Pedoman Pemilihan Antibiotika pada

Hospitalized-Acquired Pneumonia
C. Martin Rumende
Divisi Pulmonologi Departemen
Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM

Pendahuluan
Pneumonia Nosokomial :
Hospital-Acquired Pneumonia (HAP).
Ventilator-Associated Pneumonia
(VAP).
Healthcare-Associated Pneumonia
(HCAP)

Definisi
HAP :
Pneumonia yang terjadi dalam 48
jam setelah perawatan dan pasien
tidak dalam intubasi /menggunakan
ventilator.
VAP :
Pneumonia yang terjadi pada pasien
yang diintubasi dan menggunakan
ventilator 48 jam.

Definisi
HCAP :
Pneumonia yang terjadi dalam 48
jam setelah dirawat
pada pasien
dengan faktor risiko sbb :
Riwayat perawatan selama 2 hari
dalam 90 hari terakhir.
Home care/Home wound care.
Terapi infus/antibiotika di rumah.
Dialisis kronik dalam 30 hari terakhir.

Pendahuluan
Hospital-Acquired Peumonia.
Insidens 5 10 kasus per 1000
perawatan
Incidens meningkat 6 20 x lipat
pada pasien dengan ventilator.
Prevalensi VAP : 10 50 %, dengan
angka kematian 25 50 %

Definisi
VAP

Early Onset

Late onset

(4 7 hr pasca intubasi) (> 4 7 hr pasca

intubasi)

Very early onset

(< 2 hr )

Very late onset

(> 15 30 hr)

HAP, VAP dan HCAP

Etiologi.
Berbagai spektrum bakteri patogen.
Bakteri patogen standard.
MDR pathogen.
Polimikrobial.
Virus/jamur << ( pasien
imunokompromais).

HAP, VAP dan HCAP

Etiologi.
Bakteri patogen standard :
Gram-positive cocci.
Streptococcus pneumonia.
Staphylococcus aureus
(MSSA).
Aerabic - Gram-negative bacilli.
H. Influenzae
Enterobcteriaceae.
E. Coli.
Klebsiella species.
Enterobacter species.
Proteus.
Seratia species.

HAP, VAP dan HCAP

Etiologi.
MDR pathogen :
Pseudomonas Aeruginosa.
Acinetobacter Species.
ESBL-producing
Enterobacteriaceae
MRSA

Periode terjadinya VAP dan pola patogen

penyebab

< 2 days Up to 4 7
Very early days
early
VAP
VAP

After 5 8
days
late
VAP

> 15 30 days
Very late
VAP

Chastre & Fagon (th 2002) melaporkan pola Kuman

Penyebab VAP
(n :1689 pasien)

Park D.R. Respiratory Care 2005 ; 50: 746-

Enterobacteriaceae sp
Sebagai Penyebab VAP

Park D.R. Respiratory Care; 2005;50;743-6

Jumlah isolat & jenis spesimen yg diperiksa.

Jenis
Spesimen

Jumlah
isolat

Jumlah
pasien

Darah

56

27

35

Saluran napas
atas

60

29

35

Saluran napas
bawah

93

44

35

Pola kuman pd spesimen darah,saluran nafas atas & bawah.

Pola kuman pada VAP di RSCM Thn.2006-2007

(209 isolat)

Seleksi antibiotika pada HAP,

VAP dan HCAP
Identifikasi faktor risiko untuk infeksi
MDR pathogen.
Pengambilan spesimen
Terapi empiris inisial.
Evaluasi klinis dan mikrobiologis
setelah 3 hari pengobatan.
De-eskalasi bila memungkinkan.

MDR Pathogens
Faktor risiko :

tinggi

Terapi antimikroba dalam 90 hari

terakhir.
Perawatan 5 hari.
Frekwensi resistensi antibiotika
di unit tertentu rumah sakit
Keadaan imunosupresif.

Pengambilan spesimen
Identifikasi patogen penyebab (bukan
kolonisasi/kontaminasi).
Dilakukan sebelum pemberian antibiotika.
Koordinasi dengan bag. Mikrobiologi
anastesi :

Tehnik pengambilan spesimen

(Darah,sputum).
Hasil kultur sputum secara kuantitatif.
Hasil selesai dalam 3 hari.

Terapi empiris inisial

Sedini mungkin.
Monoterapi bila tanpa faktor risiko
Kombinasi 2 antibiotika dari kelas
yang berbeda (Faktor risiko +) :

-lactam + quinolones.
-lactam + aminoglycoside

Berdasarkan pola kuman setempat

dan resistensinya (Data terbaru).
Best empirical therapy regimen

MEKANISME KERJA BERBAGAI GOLONGAN ANTIBIOTIK

Algoritme terapi antibiotika empiris inisial

pada HAP, VAP dan HCAP

Terapi
Terapiantibiotik
antibiotikempiris
empirispada
padaHAP,
HAP,VAP
VAPdan
danHCAP
HCAP

HAP
HAPonset
onsetlambat
lambatatau
ataurisiko
risikoterinfeksi
terinfeksioleh
olehpathogen
pathogenMDR
MDR

Tidak
Tidak
Terapi
Terapiantibiotika
antibiotika
dengan
denganspektrum
spektrum
terbatas
terbatas

Ya
Ya
Terapi
Terapiantibiotika
antibiotika
spektrum
spektrumluas
luasuntuk
untuk
MDR
MDRpathogen
pathogen

Terapi antibiotika empiris inisial utk HAP,

VAP & HCAP onset dini & tanpa risiko
terinfeksi oleh MDR pathogen
PATOGEN PENYEBAB YANG
POTENSIAL

