PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS PARU

Dr. Koko Harnoko Sp.P

RS Marzoeki Mahdi Bogor

PENDAHULUAN
TB di dunia Setiap hari 20.000 orang jatuh sakit TB Setiap jam 833 orang sakit TB Setiap menit 13 orang jatuh sakit TB Setiap 5 detik satu orang jatuh sakit TB Setiap hari 5.000 orang meninggal akibat TB Setiap jam 208 orang meninggal akibat TB Setiap menit 3 orang meninggal akibat TB

Setiap 20 detik 1 orang meninggal akibat TB

Setiap detik satu orang terinfeksi TB

PENDAHULUAN

SKRT 2001 : rangking ke 1 penyebab kematian pada penyakit infeksi & ranking ke 2 diantara penyakit lainnya Indonesia Penyumbang TB no.3 di dunia Usia produktif (15-59) 80%

SEJARAH PENGOBATAN TB

Kuman TB ditemukan : 1882 Awalnya di sanatorium pembedahan 1943 : ditemukan S 1946 : ditemukan PAS 1951 : ditemukan H 1955 : H+S+PAS 1960 : ditemukan E pengganti PAS 1967 : ditemukan R+Z 6 bln 1976 : Z cukup 2 bln 1993 : DOTS 1999 : FDC

ETIOLOGI

Mycobacterium tuberculosis
Kuman berbentuk batang Panjang 1-4 mikron Terdiri dari asam lemak Kuman > tahan asam kuat thdp ggn kimia dan fisis Aerob suka terhadap jaringan kaya O2 Dalam jaringan kuman hidup sbg parasit intra seluler

PATOGENESIS
Tuberkulosis primer Tuberkulosis postprimer

Inhalasi basil TB

Alveolus

Fagositosis oleh makrofag Destruksi basil TB

Basil TB berkembang biak Destruksi makrofag Resolusi Kalsifikasi Kompleks Ghon Perkijuan Pecah Lesi sekunder Pembentukan tuberkel

Kelenjar limfe

Penyebaran hematogen

Lesi di hepar, lien, ginjal tulang, otak dll

Patogenesis tuberkulosis

Tuberkulosis primer

Kuman TB kontak dengan makrofag : 1. Kuman mati 2. Berkembang biak dlm alveoli ke organ tubuh paru membentuk sarang TB kecil / efek primer Kel get bening (limfangitis lokal / regional) Kompleks primer - Sembuh - Sembuh dengan cacat (fibrotik, kalsifikasi) - Komplikasi penyebaran (limfogen, bronkogen, hematogen, tertelan TB usus

Tuberkulosis pascaprimer
Kuman TB (dormant) sarang dini Teresorbsi sembuh tanpa cacat Meluas sembuh cacat Meluas perkejuan Perkejuan : Aktif Sembuh menjadi padat / membungkus diri tuberkuloma Komplikasi : - jamur - batuk darah

GEJALA TB PARU

1. Gejala utama (sering ditemukan) Batuk 3 minggu 2. Gejala tambahan - Dahak campur darah - Batuk darah - Sesak napas - Nyeri dada - Badan lemah, nafsu makan turun, BB turun, malaise, keringat malam, demam

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan bakteriologis : (sputum BTA positif ) - Kultur : BTA positif kultur positif BTA negatif kultur negatif Pemeriksaan radiologis Aktif (infiltrat, kavitas) Tidak aktif (fibrotik, kalsifikasi, penebalan pleura) Pemeriksan darah : LED, limfositosis Histopatologis (diagnostik) granuloma, perkijuan Uji tuberkulin : ??? Serologis : (PAP, Bactec, PCR)

KLASIFIKASI TB PARU

TB PARU BTA POSITIF - minimal 2 X pemeriksaan BTA (+) - 1 spesimen dahak (+) & foto toraks TB - spesimen dahak (-) & biakan + TB PARU BTA NEGATIF - 3 spesimen dahak (-) & foto toraks TB

BEKAS TB
Bakteriologis (mikroskopis & biakan) negatif Klinis tidak ada, atau ada gejala sisa akibat kelainan paru yang ditinggalkan Radiologis lesi TB inaktif / serial foto sama / tidak berubah Riwayat terapi OAT adekuat, akan lebih mendukung

Pembagian TB berdasarkan riwayat pengobatan

TB paru kasus baru : yang belum mendapat OAT atau OAT < 1 bulan TB paru kasus kambuh : telah dinyatakan sembuh tetapi ditemukan kembali BTA (+) atau biakan (+) atau foto toraks TB aktif (perburukan) TB paru gagal pengobatan : TB yang BTA tetap positif atau positip kembali setelah akhir bulan ke 5 atau TB Paru BTA () yg menjadi BTA (+) pada akhir bulan ke 2

