LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

TN.S DENGAN KASUS PNEUMONIA DI RUANG IRNA 1

RSU MITRA DELIMA

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Studi Klinik

Departemen Keperawatan Medikal Bedah
25-29 April 2021

Disusun Oleh
PUJI WAHYUNINGSIH
(1720053)

PROGRAM STUDI PROGRAM SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
1. Konsep Kasus
i. Definisi
Pneumonia adalah peradangan yang biasanya mengenai parenkim paru,
distal dari bronkiulus terminalis mencangkup bronkiolus respiratori, alveoli,
dan menimbulakn konsolidasi jaringan paru (Padila, 2013). Pneumonia adalah
keadaan inflamasi akut yang terdapat pada parenkim paru (bronkiolus dan
alveoli paru), penyakit ini merupakan penyakit infeksi karena ditimbulkan
oleh bakteri, virus, atau jamur (Jonh Daly, 2010).
Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan
parenkim paru distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus
respiratorius dan alveoli serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan
gangguan pertukaran gas setempat.

ii. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi (Etiologi dan Epidemiologi)

A. Etiologi
Radang paru mungkin berkaitan dengan berbagai mikroorganisme dan
dapat menular dari komunitas atau dari rumah sakit (nosokomial). Pasien
dapat menghisap bakteri, virus, parasite, dan agen iritan (Mary & Donna,
2014). Menurut (Padila, 2013) penyebab dari pneumonia yaitu;
a. Bakteri
Bakteri biasanya didapatkan pada usia lanjut. Organisme gram positif
seperti: streptococcus pneumonia, S.aerous, dan streptococcus pyogenesis.
b. Virus
Virus influenza yang menyebar melalui transmisi droplet citomegalo,
virus ini dikenal sebagai penyebab utama kejadian pneumonia virus.
c. Jamur
Jamur disebabkan oleh infeksi yang menyebar melalui penghirupan udara
mengandung spora biasanya ditemukan pada kotoran burung.
d. Protozoa
Protozoa Menimbulkan terjadinya pneumocystis carini pneumoni (PCP)
biasanya menjangkiti pasien yang mengalami immunosupresi
Menimbulkan terjadinya Pneumocystis carinii pneumonia (CPC).
 Biasanya pada pasien yang mengalami immunosupresi. (Reeves, 2013).
Penyebaran infeki melalui droplet dan disebabkan oleh streptococcus
pneumonia, melalui selang infus yaitu stapiloccocus aureus dan
pemakaian ventilator oleh P.Aeruginosa dan anterobacter. Dan bisa terjadi
karena kekebalan tubuh dan juga mempunyai riwayat penyakit kronis
Selain diatas penyebab terjadinya pneumonia yaitu dari Non mikroorganisme:
1. Bahan kimia
2. Paparan fisik seperti suhu dan radiasi (Djojodibroto, 2014)
3. Merokok
4. Debu, bau-bauan, dan polusi lingkungan

B. Epidemiologi
Pneumonia bukanlah penyakit tunggal akan tetapi dapat terjadi karena
bermacam-macam penyebab dan diketahui adanya sumber infeksi. Sumber
utama infeksi adalah bakteri, virus, mikroplasma, jamur, dan berbagai
senyawa kimia maupun partikel. Penyakit ini dapat terjadi pada semua umur
namun manifestasi klinik terparah sering terjadi pada anak dan penderita
penyakit kronis (Sukandar, 2008). Angka mortalitas di negara maju seperti
Amerika terdapat sebanyak 4 juta kasus dengan pengeluaran biaya sebesar 23
milyar dolar AS pada sistem pelayanan kesehatan (Glover dan Reed, 2005).
Pneumonia merupakan penyakit respiratorik akut yang ditandai dengan
batuk, sesak napas, demam, dengan gambaran infiltrat pada foto rontgen torak.
Salah satu definisi klinik klasik mrnyatakan pneumonia adalah sindrom klinis
yang dapat didefinisikan berdasarkan gejala, tanda, dan perjalanan
penyakitnya (Supriyatno, 2006). Pneumonia sering terjadi bersamaan dengan
terjadinya proses infeksi akut pada bronkus yang disebut bronkopneumonia.
Dalam pelaksanaan pemberantasan penyakit, semua bentuk pneumonia (baik
pneumonia maupun bronkopneumonia) disebut sebagai pneumonia (Depkes,
2005).
Menurut WHO dan UNICEF (2006) pneumonia merupakan penyebab
kematian pada anak yang paling sering terjadi di negara berkembang dan
memiliki angka kematian yang tinggi melebihi kematian akibat AIDS,
malaria, dan campak. Diperkirakan ada 1,8 juta atau 20% dari kematian anak
 yang diakibatkan oleh pneumonia di dunia. Di Indonesia, pneumonia menjadi
penyebab kematian kedua setelah diare pada anak-anak. Riset Kesehatan
Dasar (RISKESDAS) melaporkan bahwa kejadian pneumonia sebulan terakhir
(periode prevalence) mengalami peningkatan pada tahun 2007 sebesar 2,1%
dan di tahun 2013 sebesar 2,7%. Tingkat kematian pneumonia pada balita di
Indonesia cukup besar yaitu sebanyak 15,5% (Statistik, Berencana, &
Kesehatan, 2013).

