemis (+) anemis (+)
sclera putihnormal tidak perdarahan
 - Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing

- Inspeksi : mulut tampak bersih, gigi kekuningan, lidah kotor, tongsil
terlihat tidak ada stomatitis, pharing tidak terlihat
- Palpasi : mulut tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada nyeri tekan di
area pharing

6). Leher dan Tenggorokan

- Inspeksi : Warna sama seperti kulit disekitar, tidak ada pembesaran
vena jugolaris, tidak ada pembesaran kelenjar teroit
- Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar teroit, tidak ada nyeri tekan

7). Dada Thorak

a). Pemeriksaan Paru
1). Inspeksi
Warna kulit sama dengan sekitar, normal chest lesi (-)
Nodul (-) Luka (-) atelektasis (-) reaksi dada (+) otot bantu
pernafasan (-) ekspansi dada sama simetris kiri kanan
2). Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, massa abnormal (-) kreptasi (-)
3). Perkusi
Paru kanan dan kiri terdengar sonor
CD 1-3 resonan CD 6-7 pekak
CS 1-2 resonan CS 3-6 redup CS 7 timpani
4). Auskultasi
Terdengar vasikular pada semua lapang paru, tidak terdengar suara
nafa tambahan Wheing dan Ronchi

b). Pemeriksaan Jantung

1). Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat didada sebelah kiri
2). Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan, Ictus cordis teraba di ICS 5 MCS selebar jari
3). Perkusi
Suara redup
Batas Jantung atas kanan ICS II para strenalis dextra
Batas Jantung atas kiri ICS II linea para sternalis dextra
(pinggang) bawah kanan ICS IV media clavicularis dextra
(apeks) bawah ICS V medra clavikularis sinistra
4). Auskultasi
Bj dan Bj 2 tunggal , gallop

c). Payudara
1). Inspeksi
Warna sama dengan sekitar, areola mamae simetris kanan kiri
Tanda-tanda peradangan (-) nadul (-) lesi (-)
2). Palpasi
Tidak ada nyeri tekan , tidak ada massa abnormal

8). Pemeriksaan abdomen

a). Inspeksi
Bentuk flat warna kulit sama dengan sekitar asites (-)
Lesi (-) nodul (-) umblikus normal ditengah luka hernia inguinalis (-)
b). Auskultasi
Bising usus 10 x menit
c). Palpasi
Nyari tekan (-) massa (-) pembesaran organ hepar distensi abdomen
(-) turgor kulit normal

d). Perkusi
1. Kuadran I timpani
2. Kuadran II redup
3. Kuadran III timpani
4. Kuadran IV timpani
 9). Ekstrimitas Kuku dan kekuatan otot
terpasang infuse pada tangan kanan, warna kulit sama dengan
sekitar (sawo matang) sianosis perifer (-) CRT < 2 detik akrab
hangat, oedim (-) diseluruh ekstremitas atropi atau hpertropi (-)
kekuatan otot

5 4

5 5

10). Genetalia dan Anus

Genetalia tidak terpasang selang kateter
11). Pemeriksaan Neurologi
GCS 456 composmetis

9) Pemeriksaan Penunjang
(a). Elektrolit Serum
- Natrium (Na) : 130 mmol/L 136-145
- Kalium (K) : 4,37 mmol/L 3,5- 5,0
- Klorida (Ci) : 104 mmol/L 98-106
(b).Darah
- Hemoglobin : 13.00 g/dL 13,4-17,7
- Elektrosit : 5,18 10 /uL 4,0-5,5
- Mematokrit :13,89 10 /uL 4,3-10,3
- Trombosit : 40,90 % 40-47
(c). Faal Hemostasis
- PPT
 Pasien 10,30 detik 9,4-11,3
 Kontrol 10,6 detik
 INR 0,99 < 1,5
- APTT
 Pasien 27,40 detik 24,6-30,6
 Kontrol 24,4 detik