ANTIBIOTIKA yang
direkomendasikan

Streptococcocus pneumoniae.
Haemophilus influenzae.
Methicillin-sensitif S. Aureus.
Antibiotic-sensitive enteric gramnegative bacilli :

Ceftriaxone

Escherichia coli.
Klebsiella pneumoniae.
Enterobacter species.
Proteus species.
Serratia marcescens.

atau
Levofloxacin/moxifloxacin/
ciprofloxacin
atau
Ampicillin/Sulbactam
atau
Ertapenem

Multi-drug Resistant Pathogen

Patogen

Antibiotika yang
efektif

1. Pseudomonas aeruginosa

Kombinasi 2 antipseudomonas
(-lactam + quinolones atau
-lactam + aminoglycoside

2. Pan Drug Resistant

Acinetobacter.

Carbapenems, sulbactam.
Colistin
Polymyxin, Tigecycline

3. ESBL-producing
Enterobacteriaceae

Carbapenems.

4. MRSA

Vancomycin, linezolid,
Teicoplanin

Terapi antibiotika empiris inisial utk HAP, VAP

& HCAP onset lambat & pasien dgn adanya
risiko terinfeksi MDR pathogen
PATOGEN PENYEBAB YANG
POTENSIAL

TERAPI ANTIBIOTIK
KOMBINASI

Patogen seperti pada onset dini

MDR pathogens :
- Pseudomonas aeruginosa
- Klebsiella pneumoniae (ESBL)
- Acinobacter species

Cefepime, Ceftazidime
atau
Imipenem / Meropenem
atau
Piperacillin tazobactam
+
Ciprofloxacin/ levofloxacin
atau
Amikacin/Tobramycin
+

Methilcillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA)

Vancomycin atau linezolid

Evaluasi klinis dan mikrobiologis

Setelah 48 72 jam.
Px tanda vital, lab dan foto toraks.
Evaluasi mikrobiologis : Darah &
sputum.

Kultur sputum : Cutof jumlah kuman :

- Protected Specimen Brush (PSB) : 103
cfu/ml
- Bronchoscopic BAL : 104 - 105 cfu/ml.
- Endotracheal aspirates : 106 cfu/ml.

De-eskalasi
Memberikan antibiotika dengan
spektrum yang lebih sempit.
Dilakukan setelah diperoleh patogen
yang representatif.
Patogen sensitif dengan obat yang
akan diberikan.
Patogen yang didapat bukan
Pseudomonas dan Acinetobacter

ESBLs ?

Respons klinis ?

Acinetobacter ?

kultur /
resistensi

Hasil mikrobiologi ?

Pseudomonas ?

Antibiotik spektrum luas inisial

VAP

MRSA ?

Terapi antibiotik
Antibiotik
10-14 hari
spektrum sempit Jika respons lambat /
Kuman MDR ( + )
Berdasarkan

Terapi antibiotik
7 8 hari
Jika respons (+)
& Kuman MDR ( - )

Stop antibiotik
Jika kultur negatif

Ringkasan Strategi Tatalaksana HAP, VAP & HCAP

Dugaan
DugaanHAP,
HAP,VAP
VAPatau
atauHCAP
HCAP
Pengambilan
Pengambilanspesimen
spesimensaluran
salurannafas
nafasbawah
bawahutk
utk
pemeriksaan
pemeriksaankultur
kultur(kuantitatif
(kuantitatif/ /semikuantitatif)
semikuantitatif)
Terapi
Terapiantibiotik
antibiotikinisial
inisialsecara
secaraempirik
empirikberdasarkan
berdasarkanada
ada
tidaknya
faktor
risiko
MDR
dan
data
kultur
lokal
tidaknya faktor risiko MDR dan data kultur lokal
Hari
Harike-3
ke-3Evaluasi
Evaluasirespons
responsklinis
klinisanalisa
analisahasil
hasilkultur
kultur
Respons
ResponsKlinis
Klinis(-)
(-)
Kultur
Kultur(-)
(-)
Px pathogen lain
Px pathogen lain
Komplikasi
Komplikasi??
Infeksi
Infeksididitempat
tempat
lain?
lain?

Kultur
Kultur(+)
(+)

Sesuaikan antibiotik,
Sesuaikan antibiotik,
Px
Pxpathogen
pathogenlain
lain
Komplikasi
?
Komplikasi ?
Infeksi
di tempat lain?
Infeksi di tempat lain?

Respons
ResponsKlinis
Klinis(+)
(+)
Kultur
Kultur(-)
(-)

Pertimbangkan
Pertimbangkan
utk
utkmenghentikan
menghentikan
antibiotik
antibiotik

Kultur
Kultur(+)
(+)
De-eskalasi bila
De-eskalasi bila
memungkinkan.
memungkinkan.Terapi
Terapi
selama
7-8
hr,
selama 7-8 hr,
evaluasi
ulang
evaluasi ulang

Kesimpulan

HAP, VAP & HCAP masih merupakan masalah pd pasien yg

dirawat di rumah sakit.

Patogen penyebab harus diidentifikasi secara akurat.

Setiap RS harus mempunyai data antibiogram yg selalu

diperbaharui

Terapi empiris inisial diberikan sedini

mempertimbangkan faktor risiko utk
pathogen.

De-eskalasi harus selalu diupayakan berdasarkan patogen

yg didapatkan

Pendekatan multidisiplin dengan departemen lain (Internis,

anastesi, mikrobiologi, farmakologi, keperawatan)

mungkin dgn
adanya MDR