iii. Klasifikasi
Klasifikasi pneumonia dapat dibedakan menjadi: anatominya,
etiologinya, gejala kliniknya ataupun menurut lingkungannya. Berdasarkan
lokasi anatominya, pneumonia dapat pada segmen, lobus, atau menyebar
(diffuse). Jika hanya melibatkan lobulus, pneumonia sering mengenai bronkus
dan bronkiolus jadi sering disebut sebagai bronkopneumonia. Kuman
komensal saluran pernapasan bagian atas kadang dapat menyebabkan
pneumonia jadi sifatnya sudah berubah menjadi patogen (Djojodibroto, 2014).
Pada pasien yang penyakitnya sangat parah, sering ditemukan penyebabnya
adalah bakteri bersama dengan virus.
Berdasarkan gejala kliniknya, pneumonia dibedakan menjadi
pneumonia klasik dan pneumonia atipik. Adanya batuk yang produktif adalah
ciri pneumonia klasik, sedangkan pneumonia atipik mempunyai ciri berupa
batuk nonproduktif. Peradangan paru pneumonia atipik terjadi pada jaringan
interstisial sehingga tidak menimbulkan eksudat. Pneumonia dapat
digolongkan (Djojodibroto, 2014) menjadi;
a. Pneumonia bakterial Mikroorganisme masuk ke dalam paru melalui
inhalasi udara dari atmosfer, juga dapat memalui aspirasi dari nosofering
atau orofering. Pneumonia bakterial terdiri dari tiga jenis yaitu:
1. Community – Acquired Pneumonia (CAP)
Penyakit ini sering diderita oleh anggota masyarakat umumnya
disebabkan oleh streptococcus pneumonia dan biasanya menimbulkan
pneumonia lobar. Pneumonia yang disebabkan oleh pneumokokus
yang menyebabkan penderita mengalami gejala menggigil dan
diiukuti demam yang tinggi.
 2. Hospital – Acquired Pneumonia (HAP) Pneumonia nosocomial yaitu
pneumonia yang kejadiannya bermula dirumah sakit. Penyakit ini
adalah penyebab kematian yang terbanyak pada pasien dirumah sakit.
Mikroorganisme penyebabnya biasanya bakteri gram negatif dan
stafilokokus.
3. Pneumonia aspirasi (aspiration pneumonia) Pneumonia aspirasi dapat
menyebabkan: obstruksi atau tersumbatnya saluran pernapasan,
pneumonitis oleh bahan kimiawi (asam lambung, enzim, dan
pencernaan) dan, pneumonitis oleh infeksi.
4. Pneumonia pneumositis Pneumonia pneumositis merupakan penyakit
akut yang opertunistik yang disebabkan oleh suatu protozoa bernama
pneumocystis jirovecii sebleumnya dinamai pneumovystis carinii.
Protozoa ini dikenal sekjak 1909 dan mulai decade 1980-an
menempatkan diri kembali sebagai pathogen terutama pada penderita
AIDS.
b. Pneumonia atipik (pneumonia non bacterial) Yang termasuk grup ini
adalah pneumonia yang disebabkan oleh mycoplasma pneumoniae,
chlamydea psittaci, legionella pneumophila, dan coxiella burneti.
Klasifikasi pneumonia menurut (Padila, 2013) yaitu;
1. Community acquired merupakan penyakit pernapasan umum dan bisa
berkembang menjadi pneumonia. Pneumonia streptococal merupakan
organisme penyebab umum.
2. Hospital acquired pneumonia dikenal sebagai pneumonia nosocomial.
Organisme seperti ini aeruginisa pseudomonas. Klibseilla atau aureus
stapilococcus, merupakan bakteri umum penyebab hospitas acquired
pneumonia.
3. Lobar dan bronkopneumonia tidak hanya dikategorikan menurut lokasi
tetapi sekarang ini pneumonia di klasifikasikan menurut organisme.

Sedangkan berdasarkan pendapat Amin & Hardi (2015) pneumonia dibagi

menjadi 2 klasifikasi, yaitu :
1. Berdasarkan anatomi
 a. Pneumonia lobaris yaitu terjadi pada seluruh atau sebagian besar dari
lobus paru. Di sebut pneumonia bilateral atau ganda apabila kedua paru
terkena.
b. Pneumonia lobularis, terjadi pada ujung bronkhiolus, yang tersumbat
oleh eksudat mukopurulen dan membentuk bercak konsolidasi dalam
lobus yang berada didekatnya.
c. Pneumonia interstitial, proses inflamasi yang terjadi didalam dinding
alveolar dan interlobular.

2. Berdasarkan inang dan lingkungan

a. Pneumonia komunitas Terjadi pada pasien perokok, dan mempunyai
penyakit penyerta kardiopulmonal.
b. Pneumonia aspirasi Disebabkan oleh bahan kimia yaitu aspirasi bahan
toksik, dan akibat aspirasi cairan dari cairan makanan atau lambung.
c. Pneumonia pada gangguan imun Terjadi akibat proses penyakit dan
terapi. Disebabkan oleh kuman pathogen atau mikroorganisme seperti
bakteri, protozoa, parasite, virus, jamur dan cacing