(d). Fal Hati

- AST/SGOT 30 U/L 0 – 40
- ALT/SGPT 13 U/L 0 - 41
- Albumin 3,68 g/dL 3,5 - 5,5
(e). Metabolisme Kabohidrat
 - Glukosa darah sewaktu 121 mg/dL <200
(f). Faal Ginjal
- Ureum 29,70 mg/dL 16,6 – 48,5
- Kreatinin o,88 mg/dL < 1,2
(g). Rontgen
- Terdapat fraktur diarea clavikula sinistra
10). Penatalaksaanan
- Infus Ns 20 TPM
- Neurobion 6-10 mg
- Omz 1x40 mg
- Metroclopramid 3x10 mg
- Ketrolac 3x30 mg
11). Harapan klien keluarga sehubungan dengan penyakitnya
Klien pengen cepat merasakan sembuh dan keluarga juga
mengharapkan kesembuhan pasien segera dan bias beraktivitas
seperti biasannya

12). Genogram

: garis penghubung
------- : tinggal 1 rumah
: laki-laki
: perempuan
: meninggal
///// : pasien
ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. A

No. Register : 11324970

NO KELOMPO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 Ds : Pasien mengatakan nyeri Nyeri fraktur clavikula
di dada kiri dirasakan sampai
dipunggung blakang imobilisasi,
pergerakan tulang
Do : Skala nyeri 5
-Wajah menyeringai saat nyeri merangsang reseptor
datang nyeri
-Mengatakan aduh ketika
menahan nyeri Nyeri
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 70 x/m
RR : 22 x/m
S : 36.3 C
- GCS 4-5-6
- Terdapat fraktur di
clavikula
- Terpasang mitela Defisit perawatan
2
diri Fraktur clavikula
Ds : pasien mengatakan ia
tidak mandi hanya di seka
Do : Imobilisasi
- Rambut tampak kotor
- Pakaian tidak d ganti
Batas gerak pasien
terbatas

Defisit perawatan
diri
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. A

No. Register : 11324970

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

MUNCUL TERATASI TANGAN
09-01-2016 1. Nyeri b.d fraktur clavikula

2. Kekurangan vo. Cairan dan elektrolit

b.d mual muntah kehilangan cairan
berlebih
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. A

NO. Register : 11324970

Tanggal Jam No Tindakan keperawatan tt

Dx
09-01 14.30 1 - Mengkaji nyeri : lokasi, sekala nyeri dan kapan timbul
2017 nyeri
14.45 - Mengajarkan pasien menejemen nyeri dengan ditraksi
relaksasi saat nyeri datang
15.15 - Mengobservasi GCS pasien, GCS 456
15.40 - Memposisikan pasien semifoler
16.30
- Mengobservasi ttv pasien
Td : 120/80 mmHg
N : 70 x/m
S : 22x/m
18.00 RR : 36,3 derjat celsius
- Menjalankan advis dokter untuk pemberian terapi
Infus NS 20 Tpm
Metroclopamid 3x10 mg
OMZ 1x40 mg
20.00 Ketrolac 3x30 mg
- Memberikan KIE kepada pasien dan keluarga
10-01- 07.30
2017
- Mengobsrvasi ttv pasien
Td : 110/70 mmHg
N : 80x/m
08.00 S : 36,5 derajat celsius
RR : 20x/m
- Memberikan pasien oral higene dengan kasa berisikan
09.00 cairan antiseptik yang diencerkan
09.30
- Mendampingi keluarga pasien untuk menyeka pasien
- Menjalankan advis dokter dalam pemberian terapi
Infus Ns 21 Tpm
NAC 3x200 mg
11.30 Natrium didofenac 2x50 mg
Ranitidin 2x150 mg
- Mengobservasi nyeri pasien. Nyeri sedang dengan sekala
12.00 5 nyeri dirasakan seperti di tekan di bagian dada kiri nyeri
datang ketika d pakai bergerak dan batuk, nyeri sering
timbul di pagi hari
- Memberikan diit kepada pasien
11-01-
2017 07.30

