MENTORING PULMONOLOGI

FKUKI
 TB Bronkopneumonia Pneumonia Bronkitis
lobaris kronik

Perjalanan Kronik Akut Akut Kronik

klinis
Epidemiologi Semua usia Semua usia Semua usia  50 th,
riwayat
perokok
sejak lama

Gejala klinis Batuk-batuk > Demam, sesak Demam,  Baatuk-

2 minggu, napas sesak napas batuk
batuk darah, kronik,
BB turun sputum
produktif
warna
putih, sesak
napas
Batuk darah + jarang jarang  Jarang
Foto toraks Infitrat/kavitas Infiltrat di Infltrat  Peningkatan
di apeks parahiler, lobus lobaris pada corakan
bawah lobus bronkovasku
medius atau ler
lobus
inferior
 Efek Samping OAT
Jenis OAT Efek samping
Rifampisin (R) Flue like syndrome, gangguan fungsi hati
dan gastrointestinal, urin warna merah,
demam, skin rash, trombositopenis,
anemia hemolitik.
INH (H) Neuropati perifer, psikosis, kejang,
gangguan fungsi hati
Pirazinamid (Z) Gangguan fungsi hati dan pencernaan,
hiperurisemia, artritis gout.
Etambutol (E) Neuritis optik, gangguan penglihatan,
buta warna
Streptomisin Nyeri di tempat suntikan, gangguan
keseimbangan dan pendengaran, renjatan
anafilaktik,
 Hasil Pengobatan Pasien TB
• Sembuh :
– Pasien TB paru dengan BTA (+) pada awal pengobatan dan setelah akhir pengobatan
didapatkan BTA (-).

• Pengobatan lengkap :
– Pasien TB yang telah menyelesaikan pengobatan secara lengkap dan secara klinis
membaik namun setelah akhir pengobatan tidak dapat dilakukan px sputum BTA
karena sudah tidak ada dahak lagi.

• Gagal :
– Pasien yang telah menyelesaikan pengobatan TB nya secara tuntas namun pada akhir
pengobatan sputum BTA nya tetap (+) atau kembali menjadi (+).

•
 Klasifikasi Pasien TB
• Kasus baru :
– Pasien yang belum pernah mendapatkan pengobatan OAT.
– Pernah mendapatkan pengobatan OAT namun < 1 bulan (< 28 dosis).

• Kasus kambuh :
– Pasien dengan riwayat pengobatan TB teratur dan tuntas dan dinyatakan sembuh atau
pengobatan lengkap, dan saat ini didiagnosis TB berdasarkan px bakteriologis atau
klinis.

• Kasus gagal :
– Pasien yang pernah diobati dan dinyatakan gagal pada akhir pengobatan.

• Kasus putus obat/default (Lost to follow up) :

– Pasien TB yang pengobatannya putus selama ≥ 2 bulan terus menerus.
 Pengobatan TB
Panduan OAT menurut Program Nasional
Pengendalian TB di Indonesia th 2014 :
1. Katagori 1 : 2 RHZE / 4 R3H3.
2. Katagori 2 : 2 RHZES/RHZE/5R3H3.
3. Katagori Anak : 2 RHZ/ 4 RH.
4. TB yang resisten obat (obat lini 1 dan lini 2).
 Pengobatan TB
• Katagori 1 :
– Pasien TB paru dengan BTA (+).
– Pasien TB paru yang didiagnosis secara klinis dgn BTA
(-).
– Pasien TB ekstra paru.
• Katagori 2 :
– Pasien kambuh.
– Pasien yang sebelumnya gagal dengan katagori 1.
– Pasien dengan putus obat / default / loss to follow up
 Pengobatan TB pada Keadaan Khusus

• TB pada kehamilan :
– Prinsip : Regimen dan lama pengobatan TB sama
seperti pada TB pada umumnya.
– Semua obat OAT aman kecuali obat golongan
aminoglikosid (Streptomisin dan Kanamisin)
karena dapat menembus barier plasenta dan
menimbulkan efek ototoksik yang permanen.
 Pengobatan TB pada keadaan khusus
• TB pada ibu menyusui :
– Regimen dan lama pengobatan sama seperti pada TB
umumnya.
– Bayi tetap dapat diberikan ASI.
– Profilaksis primer pada bayi.