iv. Patofisiologi
Proses patogenesis pneumonia terkait dengan tiga faktor yaitu keaadan
(imunitas) pasien, mikroorganisme yang menyerang pasien dan lingkungan
yang berinteraksi satu sama lain. Dalam keadaan sehat, pada paru tidak akan
terjadi pertumbuhan mikroorganisme, keadaan ini disebabkan oleh adanya
mekanisme pertahanan paru. Adanyanya bakteri di paru merupakan akibat
ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh, mikroorganisme dan lingkungan,
sehingga mikroorganisme dapat berkembang biak dan berakibat timbulnya
sakit. Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan:
1) Inokulasi langsung;
2) Penyebaran melalui darah;
3) Inhalasi bahan aerosol, dan
4) Kolonosiasi di permukaan mukosa.
Dari keempat cara tersebut, cara yang terbanyak adalah dengan
kolonisasi. Secara inhalasi terjadi pada virus, mikroorganisme atipikal,
mikrobakteria atau jamur. Kebanyakan bakteria dengan ikuran 0,5-2,0 mikron
 melalui udara dapat mencapai brokonsul terminal atau alveol dan selanjutnya
terjadi proses infeksi. Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung,
orofaring) kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi
inokulasi mikroorganisme, hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian
besar infeksi paru. Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada
orang normal waktu tidur (50%) juga pada keadaan penurunan kesadaran,
peminum alkohol dan pemakai obat (drug abuse). Sekresi orofaring
mengandung konsentrasi bakteri yang sanagt tinggi 108-10/ml, sehingga
aspirasi dari sebagian kecil sekret (0,001 - 1,1 ml) dapat memberikan titer
inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia.
Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli
menyebabkan reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan
infiltrasi sel-sel pneumonia dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan
fagositosis sebelum terbentuk antibodi. Sel-sel pneumonia mendesak bakteri
ke permukaan alveoli dan dengan bantuan leukosit yang lain melalui
psedopodosis sistoplasmik mengelilingi bakteri tersebut kemudian terjadi
proses fagositosis. Pada waktu terjadi perlawanan antara host dan bakteri
maka akan nampak empat zona. Pada daerah pasitik parasitik terset yaitu :
a. Zona luar (edama): alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema;
b. Zona permulaan konsolidasi (red hepatization): terdiri dari pneumonia dan
beberapa eksudasi sel darah merah;
c. Zona konsolidasi yang luas (grey hepatization): daerah tempat terjadi
fagositosis yang aktif dengan jumlah pneumonia yang banyak;
d. Zona resolusi E: daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri
yang mati, leukosit dan alveolar makrofag.

v. Tanda Gejala
Gejala khas dari pneumonia adalah demam, menggigil, berkeringat,
batuk (baik non produktif atau produktif atau menghasilkan sputum berlendir,
purulen, atau bercak darah), sakit dada karena pleuritis dan sesak. Gejala
umum lainnya adalah pasien lebih suka berbaring pada yang sakit dengan lutut
tertekuk karena nyeri dada. Pemeriksaan fisik didapatkan retraksi atau
penarikan dinding dada bagian bawah saat pernafas, takipneu, kenaikan atau
 penurunan taktil fremitus, perkusi redup sampai pekak menggambarkan
konsolidasi atau terdapat cairan pleura, ronki, suara pernafasan bronkial,
pleural friction rub.

vi. Pohon Masalah (Web Of Caution)

Jamur, Virus, Protozoa

Terhirup

Masuk Alveoli

Proses Peradangan

Eksudat & serousin masuk dalam alveoli

SDM & leokosit PMN mengisi alveoli

Konsohidasi di alveoli

Konsohidasi di paru

Camphiance parume

Pola Nafas Suplai O2

Inefektif

Intoleransi
aktivitas
vii. Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologi
Pemeriksaan menggunakan foto thoraks (PA/lateral) merupakan
pemeriksaan penunjang utama (gold standard) untuk menegakkan
diagnosis pneumonia. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsoludasi dengan air bronchogram, penyebaran bronkogenik dan
intertisial serta gambaran kavitas.
2. Laboratorium
Peningkatan jumlah leukosit berkisar antara 10.000 - 40.000 /ul, Leukosit
polimorfonuklear dengan banyak bentuk. Meskipun dapat pula
ditemukanleukopenia. Hitung jenis menunjukkan shift to the left, dan
LED meningkat.
3. Mikrobiologi
Pemeriksaan mikrobiologi diantaranya biakan sputum dan kultur darah
untuk mengetahui adanya S. pneumonia dengan pemeriksaan koagulasi
antigen polisakarida pneumokokkus. Analisa Gas Darah Ditemukan
hipoksemia sedang atau berat. Pada beberapa kasus, tekanan parsial
karbondioksida (PCO2) menurun dan pada stadium lanjut menunjukkan
asidosis respiratorik.

viii. Penatalaksanaan
Pada prinsipnya penatalaksaan utama pneumonia adalah memberikan
antibiotik tertentu terhadap kuman tertentu infeksi pneumonia. Pemberian
antibitotik bertujuan untuk memberikan terapi kausal terhadap kuman
penyebab infeksi, akan tetapi sebelum antibiotika definitif diberikan antibiotik
empiris dan terapi suportif perlu diberikan untuk menjaga kondisi pasien.
Terapi antibiotika empiris menggambarkan tebakan terbaik
berdasarkan pada klasifikasi pneumonia dan kemungkinan organisme, karena
hasil mikrobiologis umumnya tidak tersedia selama 12-72 jam. Maka dari itu
membedakan jenis pneumonia (CAP atau HAP) dan tingkat keparahan
berdasarkan kondisi klinis pasien dan faktor predisposisi sangatlah penting,
karena akan menentukan pilihan antibiotika empirik yang akan diberikan
kepada pasien.
 Tindakan suportif meliputi oksigen untuk mempertahankan PaO2 > 8
kPa (SaO2 > 92%) dan resusitasi cairan intravena untuk memastikan stabilitas
hemodinamik. Bantuan ventilasi: ventilasi non invasif (misalnya tekanan jalan
napas positif kontinu (continous positive airway pressure), atau ventilasi
mekanis mungkin diperlukan pada gagal napas. Bila demam atau nyeri
pleuritik dapat diberikan antipiretik analgesik serta dapat diberika mukolitik
atau ekspektoran untuk mengurangi dahak.

