IDENTITAS

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
RT 14

: Ny. H
: 39 tahun
: Wanita
: Kampung Cibarengkok
RW 03 Sukajadi,

Cianjur
Pendidikan
Pekerjaan

: SD
: Ibu RT

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA:

Benjolan di leher depan

sebelah kanan
yang ikut bergerak saat
menelan.

ANAMNESIS
Sejak 10 tahun yang lalu penderita
mengeluh timbul benjolan di leher
depan kanan dengan ukuran sebesar
kelereng, makin lama makin
membesar terutama dalam satu
tahun terakhir, sekarang menjadi
sebesar telur itik, benjolan tidak
nyeri dan kulit di atas nya tidak
kemerahan, benjolan ikut bergerak
saat menelan.
Tidak ada perubahan suara,
kesulitan bernafas maupun

ANAMNESIS

Tidak ada benjolan lain di leher.

Pasien tidak mengeluhkan sesak
nafas, benjolan di tulang kepala,
nyeri pada tulang pinggul maupun
tulang belakang.

ANAMNESIS
Riwayat sering berdebar-debar, cepat
gugup, tangan gemetar, dan berkeringat
banyak disangkal.
Riwayat mudah lelah, tidak tahan dingin,
sering kram, kulit kering, rambut rontok
disangkal.
Riwayat pernah menerima terapi sinar
waktu masa kanak-kanak disangkal.
Tidak ada riwayat penyakit yang sama
pada keluarga maupun tetangga.
Penderita tinggal di Cianjur dari kecil
hingga sekarang.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Tanda vital
72x/menit,

tubuh afebris
Konjungtiva
Tulang kalvaria
Leher
Thoraks
Bunyi nafas

kanan, ronkhi -/ Abdomen

tidak

: Baik, gizi baik

: TD. 130/80 mmHg, Nadi
RR 20x/menit, Suhu
:
:
:
:

tak anemis
tidak ada benjolan
lihat status lokalis
Bentuk dan gerak simetris,
vesikuler kiri =

: Datar, lemas, hepar dan lien

teraba.

STATUS LOKALIS

STATUS LOKALIS

Regio colli anterior :

Inspeksi : tampak massa menonjol di

bagian anterior kanan, sebesar

telor itik, dengan warna
kulit sama dengan daerah
di sekitarnya.

Palpasi :

Teraba massa padat di kanan

bawah, batas tegas, konsistensi
keras, permukaan rata, tidak
terfiksir dengan jaringan
sekitar. Ikut bergerak saat
menelan. Ukuran 5x5x4 cm
Tidak nyeri tekan. KGB (-).

FOTO KASUS

FOTO KASUS

Nodul keras

RESUME

RESUME

ANAMNESIS : Wanita 39 tahun, asal

Cianjur Keluhan : benjolan di leher
depan sebelah kanan ikut bergerak saat
menelan, sejak 10 tahun, makin lama
makin membesar terutama dalam satu
tahun terakhir, benjolan tidak nyeri.

RESUME

ANAMNESIS : Wanita 39 tahun, asal

Cianjur Keluhan : benjolan di leher
depan sebelah kanan ikut bergerak saat
menelan, sejak 10 tahun, makin lama
makin membesar terutama dalam satu
tahun terakhir, benjolan tidak nyeri.
Tidak ada disfonia, dispnea maupun
disfagia.
Tidak ada benjolan di leher maupun
tempat lain.

RESUME

PEMERIKSAAN FISIK :
Status generalis : dalam batas
normal

RESUME

PEMERIKSAAN FISIK :
Status generalis : dalam batas
normal.
Status lokalis regio colli anterior :

RESUME

PEMERIKSAAN FISIK :
Status generalis : dalam batas
normal.
Status lokalis regio colli anterior :
Massa soliter, ikut bergerak saat
menelan, warna kulit di atas massa
seperti kulit di sekitarnya, batas
tegas, konsistensi keras, permukaan
rata, tidak terfiksir dengan jaringan
sekitar, ukuran 5x5x4 cm, tidak nyeri
tekan.