• TB pada pengguna kontrasepsi :

– Rifampisin dapat berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal
(pil, suntikan dan susuk) sehingga efektifitas kontrasepsi
menurun.
– Sebaiknya menggunakan kontrasepsi non-hormonal.
 TATALAKSANA TB PUTUS OBAT
Berapa lama putus OAT :
Putus OAT :
•< 1 bulan : lanjutkan pengobatan yang tersisa dengan regimen yang sama.
•1 – 2 bulan , evaluasi sputum BTA nya :
–Bila sputum BTA (-) : lanjutkan pengobatan yang tersisa (regimen yang
sama) sampai seluruh dosis pengobatan terpenuhi.
–Bila sputum BTA (+), dilihat berapa dosis total pengobatan sebelumnya :
a. ≤ 5 bulan : lanjutkan pengobatan yang sisa
(regimen yang sama) sampai dosis pengobatan
terpenuhi.
TATALAKSANA TB PUTUS OBAT
b. Bila > 5 bulan maka :
• bila sebelumnya dengan katagori 1 :
– 1. lakukan pemeriksaan GeneXpert.
– 2. berikan katagori 2 mulai dari awal.
• Bila sebelumnya dengan katagori 2 :
– Lakukan pemeriksaan GeneXpert dan rujuk
ke pusat rujukan MDR.
 TATALAKSANA TB PUTUS OBAT
• Jika lama putus OAT > 2 bulan :
 Hasil BTA (-), pengobatan selanjutnya tergantung
dari respons klinis pasien :
 Perbaikan (+) : hentikan OAT, pasien
diobservasi.
 Perbaikan (-) : lanjutkan terapi OAT dengan
dosis yang tersisa (regimen yg sama) sampai
seluruh dosis terpenuhi.
 Hasil BTA (+) :
 Beri OAT dengan regimen yang lebih tinggi (Kat.
1 Kat. 2  rujuk ke RS rujukan MDR.
 Sistem skoring(scoring system) gejala dan pemeriksaan penunjang TB di faskes
Parameter 0 1 2 3 Skor

Kontak TB Tidak - Laporan BTA(+)

Jelas keluarga, BTA

(-)/BTA tidak
jelas/tidak tahu

Uji Tuberkulin Negatif - - Positif (>10 mm atau >5 mm pada

(Mantoux) imunokompromais)

Berat Badan/ - BB/TB <90% atau BB/U Klinis gizi buruk -

Keadaan Gizi <80% atau BB/TB <70% atau
BB/U <60%

Demam yg tidak - >2 minggu - -

diketahui
penyebabnya
Batuk kronik - >3 minggu - -

Pembesaran - > 1 cm, lebih dari 1 KGB,

kelenjar limfe kolli, tidak nyeri
aksila, inguinal
Pembengkakan - Ada pembengkakan - -
tulang/sendi
panggul, lutut,
falang

Foto toraks Normal/ Gambaran sugestif - -

kelainan (mendukung) TB
tidak jelas
Total skor =
 TB PADA ANAK
• Gambaran foto toraks yang mendukung TB
pada anak :
 Pembesaran KGB hilus/paratrakheal dengan atau
tanpa inflitrat.
 Atelektasis.
 Konsolidasi segmental/lobar.
 Milier.
 Kalsifikasi dengan infiltrat.
 Tuberkuloma.
Algoritma Tatalaksana TB Anak
 Penyakit Paru Akibat Kerja
• Asbestosis :
– Pekerja pabrik yang menggunakan bahan baku yang
menggunakan asbes.
• Silikosis :
– Akibat paparan debu silika (pemotongan batu, keramik, tabang
batu kapur).
• Pneumoconiosis / Black Lung :
– Akibat paparan debu batu bara.
• Berylliosis :
– Akibat paparan debu berillium pada industri lampu fluoresens,
industri nuklir.
 Bronkiektasis
• Definisi :
– Penyakit paru yang ditandai dengan adanya dilatasi (ektasis) dan distorsi
bronkus lokal yang bersifat patologis, kronik dan persisten / irreversibel.

• Jenis bronkiektasis :
1. Tubular / cylindrical : berbentuk tabung.
2. Varicose : bentuk menyerupai varices pembuluh darah
vena.
3. Saccular / cystic :
Bentuk seperti kista, jenis yang paling berat.
Bila menyatu akan tampak gambaran honeycomb
appearance.
Jenis-jenis Bronkiektasis
Normal alveolus compared with injured alveolus in early phase of acute lung injury in ARDS
 Managing exacerbations in primary care
PRIMARY CARE Patient presents with acute or sub-acute asthma exacerbation

Is it asthma?