ix. Komplikasi
Pneumonia umumnya bisa diterapi dengan baik tanpa menimbulkan
komplikasi. Akan tetapi, beberapa pasien, khususnya kelompok pasien risiko
tinggi, mungkin mengalami beberapa komplikasi seperti bacteremia (sepsis),
abses paru, efusi pleura, dan kesulitan bernapas. Bakteremia dapat terjadi pada
pasien jika bakteri yang menginfeksi paru masuk ke dalam aliran darah dan
menyebarkan infeksi ke organ lain, yang berpotensi menyebabkan kegagalan
organ. Pada 10% pneumonia pneumokokkus dengan bakteremia dijumpai
terdapat komplikasi ektrapulmoner berupa meningitis, arthritis, endokarditis,
perikarditis, peritonitis, dan empiema. Pneumonia juga dapat menyebabkan
akumulasi cairan pada rongga pleura atau biasa disebut dengan efusi pleura.
Efusi pleura pada pneumonia umumnya bersifat eksudatif. Pada klinis sekitar
5% kasus efusi pleura yang disebabkan oleh P. pneumoniae dengan jumlah
cairan yang sedikit dan sifatnya sesaat (efusi parapneumonik). Efusi pleura
eksudatif yang mengandung mikroorganisme dalam jumlah banyak beserta
dengan nanah disebut empiema. Jika sudah terjadi empiema maka cairan perlu
di drainage menggunakan chest tube atau dengan pembedahan.
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Meliputi nama, nomor RM, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan,
asuransi kesehatan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor registrasi, serta
diagnose medis (Muttaqin, 2008).
2. Keluhan utama
Keluhan utama pada gangguan sistem pernapasan, penting untuk mengenal tanda serta
gejala umum sistem pernapasan.Termasuk dalam keluhan utama pada sistem
pernapasan, yaitu batuk, batuk darah, produksi sputum berlebih, sesak napas, dan nyeri
dada. Keluhan utama pada bersihan jalan napas tidak efektif adalah batuk tidak efektif,
mengi, wheezing, atau ronkhi kering, sputum berlebih (Muttaqin, 2008).
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan dahulu
Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami klien sebelumnya, yang
dapat mendukung dengan masalah sistem pernapasan. Misalnya apakah klien pernah
dirawat sebelumnya, dengan sakit apa, apakah pernah mengalamisakit yang berat,
pengobatan yang pernah dijalanidan riwayat alergi (Muttaqin, 2008).
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pengkajian riwayat kesehatan sekarang pada sistem pernapasan seperti menanyakan
riwayat penyakit sejak timbulnya keluhan hingga klien meminta pertolongan.Misalnya
sejak kapan keluhan bersihan jalan napas tidak efektifdirasakan, berapa lama dan
berapa kali keluhan tersebut terjadi. Setiap keluhan utama harus ditanyakan kepada
klien dengan sedetail-detailnya dan semua diterangkan pada riwayat kesehatan
sekarang (Muttaqin, 2008).
c. Riwayat kesehatan keluarga
Pengkajian riwayat kesehatan keluarga pada sistem pernapasan adalah hal yang
mendukung keluhan penderita, perlu dicari riwayat keluarga yang dapat memberikan
presdiposisi keluhan seperti adanya riwayat sesak napas, batuk dalam jangka waktu
lama, sputum berlebih dari generasi terdahulu (Muttaqin, 2008).
4. Aktivitas / istirahat
 45
Akan timbul gejala seperti kelemahan, kelelahan, dan insomnia yang ditandai dengan
penurunan intoleransi terhadap aktivitas.
5. Sirkulasi
Memiliki riwayat gagal jantung serta ditandai dengan takikardi, tampak pucat.
6. Makanan / cairan
Akan timbul gejala seperti kehilangan nafsu makan, mual / muntah serta ditandai
dengan distensi abdomen, hiperaktif bunyi bisingusus, kulit kering dan tugor kulit
buruk serta penampilan malnutrisi.
7. Kenyamanan
Akan timbul gejala seperti sakit kepala, nyeri dada meningkat disertai batuk, myalgia,
dan atralgia.
8. Keamanan
Memiliki riwayat gangguan system imun, mengalami demam yang ditandai dengan
berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan.
9. Pemeriksaan fisik
Pada penderita pneumonia hasil pemeriksaan fisik yang biasanya muncul yaitu
dikeadaan umum pasien tampak lemah dan sesak nafas, untuk kesadaran tergantung
tingkat keparahan penyakit. Pada pemeriksaan tanda-tanda vital diperoleh tekanan
darah hipertensi, nadi takikardi, respirasi takipnea atau dispnea serta nafas dangkal, dan
suhu tubuh hipertermi. Pemeriksaan di bagian kepala tidak ada kelainan, pemeriksaan
mata terdapat konjungtiva tampak anemis, pemeriksaan hidung jika pasien mengalami
sesak akan terdengar nafas cuping hidung. Pemeriksaan pada paru-paru saat infeksi
terlihat ada penggunaan otot bantu nafas. Palpasi di dapatkan adanya nyeri tekan,
paningkatan vocal fremitus pada daerah yang terkena. Perkusi terdengar suara
pekak karena terjadi penumpukan cairan di alveoli. Dan saat dilakukan auskultasi
terdengarronki. Pada pemeriksaan Jantung jika tidak ada kelainan jantung, maka
pemeriksaan jantung tidak ada kelemahan. Pemeriksaan ekstremitas tampak
sianosis.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respon klien terhadap
masalah kesehatan atau proses kehidupan yang di alaminya baik yang berlangsung aktual
maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respons klien
 individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan (Tim
Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). Diagnosa keperawatan pada kasus pneumonia berdasarkan
phatway, diagnosa yang mungkin muncul yaitu
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan D.0001
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane
alveolus-kapiler D.0003
c. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas D.0005
d. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis D.0077
e. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan mencerna makanan D.0019
f. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit D.0130
g. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen D.0056
h. Resiko hipovolemia ditandai dengan kehilangan cairan secara aktif D.0034