Pembagian TB berdasarkan riwayat pengobatan

TB paru putus berobat : minimal 1 bulan makan obat kmd berhenti berobat sebelum dinyatakan sembuh pada fase awal atau fase lanjutan TB paru kasus kronik : TB dengan BTA tetap (+) setelah menjalani pengobatan ulang kat 2 dgn pengawasan yang baik MDR-TB : kuman TB resisten terhadap R dan H dengan atau tanpa OAT lainnya

 Pengobatan
Fase

TB :

intensif Fase lanjutan

OAT
R,

pilihan pertama :
H, Z, E, S

Dasar kemoterapi

Aktivitas obat : ( bakterisid, bakteriostatik ) Faktor kuman : ( populasi kuman ) - Kel A : - Kuman yg tumbuhnya aktif dan cepat - Mudah diatasi OK sensitif thd OAT - Kel B : - Semi dormant - Senang dalam suasana asam - Kurang sensitif dengan OAT - Kel C : - Semidormant tetapi dengan metabolisme sangat cepat dan singkat dlm bbrp jam - Hanya sensitif thdp OAT tertentu - Kel D : - Dormant, resisten / kebal thdp OAT - Dipengaruhi daya tahan tubuh

PADUAN PENGOBATAN TB
1. TB Paru BTA (+)

Paduan yang diberikan : 2RHZE/4RH 2RHZE/4R3H3 (Program P2TB) Diberikan pula pada :

TB Paru BTA (+) kasus baru TB Paru BTA (-) lesi luas TB di luar paru

Jika diperlukan dapat diberikan fase lanjutan 7 bulan : 2 RHZE/7RH alternatif 2RHZE/7R3H3

TB dengan lesi luas TB dengan komorbid TB kasus berat

2. TB Paru BTA negatif lesi minimal

Paduan yang diberikan : 2RHZE/4RH alternatif : 2RHZE/4R3H3 6 RHE

3. TB Paru kasus kambuh

Paduan yang diberikan : 2 RHZES/1RHZE/5RHE atau 3RHZE/6RHE Jika ada hasil uji resistensi minimal 4 OAT yang sensitif fase intensif 3 bulan Alternatif : 2 RHZES/1RHZE/5R3H3E3 (Program P2TB)

4. TB Paru gagal pengobatan

Pengobatan berdasarkan uji resistensi minimal 4-5 OAT dengan 2 OAT yang sensitif diberikan minimal 1-2 tahun Alternatif : 2RHZES/1RHZE/5H3R3E3 (program P2 TB) Pertimbangkan pembedahan Rujuk dr.spesialis

5. TB Paru putus berobat

Putus berobat < 2 minggu sesuai jadwal

Lama minum OAT
> 4 bulan > 4 bulan < 4 bulan < 4 bulan < 4 bulan

OAT diteruskan
Ro
tak aktif

Lama putus berobat

> 2 minggu > 2 minggu > 2 minggu > 1 bulan 2-4 minggu

BTA
+ + -

Th/
OAT stop OAT awal lebih lama OAT awal paduan sama OAT awal paduan sama OAT diteruskan sesuai jadwal

6. TB Paru kronik

Bila uji resistensi belum ada : RHZES Bila ada uji resistensi : minimal 2 OAT sensitif + obat pilihan ke 2 Pertimbangkan pembedahan Rujuk spesialis Belum ada paduan pengobatan yang distandarisasi Minimal 2-3 OAT yang sensitif + obat pilihan kedua Jika diberikan obat pilihan kedua + 12 bulan Rujuk spesialis

7. MDR TB

TB PARU DLM KEADAAN KHUSUS

TB paru milier Diabetes melitus Kehamilan dan menyusui Gagal ginjal HIV/AIDS Pleuritis eksudativa TB (efusi pleura TB) Gangguan fungsi hati

PENGOBATAN TB PARU DLM KEADAAN KHUSUS

1. Wanita hamil semua aman kecuali aminoglikosida misal: streptomisin 2. Wanita menyusui semua aman Pengobatan pencegahan INH untuk bayi 3. Wanita pengguna kontrasepsi Rifampisin berinteraksi dengan hormonal kontrasepsi menurunkan efektivitas kontrasepsi 4. Penderita infeksi HIV/AIDS Sama seperti penderita TB lainnya kecuali thiacetazon