ASSESS the PATIENT Risk factors for asthma-related death?

Severity of exacerbation?

MILD or MODERATE SEVERE

Talks in phrases, prefers
sitting to lying, not agitated
Respiratory rate increased
Accessory muscles not used
Pulse rate 100–120 bpm
O2 saturation (on air) 90–95%
PEF >50% predicted or best
Talks in words, sits hunched
LIFE-THREATENING
forwards, agitated Drowsy, confused
Respiratory rate >30/min or silent chest
Accessory muscles in use
Pulse rate >120 bpm
O2 saturation (on air) <90%
PEF ≤50% predicted or best URGENT

START TREATMENT
SABA 4–10 puffs by pMDI + spacer, TRANSFER TO ACUTE
repeat every 20 minutes for 1 hour CARE FACILITY
WORSENING
Prednisolone: adults 1 mg/kg, max.
50 mg, children 1–2 mg/kg, max. 40 mg While waiting: give inhaled SABA
and ipratropium bromide, O2,
Controlled oxygen (if available): target
systemic corticosteroid
saturation 93–95% (children: 94-98%)

CONTINUE TREATMENT with SABA as needed

WORSENING
ASSESS RESPONSE AT 1 HOUR (or earlier)

IMPROVING

ASSESS FOR DISCHARGE ARRANGE at DISCHARGE

Symptoms improved, not needing SABA Reliever: continue as needed
PEF improving, and >60-80% of personal Controller: start, or step up. Check inhaler
best or predicted technique, adherence
Oxygen saturation >94% room air Prednisolone: continue, usually for 5–7 days
(3-5 days for children)
Resources at home adequate
Follow up: within 2–7 days

FOLLOW UP
Reliever: reduce to as-needed
Controller: continue higher dose for short term (1–2 weeks) or long term (3 months), depending
on background to exacerbation
Risk factors: check and correct modifiable risk factors that may have contributed to exacerbation,
including inhaler technique and adherence
Action plan: Is it understood? Was it used appropriately? Does it need modification?

GINA 2015, Box 4-3 (1/7)

Therapeutic Options in Asthma and COPD Medications

Beta2-agonists
Short-acting beta2-agonists (SABA) : Salbutamol, Fenoterol,Procaterol,
Terbutalin
Long-acting beta2-agonists (LABA) : Salmeterol, Formoterol
Anticholinergics
Short-acting anticholinergics (SAMA) : Ipratropium bromida
Long-acting anticholinergics (LAMA) : Tiotropium bromida
Combination short-acting beta2-agonists + anticholinergic in one inhaler
Combination long-acting beta2-agonist + anticholinergic in one inhaler
Methylxanthines
Inhaled corticosteroids
Combination long-acting beta2-agonists + corticosteroids in one inhaler
Systemic corticosteroids
Phosphodiesterase-4 inhibitors
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
 PRIMARY CARE Patient presents with acute or sub-acute asthma exacerbation

Is it asthma?
ASSESS the PATIENT Risk factors for asthma-related death?
Severity of exacerbation?

LIFE-THREATENING
Drowsy, confused
or silent chest

URGENT

TRANSFER TO ACUTE
CARE FACILITY
While waiting: give inhaled SABA and
ipratropium bromide, O2, systemic
corticosteroid

GINA 2015, Box 4-3 (2/7) © Global Initiative for Asthma

 PRIMARY CARE
ASSESS the PATIENT
MILD or MODERATE
Talks in phrases, prefers
sitting to lying, not agitated
Respiratory rate increased
Accessory muscles not used
Pulse rate 100–120 bpm
O2 saturation (on air) 90–95%
PEF >50% predicted or best
GINA 2015, Box 4-3 (3/7)
Patient presents with acute or sub-acute asthma exacerbation
Is it asthma?
Risk factors for asthma-related death?
Severity of exacerbation?
SEVERE
Talks in words, sits hunched LIFE-THREATENING
forwards, agitated Drowsy, confused
Respiratory rate >30/min or silent chest
Accessory muscles in use
Pulse rate >120 bpm
O2 saturation (on air) <90%
PEF ≤50% predicted or best URGENT
TRANSFER TO ACUTE
CARE FACILITY
While waiting: give inhaled SABA and
ipratropium bromide, O2, systemic
corticosteroid
© Global Initiative for Asthma
 PRIMARY CARE Patient presents with acute or sub-acute asthma exacerbation

Is it asthma?
ASSESS the PATIENT Risk factors for asthma-related death?
Severity of exacerbation?