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh perawat yang
didasarkan pada pengetahuan dan penilaian kelinis untuk mencapai luaran (outcome) yang
diharapkan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi merupakan tahap proses keperawatan di mana perawat memberikan
intervensi keperawatan langsung dan tidak langsung terhadap klien (Perry, 2009).
Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan dimana rencana
keperawatan dilaksanakan melaksanakan intervensi/aktivitas yang telah ditentukan, pada
tahap ini perawat siap untuk melaksanakan intervensi dan aktivitas yang telah dicatat
dalam rencana perawatan klien. Agar implementasi perencanaan dapat tepat waktu dan
efektif terhadap biaya, pertama-tama harus mengidentifikasi prioritas perawatan klien,
kemudian bila perawatan telah dilaksanakan, memantau dan mencatat respons pasien
terhadap setiap intervensi dan mengkomunikasikan informasi ini kepada penyedia
perawatan kesehatan lainnya. Kemudian, dengan menggunakan data, dapat mengevaluasi
dan merevisi rencana perawatan dalam tahap proses keperawatan berikutnya
(Wilkinson.M.J, 2012).
 62
E. EVALUASI KEPERAWATAN
Menurut setiadi (2012) dalam buku konsep dan penulisan asuhan keperawatan tahapan
penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang
kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara
berkesinambungan dengan melibatkan klien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya.
Evaluasi keperawatan terbagi menjadi dua yaitu
1) Evaluasi formatif (proses)
Evaluasi formatif adalah aktivitas dari proses keperawatan dan hasil kualitas
pelayanan asuhan keperawatan. Evaluasi formatif harus dilaksanakan segra setelah
perencanaan keperawatan telah diimplementasikan untuk membantu menilai
efektivitas intervensi tersebut. Evaluasi formatif harus dilaksanakan terus menerus
hingga tujuan yang telah ditentukan tercapai. Metode pengumpulan data dalam
evaluasi formatif terdiri atas analisis rencana asuhan keperawatan, pertemuan
kelompok, wawancara, observasi klien, dan menggunakan from evaluasi. Ditulis
dalam catatan perawatan.
2) Evaluasi Sumatif (hasil)
Evaluasi sumatif adalah rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa
status kesehatan sesuai waktu pada tujuan. Ditulis pada catatan perkembangan.
Fokus evaluasi sumatif adalah perubahan prilaku atau setatus kesehatan klien pada
akhir asuhan keperawatan. Evaluasi ini dilaksanakan pada akhir asuhan keperawatan
secara paripurna.
Hasil dari evaluasi dalam asuhan keperawatan adalah tujuan tercapai/masalah
teratasi: jika klien menunjukan perubahan sesuai dengan standar yang telah
ditetapkan, tujuan tercapai sebagian/masalah teratasi sebagian: jika klien
menunjukan perubahan sebagian dari standar dan kriteria yang telah ditetapkan, dan
tujuan tidak tercapai/ masalah tidak teratasi : jika klien tidak menunjukan perubahan
dan kemajuan sama sekali dan bahkan timbul masalah baru.
Penentuan masalah teratasi, teratasi sebagian, atau tidak teratasi adalah dengan cara
membandingkan antara SOAP dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah
ditetapkan.Perumusan evaluasi sumatif ini meliputi 4 komponen yang dikenal
dengan istilah SOAP, yakni subjektif, objektif, analisis data dan perencanaan.
S (subjektif)
Data subjektif dari hasil keluhan klien, kecuali pada klien yang afasia
O (objektif)
Data objektif dari hasi observasi yang dilakukan oleh perawat.
A (analisis)
Masalah dan diagnosis keperawatan klien yang dianalisis atau dikaji dari data
subjektif dan data objektif.
P (perencanaan)
Perencanaan kembali tentang pengembangan tindakan keperawatan, baik yang
sekarang maupun yang akan datang dengan tujuan memperbaiki keadaan kesehatan
pasien.
 DAFTAR PUSTAKA
Kemenkes RI. 2010. Buletin Pneumonia. Jakarta : Buletin Jendela Epidemiologi.
Setyawati, Anggit Try dan Atiek Murhayati. 2020. Asuhan Keperawatan Pasien Pneumonia
Dalampemenuhan Kebutuhan Oksigenasi. Jurnal Fikes UKH.
TIM Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi Dan
Indikator Diagnostik. Edisi 1. PPNI : Jakarta
TIM Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi Dan
Tindakan Keperawatan. Edisi 1. PPNI : Jakarta
TIM Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi Dan
Kriteria Hasil Keperawatan. Edisi 1. PPNI : Jakarta

