SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
NIK :
NIM :
PRODI
Menyatakan bahwa Saya bersedia mematuhi segala hal terkait dengan protokol kesehatan
untuk mengikuti pelaksanaan kegiatan Upacara Akademik (Wisuda) di Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Kepanjen dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Bersedia melakukan self-assessment dan self-monitoring secara jujur sebelum masuk ke
lingkungan kegiatan Upacara Akademik
2. Bersedia menyerahkan sertifikat vaksin Covid-19
3. Bersedia menyerahkan bukti hasil swab antigen yang menunjukkan hasil NEGATIF
minimal H-1 kegiatan
4. Bersedia melakukan physical distancing
5. Bersedia menggunakan masker sesuai standar minimal selama kegiatan
6. Bersedia mematuhi seluruh rangkaian pelaksanaan kegiatan dan peraturan lainnya yang
dipersyaratkan

Apabila dalam proses pelaksanaan kegiatan ada keterangan yang tidak sesuai yang saya
berikan dan atau pelanggaran terhadap ketentuan protokol kesehatan dan peraturan lain
terkait yang diberlakukan oleh panitia kegiatan, saya bersedia diberikan sanksi yang
sesuai. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dengan
kesadaran penuh untuk kebaikan bersama
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa
tanggung jawab

Kepanjen,………………….
Yang membuat pernyataan

Materei 10000
belah pihak
mengenai

....................................................