MILD or MODERATE SEVERE

Talks in phrases, prefers Talks in words, sits hunched LIFE-THREATENING
sitting to lying, not agitated forwards, agitated Drowsy, confused
Respiratory rate increased Respiratory rate >30/min or silent chest
Accessory muscles not used Accessory muscles in use
Pulse rate 100–120 bpm Pulse rate >120 bpm
O2 saturation (on air) 90–95% O2 saturation (on air) <90%
PEF >50% predicted or best PEF ≤50% predicted or best URGENT

START TREATMENT
TRANSFER TO ACUTE
SABA 4–10 puffs by pMDI + spacer,
repeat every 20 minutes for 1 hour CARE FACILITY
WORSENING While waiting: give inhaled SABA and
Prednisolone: adults 1 mg/kg, max.
50 mg, children 1–2 mg/kg, max. 40 mg ipratropium bromide, O2, systemic
Controlled oxygen (if available): target corticosteroid
saturation 93–95% (children: 94-98%)

GINA 2015, Box 4-3 (4/7) © Global Initiative for Asthma

 START TREATMENT
SABA 4–10 puffs by pMDI + spacer, TRANSFER TO ACUTE
repeat every 20 minutes for 1 hour CARE FACILITY
Prednisolone: adults 1 mg/kg, max. WORSENING
While waiting: give inhaled SABA and
50 mg, children 1–2 mg/kg, max. 40 mg ipratropium bromide, O2, systemic
Controlled oxygen (if available): target corticosteroid
saturation 93–95% (children: 94-98%)

CONTINUE TREATMENT with SABA as needed

WORSENING
ASSESS RESPONSE AT 1 HOUR (or earlier)

IMPROVING

ASSESS FOR DISCHARGE

Symptoms improved, not needing SABA
PEF improving, and >60-80% of personal
best or predicted
Oxygen saturation >94% room air
Resources at home adequate

GINA 2015, Box 4-3 (5/7) © Global Initiative for Asthma

 START TREATMENT
SABA 4–10 puffs by pMDI + spacer, TRANSFER TO ACUTE
repeat every 20 minutes for 1 hour CARE FACILITY
Prednisolone: adults 1 mg/kg, max. WORSENING
While waiting: give inhaled SABA and
50 mg, children 1–2 mg/kg, max. 40 mg ipratropium bromide, O2, systemic
Controlled oxygen (if available): target corticosteroid
saturation 93–95% (children: 94-98%)

CONTINUE TREATMENT with SABA as needed

WORSENING
ASSESS RESPONSE AT 1 HOUR (or earlier)

IMPROVING

ASSESS FOR DISCHARGE ARRANGE at DISCHARGE

Symptoms improved, not needing SABA Reliever: continue as needed
PEF improving, and >60-80% of personal Controller: start, or step up. Check inhaler technique,
best or predicted adherence
Oxygen saturation >94% room air Prednisolone: continue, usually for 5–7 days
Resources at home adequate (3-5 days for children)
Follow up: within 2–7 days

GINA 2015, Box 4-3 (6/7) © Global Initiative for Asthma

 START TREATMENT
SABA 4–10 puffs by pMDI + spacer, TRANSFER TO ACUTE
repeat every 20 minutes for 1 hour CARE FACILITY
Prednisolone: adults 1 mg/kg, max. WORSENING
While waiting: give inhaled SABA and
50 mg, children 1–2 mg/kg, max. 40 mg ipratropium bromide, O2, systemic
Controlled oxygen (if available): target corticosteroid
saturation 93–95% (children: 94-98%)

CONTINUE TREATMENT with SABA as needed

WORSENING
ASSESS RESPONSE AT 1 HOUR (or earlier)

IMPROVING

ASSESS FOR DISCHARGE ARRANGE at DISCHARGE

Symptoms improved, not needing SABA Reliever: continue as needed
PEF improving, and >60-80% of personal Controller: start, or step up. Check inhaler technique,
best or predicted adherence
Oxygen saturation >94% room air Prednisolone: continue, usually for 5–7 days
Resources at home adequate (3-5 days for children)
Follow up: within 2–7 days

FOLLOW UP
Reliever: reduce to as-needed
Controller: continue higher dose for short term (1–2 weeks) or long term (3 months), depending
on background to exacerbation
Risk factors: check and correct modifiable risk factors that may have contributed to exacerbation,
including inhaler technique and adherence
Action plan: Is it understood? Was it used appropriately? Does it need modification?