Wahyudi, Kris. 2020. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Pneumonia Yang di Rawat
di Rumah Sakit. Program Jurusan Keperawatan. Poltekkes Samarinda.
 ASUHAN KEPERAWATAN
TN.S DENGAN KASUS PNEUMONIA DI RUANG IRNA 1
RSU MITRA DELIMA

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Studi Klinik

Departemen Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh
PUJI WAHYUNINGSIH
(1720053)

PROGRAM STUDI PROGRAM SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN PNEUMONIA
DI RUANG IRNA 1 RSU MITRA DELIMA

Nama Mahasiswa : Puji Wahyuningsih Tempat Praktik : R. Mawar

NIM : 1720053 Tgl. Praktik : 24-29 Mei 2021

A. Identitas Klien
Nama : Tn.S No. RM : 121963
Usia : 65 Tahun Tgl.MRS : 27/5/2021
Jenis : Laki-Laki Tgl. : 27/5/2021
Kelamin Pengkajian
Alamat : Bululawang Sumber : Istri
Informasi
Status : Menikah Nama : Ny.A
pernikahan Keluarga dekat
yang dapat
dihubungi
Agama : Islam Alamat : Bululawang
Pendidikan : SMK Status : Menikah
Pekerjaan : Sopir Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP
B. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan MRS : Sesak Nafas (+)
2. Keluhan saat pengkajian : Sesak Nafas (+), pasien merasa lemas
3. Diagnosa medis : Pneumonia

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Tanggal 27 Mei 2021 pasien datang ke unit gawat darurat RSU Mitra Delima dengan
keluhan sesak nafas. Riwayat sebelumnya sesak (+) 1 minggu yang lalu. Batuk (-), flu (-
), demam (-), nyeri telan (-), mual muntah (-),

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
b. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak pernah
c. Operasi (jenis & waktu) : Tidak pernah
d. Penyakit : Tidak pernah
 e. Terakhir masuki RS : Tidak pernah
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : Tidak ada alergi obat, makanan, plester
3. Imunisasi :
( )BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT (√) Imunisasi lengkap
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok - - -
Kopi - - -
Alkohol - - -

E. Riwayat Keluarga
GENOGRAM = Tidak Terkaji

F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah sakit
Makan/minum (0) (0)
Mandi (0) (0)
Berpakaian/berdandan (0) (2)
Toileting (0) (2)
Mobilitas di tempat tidur (0) (2)
Berpindah (0) (2)
Berjalan (0) (2)
Naik tangga (0) (2)

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang
lain, 4 = tidak mampu

G. Pola Makan dan Minum

Rumah Rumah sakit
Jenis diit/makakan Nasi, sayur, lauk pauk TKTP
Frekuensi/pola 3x sehari (sedang) 3x sehari (porsi RS)
Porsi yang dihabiskan 1 piring tiap makan 3x sehari (menu RS)
Komposisi menu Nasi, sayur, lauk pauk Sesuai diit makanan
Pantangan Tidak ada Tidak ada
 Nafsu makan Sedang/ stabil Menurun
Fluktusasi BB 6 bulan ± 62 kg ± 62 kg
terakhir
Jenis minuman Air putih hangat, teh Air putih hangat
Frekuensi/pola minum 2 – 3 botol besar 1-2 botol besar
Berapa gelas yang ± 6 – 7 gelas/hari ± 5-6 gelas/hari
dihabiskan
Sukar menelan (padat/cair) Tidak ada Tidak ada
Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada

H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
BAB
Frekuensi pola 1x/hari 0
Konsistensi Padat/ normal feses Tidak ada
Warna & bau Coklat (bau khas) Tidak
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
BAK
Frekuensi pola 5-6x kali/hari 5-6x/hari
Konsistensi Cair (cairan urin normal) Cair
Warna bau Kuning bening (khas urin) Kuning
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah sakit
Tidur siang lamanya: ± 1 – 2 jam ± 2 jam
Jam s/d 12.30 – 14.30 Tidak menentu
Kenyamanan setelah tidur Nyaman Kurang Nyaman
Tidur malam lamanya: ± 6 jam ± 7 – 8 jam tapi sering
bangun
Jam s/d 21.00 – 04.00 21.00 – 05.00
Kenyamanan setelah tidur Nyaman Kurang Nyaman
Kebiasaan sebelum tidur Nonton TV Tidak ada
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
J. Pola Kebersihan Diri
Rumah Rumah sakit
Mandi: frekuensi 2x sehari Diseka 1x sehari
Keramas: frekuensi 2 hari 1 kali Belum keramas
Gosok gigi : frekuensi 2x sehari -
Ganti baju : frekuensi 2x sehari 1 kali sehari
Memotong kuku: frekuensi 1x seminggu Belum potong kuku
Kesulitan Tidak ada Dibantu perawat jaga
Upaya yang dilakukan Tidak ada Dibantu perawat jaga