DIAGNOSA BANDING

DIAGNOSA BANDING
Tumor tiroid dextra suspek maligna,
belum infiltrasi ke nervus laringeus
rekurens, trachea dan esofagus, belum
metastasis ke kelenjar getah bening
regional, metastasis jauh belum
diketahui suspek Adenokarsinoma
Papillare Tiroid (T3N0Mx).

DIAGNOSA BANDING
Tumor tiroid dextra suspek maligna,
belum infiltrasi ke nervus laringeus
rekurens, trachea dan esofagus, belum
metastasis ke kelenjar getah bening
regional, metastasis jauh belum
diketahui suspek Adenokarsinoma
Papillare Tiroid (T3N0Mx).
Tumor tiroid dextra suspek maligna,
belum infiltrasi ke nervus laringeus
rekurens, trachea dan esofagus, belum
metastasis ke kelenjar getah bening
regional, metastasis jauh belum

DIAGNOSA BANDING
Struma nodosa non toksik dextra.

Rencana Pemeriksaan penunjang

Rencana Pemeriksaan penunjang

Rntgen thoraks.
Rntgen Soft Tissue
Leher.

Rencana Pemeriksaan penunjang

Rntgen thoraks.
Rntgen Soft Tissue
Leher.
Tes fungsi Tiroid.

Rencana Pemeriksaan penunjang

Rntgen thoraks.
Rntgen Soft Tissue
Leher.
Tes fungsi Tiroid.
USG Tiroid.
FNAB.

Rntgen Thoraks

Rntgen Soft Tissue Leher

TES FUNGSI TIROID

USG Tiroid

FNAB

LABORATORIUM

KARDIOGRAM

TES FUNGSI PARU

DIAGNOSA KLINIS ONKOLOGIS

DIAGNOSA KLINIS ONKOLOGIS

Adenokarsinoma Papillare Tiroid dextra

belum infiltrasi ke Nervus laringeus
rekurens, trachea dan esofagus, belum
metastasis ke kelenjar getah bening
regional, belum metastasis jauh (T3 N0
M0).

RENCANA TINDAKAN

RENCANA TINDAKAN
Isthmolobectomy +
VC

RENCANA TINDAKAN
Isthmolobectomy +
VC
jinak

RENCANA TINDAKAN
Isthmolobectomy +
VC
jinak Operasi
selesai

RENCANA TINDAKAN
Isthmolobectomy +
VC
jinak Operasi
selesai
ganas

RENCANA TINDAKAN
Isthmolobectomy +
VC
jinak Operasi
selesai
ganas CA
papillari

RENCANA TINDAKAN
Isthmolobectomy +
VC
jinak Operasi
selesai
ganas CA
papillari
AMES

RENCANA TINDAKAN
AMES score :

RENCANA TINDAKAN
AMES score :
Low risk :

RENCANA TINDAKAN
AMES score :
Low risk : selesai
follow up

RENCANA TINDAKAN
AMES score :
Low risk : selesai
follow up
High risk :

RENCANA TINDAKAN
AMES score :
Low risk : selesai
follow up
High risk : Tiroidektomi
total.

RENCANA TINDAKAN
AMES score :
Low risk : selesai
follow up
High risk : Tiroidektomi
total.

follow up

OPERASI

OPERASI

Durante Operasi

Durante Operasi

Massa padat

Durante Operasi
Setelah tumor diangkat,
dilakukan pembelahan tumor

Didapatkan tumor yang solid,

warna merah kecoklatan,
berbatas tegas.