GINA 2015, Box 4-3 (7/7) © Global Initiative for Asthma

 DEFINISI
• Healthcare-associated pneumonia (HCAP):
Pneumonia yang didiagnosis pada pasien dengan :
– Riwayat perawatan di rumah sakit karena infeksi
akut selama ≥ 2 hari dalam 90 hari terakhir.
– Nursing home.
– Long-term care facility.
– Dialisis kronik.
– Pemberian antibiotik, khemoterapi.
– Perawatan luka dalam 30 hari terakhir.
 DEFINISI
• Community-acquired pneumonia (CAP) :
– Pneumonia yang didapat di luar rumah sakit.
• Hospital-acquired pneumonia (HAP) :
– Pneumonia yang didapat setelah pasien dirawat
selama ≥ 48 jam di rumah sakit.
• Ventilator-associated pneumonia (VAP) :
– Pneumonia yang terjadi setelah ≥ 48 jam
menngunakan endotracheal tube.
 Pemeriksaan Fisis Paru
Pem Pneumoni Efusi pneumo Emfisema Bronkiektas Atelektasis
fisis a pleura toraks is
Inspeks Simetris Asimetris asimetri simetris simetris asimetris
i (masif) s

Palpasi Vokal Vokal Vokal Vokal Vokal Vokal

fremitus  fremitus fremitus fremitus  fremitus N fremitus 
 
Perkusi Redup Redup/ hiperson hipersonor sonor Redup
pekak or
Auskult Bising Bising Vesikule Vesikuler BND Ronki Bising
asi napas napas r /wheez basah kasar napas
pokok pokok /(-) ing (+) nyaring pokok
bronkial /(-) /(-)
 Reaksi hipersensitifitas
Tipe 1
• Reaksi tipe cepat = reaksi anafilaksis.
• Mekanisme dasar reaksi :
– IgE yang tersensitisasi (IgE yang berikatan dengan sel
mast dan basofil) berikatan dengan alergen.
– Sel mast dan basofil mengeluarkan zat vasoaktif amine.
– Timbul manifestasi.
• Contoh : dermatitis, urtikaria, asma bronkial, syok
anafilasis.
 Reaksi Hipersensitifitas
Tipe II
• Reaksi sitotoksik atau sitolitik.
• Antigen terdapat di permukaan sel/matriks ekstraseluler.
• Antibodi yang terlibat (Ig G dan Ig E) akan berikatan dengan Ag
yang terdapat pada permukaan sel  kerusakan sel yang terbatas.
• Mekanisme reaksi :
– Ig G dan Ig M berikatan dengan Ag pada permukaan sel.
– Lisis sel target/fagositosis sel target oleh komplemen dan Ab.
– Sel yang lisis mengeluarkan mediator biokomiawimanifestasi klinis
• Contoh : Anemia hemolitik autoimun, eritroblastosis fetalis,
Glomerorulonefritis.
 Reaksi Hipersensitifitas
Tipe III
• Hipersensitifitas kompleks imun.
• Endapan kompleks Ag-Ab akan mengendap di
berbagai jaringan dan menyebabkan reaksi
inflamasi.
• Contoh masifestasi klinis yang timbul :
Glomerulonefritis, SLE, artritis reumatoid.
 Reaksi Hipersensitifitas
Tipe IV
• Reaksi tipe lambat (Delayed-type
hypersensitivity).
• Mekanisme reaksi :
– Limfosit T tersensitisasi.
– Pelepasan sitokin dan mediator inflamasi yang
diperantarai oleh sel T.
• Contoh : respons imun pada TB, dermatitis
kontak, reaksi penolakan organ transplant.
 Flu Burung (Avian Influenza/H5N1)
Influenza-like illness (ILI) :
Seseorang yg menderita demam dgn suhu > 38oC
disertai satu/lebih gejala :
- Batuk
- Sakit tenggorokan
- Pilek
- Sesak napas
 Avian Influenza
(H5N1)
Definisi kasus :
1. Suspected case :
• Pasien dengan gejala ILI (Influenza Like Illness) : demam >
38°C, batuk, pilek dan sesak napas dengan riwayat paparan
dalam waktu 7 hari sebelum timbul gejala dengan salah satu
keadaan berikut :
– Kontak dalam jarak 1 meter dengan suspected, probable atau
confirmed case.
– Unggas yang sakit atau mati.
– Konsumsi produk unggas yang sakit.
– Sampel darah dari pasien atau unggas yang sakit akibat virus H5N1
 Avian Influenza
(H5N1)
2. Probable case :
• Suspected case ditambah dengan salah satu
keadaan berikut :
– Gejala klinis pneumonia akut dengan gejala gagal
napas yang terbukti dari foto toraks.
– Pasien yang meninggal akibat penyakit paru yang
penyebabnya tidak diketahui dan secara
epidemiologi berkaitan dengan probable dan
confirmed case.
 Avian Influenza
(H5N1)
3. Confirmed Case :
• Pasien suspect atau probable dengan
pemeriksaan lab didapatkan salah satu dari
hal berikut :
– Kultur/isolasi virus H5N1 (+).
– PCR H5N1 (+).
– Peningkatan titer antibodi terhadap H5N1 ≥ 4 x
dengan selang waktu pemeriksaan 7 hari antara px
serum fase akut dan fase convalescent
 Flu Burung (Avian Influenza/H5N1)
Singkatnya :
• Suspek :
– Gejala klinis ILI + kontak.
• Probable :
– Suspek + serologi non spesifik (H5 saja).
– Suspek + gagal napas akibat pneumonia berat.
– Suspek + meninggal akibat gagal napas yang penyebabnya
tidak diketahui.
• Confirmed :
– Suspek/Probable dengan serologi spesifik H5N1 (+)
 Intermitten Persisten Persisten Persisten berat
ringan sedang
Gejala ≤ 2 x/minggu > 2 x/minggu, Setiap hari. Setiap hari
tapi tidak terus menerus.
setiap hari
Terbangun ≤ 2 x/bulan 3 – 4 x/bulan. > 1 x/minggu, Sering 7
malam hari tapi tidak x/minggu.
setiap malam
Penggunaan ≤ 2 x/minggu > 2 x/minggu, Setiap hari. Setiap hari,
SABA untuk tapi tidak beberapa x
mengatasi setiap hari sehari
gejala dan tidak > 1
x / hari
Gangguan (-) Keterbatasan Keterbatasan Sangat
aktifitas ringan. sedang. terbatas.
Fungsi paru FEV1% FEV1% FEV1 < 80% FEV1%
predicted > 80 predicted > 80 dan > 60% predicted <
% % predicted. 60%.
FEV1/FVC FEV1/FVC FEV1/FVC FEV1/FVC
normal normal berkurang 5% berkurang >
5%.
 Pemeriksaan Fisis Paru
Pem fisis Pneumonia Efusi pleura Pneumotoraks Atelektasis