K. Pola Toleransi – Koping Stress

1. Pengambilan keputusan : ( ) sendiri (√ ) dibantu orang lain, sebutkan Istri
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri,
dll): Biaya
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Bercerita dengan keluarga
4. Harapan setelah menjalani perawatan : semakin sehat dan membaik
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit : lebih banyak istirahat
L. Pola Nilai & Kepercayaan
1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi) : Sholat 5
waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS : tidak bisa melakukan
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: -
M. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum :
a. Kesadaran : 4,5,6 Composmentis (spontan, membuka mata, mengikuti arahan)
b. Tanda-tanda vital : - Tekanan darah : 195/106 mmHg Suhu : 36 º C
- Nadi : 130x/menit Tinggi badan : -
- Pernafasan : 24x/menit Berat badan : 62 kg
- SpO2 : 84%
2. Kepala dan Leher
a. Kepala : Bentuk : bulat Massa : tidak ada
Distribusi rambut : Hitam Warna kulit kepala: sawo matang
b. Mata : Bentuk : Bulat Konjungtiva : anemis
 Pupil : ( √) reaksi terhadap cahaya (√) Isokor
Funsi penglihatan : (√) Baik ( ) Kabur
Penggunaan alat bantu : ( ) Ya (√ ) Tidak
Pemeriksaan mata terakhir : -
Riwayat Operasi : (-)
c. Hidung : Bentuk: Simetris Warna : Sawo matang
Pembengkakan : (-) Nyeri tekan : (-)
Perdarahan : (-) Riw. Alergi : (-)
Penyakit yg pernah terjadi : (-)
d. Mulut dan Tenggorokan :
Warna bibir : coklat
Mukosa : Lembab Lesi : Tidak ada
Massa : (-) Warna Lidah : merah muda
Perdarahan gusi : (-) Karies : (-)
Kesulitan menelan : (-) Sakit tenggorok : (-)
Gangguan bicara : (-)
e. Telinga : Bentuk : Simetris Warna : Sawo matang
Lesi : (-) Massa : (-) Nyeri : (-)
Fs. Pendengaran : Normal Alat bantu pendengaran : (-)
f. Leher : Kekakuan : (-) Nyeri/Nyeri tekan : (-)
Benjolan/massa : (-) Keterbatasan gerak : (-)
3. Dada : Bentuk : Simetris Pergerakan Dada :ekspansi dinding dada normal
Nyeri/nyeri tekan : (-) Massa : (-) Peradangan : (-)
Jantung : Perkusi : Pekak (tidak ada suara tambahan)
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan (lup dup)
Ictus Cordis : ICS V ( Tidak mengalami pembesaran )
Paru : Inspeksi : Simestris
Perkusi : Sonor
Palpasi : Vocal Vermitus
Auskultasi : Tidak ada BJ tambahan (vesikuler)
Wheezing - - Ronchi + +
- - + +
- - + +
4. Payudara Dan Ketiak :
 Benjolan/massa : (-) Nyeri/nyeri tekan : (-)
Bengkak : (-) Kesimetrisan : (-)
Edema : (-) Lesi : (-)
5. Abdomen :
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada bekas luka
Auskultasi : Bising usus 5-30 x/menit (DBN)
Palpasi :
Perkusi : Timpani
6. Genetalia :-
7. Ekstremitas : Kekuatan otot :
5 5
3 3
Keterangan Kekuatan Otot :
0 : Paralisi, Tidak ada kontraksi otot sama sekali
1 : Teraba dan terlihat getaran kontraksi otot tetapi tidak ada gerakan sama sekali
2 : Dapat menggerakkan anggota gerak tanpa gravitasi
3 : Dapat menggerakkan anggota gerak untuk menahan berat (gravitasi)
4 : Dapat menggerakkan sendi dengan aktif dan melawan tahanan dengan minimal
5 : Dapat menggerakkan sendi dengan aktif dan melawan tahanan dengan maksimal
(kekuatan normal)
Kontraktur : (-) Pergerakan : normal
Deformitas : (-) Pembengkakan : (-)
Edema : - -
+ +
Nyeri/nyeri tekan : (-) Pus : (-) Luka : (-)
8. Kulit dan kuku :
Kulit : warna : Sawo matang Jaringan parut : (-)
Lesi : (-) Suhu : 36. ºC
Tekstur : Halus Turgor : < 3 detik
Kuku : Warna : merah muda Lesi : (-) kuku bersih
Pengisian kapiler : <2 detik Bentuk : lonjong
N. Hasil pemeriksaan penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Dewasa Normal
Kimia Klinik
Analisa Gas Darah
pH 7,34 7,35 – 7,45
pCO2 35,7 mmHg 35 – 45
Po2 108,9 mmHg 80 – 100
Bikarbonat (HCP3) 19,5 mmol/L 21 – 28
Kelebihan Basa (BE) -6,4 mmol/L (-3) – (+3)
Saturasi 02 99,0 % >95
Hb 118 g/dL
O
Suhu 37,0 C

ANALISIS DATA

NO Data Pendukung Etiologi SDKI

1. DS : Hambatan (D.0005) Pola
Pasien mengatakan sesak nafas Upaya Napas Nafas Tidak
Efektif
DO :
-Pasien terlihat memegangi dada
-TTV :
TD : 195/106
Nadi : 130 x/menit
RR = 36 x/menit
SPO2 : 84%
 2. DS : Gangguan (D.0060)
Pasien mengatakan sesak sehingga tidak bisa pernapasan Risiko
beraktifitas normal seperti biasanya Intoleransi
Aktivitas
DO :
-Pasien bedrest
-Aktifitas ringan klien dibantu oleh keluarga
-TTV :
TD : 195/106
Nadi : 130 x/menit
RR = 36 x/menit
SPO2 : 84%

DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)

No. SDKI
1. (D.0005) Pola Nafas Tidak Efektif b.d hambatan upaya nafas d.d penggunaa otot
bantu pernapasan
2. (D.0060) Risiko Intoleransi Aktivitas d.d gangguan pernapasan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO. SDKI SLKI SIKI