Durante Operasi

Foto Makroskopis tumor saat

dibelah

Hasil VC

VC 100x

PVC 40x

Hasil VC

Folikel-folikel

Kapsul

massa tumor

Hasil VC

VC 400x

Hasil VC

Nuclear
pseudoinclusions

Hasil VC

Imprint VC

Hasil VC

Nuclear grooves
Ground glass

Pertimbangan tindakan
Pasien ini : Adenokarsinoma papillari
tiroid dextra varian folikuler

Pertimbangan tindakan
Pasien ini : Adenokarsinoma papillari
tiroid dextra varian folikuler
AMES Score : Low risk

Pertimbangan tindakan
Pasien ini : Adenokarsinoma papillari
tiroid dextra varian folikuler
AMES Score : Low risk
isthmolobektomi

Pertimbangan tindakan
Pasien ini : Adenokarsinoma papillari
tiroid dextra varian folikuler
AMES Score : Low risk
isthmolobektomi
watchfull waiting

Pertimbangan tindakan
Pasien ini : Adenokarsinoma papillari
tiroid dextra varian folikuler
AMES Score : Low risk
isthmolobektomi
kontrol teratur

Pertimbangan tindakan
Pasien ini : Adenokarsinoma papillari
tiroid dextra varian folikuler
AMES Score : Low risk
isthmolobektomi
kontrol teratur
pasien mengerti

Pertimbangan tindakan
Pasien ini : Adenokarsinoma papillari
tiroid dextra varian folikuler
AMES Score : Low risk
isthmolobektomi
kontrol teratur
pasien mengerti
masih ingin punya
anak

Pertimbangan tindakan
Pasien ini :

Pertimbangan tindakan
Pasien ini :
kontrol teratur ?

Pertimbangan tindakan
Pasien ini :
kontrol teratur ? biaya.

Pertimbangan tindakan
Pasien ini :
kontrol teratur ? biaya.
pasien mengerti ?

Pertimbangan tindakan
Pasien ini :
kontrol teratur ? biaya.
pasien mengerti ? pendidikan SD

Pertimbangan tindakan
Pasien ini :
kontrol teratur ? biaya.
pasien mengerti ? pendidikan SD
ingin punya anak ?

Pertimbangan tindakan
Pasien ini :
kontrol teratur ? biaya.
pasien mengerti ? pendidikan SD
ingin punya anak ? anak 6 orang

Pertimbangan tindakan

Tiroidektomi total

Hasil Operasi

Hasil Parafin blok

Pembesaran 40x

Hasil Parafin blok

Follicular patern

Pembesaran 40x

Hasil Parafin blok

Pembesaran 40x

Pembesaran 100x

Hasil Parafin blok

Folikel
tiroid

Koloid

Pembesaran 100x

Hasil Parafin blok

Nuclear grooves
Pembesaran 400x

Hasil Parafin blok

Nuclear grooves
Ground glass
Pembesaran 400x

Hasil Parafin blok

Nuclear microfilaments Ground glass

Pembesaran 400x

DIAGNOSIS DEFINITIF
ONKOLOGIS

DIAGNOSIS DEFINITIF
ONKOLOGIS
Adenokarsinoma Papillare Tiroid
dextra
(varian follikuler) belum infiltrasi ke
Nervus
laringeus rekurens, trachea dan
esofagus,
belum metastasis ke kelenjar getah
bening

PASCA OPERASI
Hari 1 pasca operasi :
KU : Baik.
Tanda vital : dbN.
Bisa bicara normal,
kram
di tangan (-).
Lokal : tenang.
Drain : 30 cc/ 18
jam.

PASCA OPERASI
Hari 1 pasca operasi :
KU : Baik.
Tanda vital : dbN.
Bisa bicara normal,
kram
di tangan (-).
Lokal : tenang.
Drain : 30 cc/ 18
jam.

PASCA OPERASI
Hari 2 pasca operasi :
KU : Baik.
Tanda vital : dalam batas
normal.
Lokal : Luka operasi tenang.
Drain : minimal/24 jam off
drain.
Hari 3 pasca operasi :
KU : Baik
Rawat jalan.

FOLLOW UP PASCA OPERASI

Hari ke-16 pasca
operasi :
KU : Baik.
Suara : Normal.
Lokal : Luka
operasi baik.
Rencana pemeriksaan
:
14 Agustus 2009
Cek TSH, T3 , fT4

Rencana Follow up lanjutan

Follow up :

Rencana Follow up lanjutan

Follow up :
4 minggu setelah Tiroidektomi total
dilakukan Sidik tiroid.