5. Penderita TB dengan DM - Rifampisin mengurangi efektivitas sulfonil urea, sehingga dosis perlu di kan 6. Penderita TB dengan gangguan ginjal - OAT yang aman 2 RHZ/6 HR - E dan S dapat diberikan dengan dosis sesuai faal ginjal di bawah pengawasan 7. Penderita TB yg memerlukan kortikosteroid - Meningitis TB - TB millier dgn tanda gagal napas / meningitis - Pleuritis eksudativa (efusi pleura) - Perikarditis TB

8. Penderita TB dengan kelainan hati kronik

- Bilirubin > 2 atau SGOT / SGPT > 3 kali pemberian OAT dihentikan - Peningkatan SGOT/SGPT < 3 kali, pemberian OAT diteruskan dengan pengawasan ketat - Anjuran : 2 RHES/6RH atau 2 HES/10HE - Hepatitis akut S dan E maksimal 3 bulan hepatitis sembuh tambahkan R dan H

Hepatitis imbas obat OAT (drug induce hepatitis) kelainan hati OK obat hepatotoksik
Penatalaksanaan
1. Bila klinis + (ikterik, mual, muntah) OAT stop 2. Bila klinis (laboratorium ada kelainan ) - Bilirubin > 2 X OAT stop - SGOT / SGPT > 5 X OAT stop - SGOT / SGPT > 3 X gejala + OAT stop - SGOT/ SGPT > 3 X gejala - OAT teruskan tapi perlu pengawasan

INDIKASI PEMBEDAHAN

Indikasi mutlak - Telah diobati OAT adekuat BTA tetap +, misal TB paru kasus gagal, kronik , MDR - Batuk darah masif tak dpt diatasi - Empiema dgn fistula bronkopleura konservatif gagal Indikasi relatif - Batuk darah berulang BTA - Kerusakan satu paru / lobus dgn keluhan - Sisa kaviti yg menetap

EVALUASI PENGOBATAN

Evaluasi klinis : keluhan, BB, efek samping Evaluasi mikrobiologi : konversi sputum akhir bln II (III), akhir bln V (VII), akhir pengobatan Evaluasi radiologi : perubahan Ro toraks setelah fase intensif dan akhir pengobatan

KOMPLIKASI TB PARU

Batuk darah Bronkiektasis Empiema TB ekstra pulmoner Sindroma obstruksi pasca TB (SOPT) Luluh paru (destroyed lobe / lung)

Dosis OAT
Dosis OAT Berat > 60 kg 40-60 kg < 40 kg Intermitent

Rifampisin 600mg 450mg 300mg 600mg/kali INH 300mg 300mg 5mgkg/BB 600mg/kali Pirazinamid 1500mg 1000mg 750mg Etambutol 1500mg 1000mg 750mg 40mgkg/BB Streptomisin 1000mg 750mg 15mgkg/BB

Efek samping & kontra indikasi OAT

Obat Rifampisin Efek samping Ikterus, flu like syndrome, nyeri epigastrik, reaksi hipersensitf, supresi imun Neuritis perifer, ikterus, hipersensitf, mulut kering, nyeri epigastrik, tinitus Ggn hati, gout, atralgia, anoreksia, mual muntah Gatal, nyeri perut, bingung, ggn penglihatan, halusinasi, malaise, neuritis Ggn vestibuler, menurunkan fungsi ginjal, hipersensitif Kontra indikasi Hipersensitif

INH

Hipersensitif

Pirazinamid Ethambutol

Ggn hati Hipersensitif Ggn ginjal

Streptomisin

Ggn ginjal Hamil

OAT kombinasi dosis tetap (FDC)

Rifampisin 3 tab @ 150 mg INH 3 tab @ 75 mg Pirazinamid 3 tab @ 400 mg Etambutol 3 tab @ 275 mg

Yang harus diperhatikan pada kombinasi dosis tetap : bioaviabiliti rifampisin setelah dikombinasi dengan OAT lainnya

DOTS (Directly Observed Treatment Short Course)

Pengertian DOTS :

Perhatian langsung dalam hal diagnosis Pengawasan dalam hal menelan obat (DOT) Sistim pengelolaan, distribusi dan penyediaan OAT secara baik OAT yang diberikan jangka pendek

5 elemen DOTS

Komitmen politis Diagnosis benar dengan mikroskopis

Penyediaan dan distribusi obat cukup

Pengawasan menelan obat

Pencatatan dan pelaporan yang baik

PENUTUP

TB masih merupakan masalah serius Masalah pada pengobatan : MDR-TB ketidakteraturan berobat Obat-obat baru : FDC Strategi DOTS tidak mudah dijalankan jika tidak ada faktor pendukung lainnya

Berupayalah menjadi Dokter yang bijak, tanggap, berilmu dan berbudi pekerti Terima kasih