1. (D.0005) Pola Tujuan : (187) Manajemen Jalan
Setelah diberikan tindakan Napas:
Nafas Tidak Efektif
keperawatan selama 2 x 24 1. Monitor pola napas
b.d hambatan upaya jam Pola nafas klien 2. Posisikan semi-fowler
kembali efektif dengan, atau fowler
nafas d.d penggunaa
KH : 3. Berikan oksigenasi
otot bantu 1. Tekanan ekspirasi
(1-5)
pernapasan
2. Tekanan inspirasi
(1-5)
3. Ventilasi semenit
(1-5)

Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun

2. (D.0060) Risiko Tujuan : (176) Manajemen Energi :

Observasi
Intoleransi Aktivitas Setelah diberikan tindakan
1. Identifikasi gangguan
d.d gangguan keperawatan selama 2 x 24 fungsi tubuh yang
mengakibatkan
pernapasan jam risiko intoleransi
kelelahan
aktivitas pasien membaik, 2. Monitor pola dan jam
tidur
dengan
KH :
1. Saturasi Oksigen
(1-5)
2. Kemudahan dalam
melakukan aktifitas
sehari-hari (1-5)
3. Kekuatan tubuh
bagian atas (1-5)
4. Kekuatan tubuh
bagian bawah (1-5)

Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tanggal : 28 Mei 2021
NO. SDKI IMPLEMENTASI EVALUASI
1. (D.0005) Pola (187) Manajemen Jalan Napas EVALUASI
Definisi : Mengidentifikasi dan
Nafas Tidak
mengelola kepatenan jalan napas.
Efektif b.d Observasi : S : Klien
1. Memonitor pola napas klien
hambatan upaya mengatakan sesak
2. Memonitor bunyi napas
nafas d.d 3. Memposisikan semi-fowler atau nafas belum
fowler
penggunaa otot berkurang
4. Memberikan oksigenasi sesuai
bantu pernapasan kebutuhan klien
O:
- TD : 185/90
- Nadi : 128 x/menit
- RR = 34 x/menit
- SPO2 : 88%

- Tekanan ekspirasi
(2)
- Tekanan inspirasi
(2)
- Ventilasi semenit
(2)

A : Masalah belum
teratasi

P : Lanjutkan
intervensi
2. (D.0060) Risiko (176) Manajemen Energi EVALUASI
Definisi : Mengidentifikasi dan
Intoleransi
mengelola penggunaan energy untuk
Aktivitas d.d mengatasi atau mencegah kelelahan dan S : Klien
mengoptimalkan proses pemulihan.
gangguan mengatakan belum
Observasi
pernapasan 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi bisa melakukan
tubuh yang mengakibatkan
aktifitas ringan
kelelahan
2. Memonitor pola dan jam tidur
Edukasi
1. Menganjurkan tirah baring O:
2. Menganjurkan klien untuk
-Klien tidak dapat
menghubungi perawat jika tanda
dan gejala kelelahan tidak melakukan aktifitas
berkurang
ringan tanpa bantuan
- SPO2 84%
- Saturasi Oksigen
(2)
- Kemudahan dalam
melakukan aktifitas
sehari-hari (2)
- Kekuatan tubuh
bagian atas (3)
- Kekuatan tubuh
bagian bawah (3)

A : Masalah belum
teratasi

P : Lanjutkan
Intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tanggal : 29 Mei 2021
NO. SDKI IMPLEMENTASI EVALUASI
1. (D.0005) Pola (187) Manajemen Jalan Napas EVALUASI
Definisi : Mengidentifikasi dan
Nafas Tidak
mengelola kepatenan jalan napas.
Efektif b.d Observasi : S : Klien
5. Memonitor pola napas klien
hambatan upaya mengatakan sesak
6. Memonitor bunyi napas
nafas d.d 7. Memposisikan semi-fowler atau nafas lumayan
fowler
penggunaa otot berkurang
8. Memberikan oksigenasi sesuai
bantu pernapasan kebutuhan klien
O:
- TD : 125/70
- Nadi : 100 x/menit
- RR = 21 x/menit
- SPO2 : 99%
- Tekanan ekspirasi
(5)
- Tekanan inspirasi
(5)
- Ventilasi semenit
(5)

A : Masalah teratasi

P : Lanjutkan
intervensi
2. (D.0060) Risiko (176) Manajemen Energi EVALUASI
Definisi : Mengidentifikasi dan
Intoleransi
mengelola penggunaan energy untuk
Aktivitas d.d mengatasi atau mencegah kelelahan dan S : Klien
mengoptimalkan proses pemulihan.
gangguan mengatakan sudah
Observasi
3. Mengidentifikasi gangguan fungsi bisa melakukan
tubuh yang mengakibatkan
aktifitas ringan
kelelahan
4. Memonitor pola dan jam tidur O:
Edukasi
-Klien melakukan
3. Menganjurkan tirah baring
4. Menganjurkan klien untuk mobilisasi ringan
menghubungi perawat jika tanda
dan gejala kelelahan tidak tanpa bantuan
berkurang
-Klien bisa
melakukan aktifitas
sepenuhnya
- SPO2 99%
- Saturasi Oksigen
(5)
- Kemudahan dalam
melakukan aktifitas
sehari-hari (5)
- Kekuatan tubuh
bagian atas (5)
- Kekuatan tubuh
bagian bawah (5)

A : Masalah teratasi

P : Lanjutkan
Intervensi