- Mengobservasi ttv pasien

Td : 120/80 mmHg
08.15 N : 73x/m
S : 36,2 derajat celsius
RR : 19x/m
08.30 - Menjalankan advis dokter dalam pemberian terapi
Infus Ns 21 Tpm
Nac 3x200 mg
08.50 - Mengobservasi nyeri pasien. Nyeri tetap dengan sekala 5
sedang nyeri dirasakan seperti di tekan di bagian dada kiri
09.00 nyeri datang ketika d pakai bergerak dan batuk, nyeri
11.15 sering timbul di pagi hari dan malam hari
12.00 - Memberikan pasien oral higene dengan menggosok gigi
12-11- dengan kasa berisikan antiseptik yang telah diencerkan
2017 07.30 - Merapikan tempat tidur pasien
08.00 - Mengajarkan pasien pola nafas dalam saat nyeri datang
- Memberikan diit kepada pasien

- Mengobservasi k/u pasien k/u baik

- Mengobsrvasi ttv pasien
0845
Td : 120/70 mmHg
N : 76x/m
09.05
S : 36,0 derajat celsius
RR : 18x/m
- Memberikan pasien oral higene dengan kasa berisikan
cairan antiseptik yang diencerkan
- Mendampingi keluarga pasien untuk menyeka pasien
11.30 - Menjalankan advis dokter dalam pemberian terapi
Infus Ns 21 Tpm
Antrain 3x1 mg
Ranitidin 2x150 mg
12.00 NAC 3x200 mg
- Mengobservasi nyeri pasien. Nyeri sedang dengan sekala
5 nyeri dirasakan seperti di tekan di bagian dada kiri nyeri
datang ketika d pakai bergerak dan batuk, nyeri sering
timbul di pagi hari
- Memberikan diit kepada pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. A

No. Register : 11324970

NO TANGGAL TANGGAL TANGGAL

DX 09/01/17 jam 14.30 19.5.2016
1 S : pasien S : pasien mengatakan nyeri S : pasien mengatakan
mengatakan nyeri didada kiri nyeri didada kiri
didada kiri O : Skala nyeri 5 O : Skala nyeri 5
O : Skala nyeri 5 Wajah menyeringai, saat Wajah menyeringai, saat
Wajah menyeringai, menahan nyeri menahan nyeri
saat menahan nyeri -k/u baik -k/u baik
-k/u baik Td : 120/80 mmHg - Mengobservasi ttv
N : 73x/m pasien
-TTV :
S : 36,2 derajat celsius Td : 120/80 mmHg
TD : 120/80mmHg RR : 19x/m N : 73x/m
N : 70 x/m -GCS 4-5-6 S : 36,2 derajat celsius
RR : 22 x/m -Terpasang mitela RR : 19x/m
S : 36.3 C -Terdapat fraktur di clavikula -GCS 4-5-6
-GCS 4-5-6 -composmentis -Terpasang mitela
-Terpasang mitela A : - frktur clvikula -Terdapat fraktur di
-Terdapat fraktur di -nyeri (+) clavikula
clavikula P : Infus Ns 21 Tpm -composmentis
-composmentis A : - frktur clvikula
NAC 3x200 mg
A : - frktur clvikula Natrium didofenac -nyeri (+)
-nyeri (+) 2x50mg
P : - NS 20tpm P : Infus Ns 21 Tpm
Ranitidin 2x150 mg
Metroclopamid
Nac 3x200 mg
3x10 mg
OMZ 1x40 mg
Ketrolac 3x30 mg
2
S : klien mengatakan tidak
S : klien mengatakan S : klien mengatakan tidak
mandi dan kramas
tidak mandi dan mandi dan kramas
O : rambut bau, terdapat
kramas O : rambut bau, terdapat
kotoran, rambut
O : rambut bau, berantakan kotoran, rambut
terdapat kotoran, A : mandi (-) kramas (-) berantakan
rambut berantakan gosok gigi (+) A : mandi (-) kramas (-)
A : mandi (-) kramas P : lanjutkan intervensi gosok gigi (+)
(-) gosok gigi (+) Gosok gigi, seka P : lanjutkan intervensi
P : lanjutkan Gosok gigi, seka
intervensi
Gosok gigi, seka