Inspeksi Simetris Asimetris simetris Atelektasis

(masif)

Palpasi Vokal fremitus Vokal Vokal fremitus Vokal fremitus

 fremitus  

Perkusi Redup Redup/pekak hipersonor Redup

Auskultasi Bising napas Bising napas Vesikuler Bising napas

pokok bronkial pokok /(-) /(-) pokok /(-)
 Diagnosis of asthma – variable airflow
limitation
• Confirm presence of airflow limitation
– Document that FEV1/FVC is reduced (at least once, when FEV1 is low)
– FEV1/ FVC ratio is normally >0.75 – 0.80 in healthy adults, and
>0.90 in children
• Confirm variation in lung function is greater than in healthy individuals
– The greater the variation, or the more times variation is seen, the greater
probability that the diagnosis is asthma
– Excessive bronchodilator reversibility (adults: increase in FEV1>12% and
>200mL; children: increase >12% predicted)
– Excessive diurnal variability from 1-2 weeks’ twice-daily PEF monitoring (daily
amplitude x 100/daily mean, averaged)
– Significant increase in FEV1 or PEF after 4 weeks of controller treatment
– If initial testing is negative:
• Repeat when patient is symptomatic, or after withholding bronchodilators
• Refer for additional tests (especially children ≤5 years, or the elderly)

GINA 2016, Box 1-2

 Typical spirometric tracings
Volume Flow
Normal

FEV1
Asthma
(after BD)
Normal
Asthma
(before BD) Asthma
(after BD)

Asthma
(before BD)

1 2 3 4 5 Volume
Time (seconds)
Note: Each FEV1represents the highest of
three reproducible measurements

GINA 2016 © Global Initiative for Asthma

CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY
DISEASE

Type 0f COPD :
• Chronic Bronchitis.
• Emphysema
Chronic
Bronchitis
Emphysema