Rencana Follow up lanjutan

Follow up :
4 minggu setelah Tiroidektomi total
dilakukan Sidik tiroid :
Sisa tiroid (+)

Rencana Follow up lanjutan

Follow up :
4 minggu setelah Tiroidektomi total
dilakukan Sidik tiroid :
Sisa tiroid (+) Ablasi.

Rencana Follow up lanjutan

Follow up :
4 minggu setelah Tiroidektomi total
dilakukan Sidik tiroid :
Sisa tiroid (+) Ablasi Supresi &
substitusi

Rencana Follow up lanjutan

Follow up :
4 minggu setelah Tiroidektomi total
dilakukan Sidik tiroid :
Sisa tiroid (-)

Rencana Follow up lanjutan

Follow up :
4 minggu setelah Tiroidektomi total
dilakukan Sidik tiroid :
Sisa tiroid (-) Supresi dan
substitusi.

Rencana Follow up lanjutan

Follow up :
4 minggu setelah Tiroidektomi total
dilakukan Sidik tiroid :
Sisa tiroid (-) Supresi dan
substitusi.

Rencana Follow up lanjutan

Follow up :
4 minggu setelah Tiroidektomi total
dilakukan Sidik tiroid :
Sisa tiroid (-) Supresi dan
substitusi.
6 bulan

Thyroglobulin dan
Sidik tiroid

Rencana Follow up lanjutan

Follow up :
Sidik tiroid Rekuren (-)
Tyroglobulin

Rencana Follow up lanjutan

Follow up :
Sidik tiroid Rekuren (-)
Tyroglobulin
Supresi dan substitusi

Rencana Follow up lanjutan

Follow up :
Sidik tiroid Rekuren (+)
Tyroglobulin

Rencana Follow up lanjutan

Follow up :
Sidik tiroid Rekuren (+)
Tyroglobulin
Ablasi / Operasi

Rencana Follow up lanjutan

Follow up :
Sidik tiroid Rekuren (+)
Tyroglobulin
Ablasi / Operasi
Supresi dan substitusi

PROGNOSIS

PROGNOSIS
Pasien ini : Adenokarsinoma papillari
tiroid
(Well differentiated)

PROGNOSIS
Pasien ini : Adenokarsinoma papillari
tiroid
(Well differentiated)
AMES Score : Low risk

PROGNOSIS
Pasien ini : Adenokarsinoma papillari
tiroid
(Well differentiated)
AMES Score : Low risk
Stadium : I (AJCC 2002)

PROGNOSIS
Pasien ini : Adenokarsinoma papillari
tiroid
(Well differentiated)
AMES Score : Low risk
Stadium : I (AJCC 2002)
5 year Survival rate : 100 %

PROGNOSIS
Pasien ini : Adenokarsinoma papillari
tiroid
(Well differentiated)
AMES Score : Low risk
Stadium : I (AJCC 2002)
5 year Survival rate : 100 %
5 year Disease free survival rate :
94,4 %
( De Vita, 2008 )

PROGNOSIS
Pasien ini : Adenokarsinoma papillari
tiroid
(Well differentiated)
AMES Score : Low risk
Stadium : I (AJCC 2002)
5 year Survival rate : 100 %
5 year Disease free survival rate :
94,4 %
( De Vita, 2008 )

KLASIFIKASI ACKERMAN
Benigna (Adenoma)
- Folikuler
- Oksifil (Hurthle cell)
- Atipikal
2. Maligna
a. Karsinoma yang berdiferensiasi baik
:
- Papilare
- Folikuler
- Campuran
- Oksifil
b. Karsinoma yang berdiferensiasi
buruk :
- Small cell
- Spindle cell dan giant cell
c. Karsinoma medullare
d. Lain-lain :
- Squamous cell carcinoma
- Limfoma maligna
- Plasmasitoma
1.

KLASIFIKASI WHO
Tumor epitel maligna
- Karsinoma folikulare
- Karsinoma papilare
- Campuran karsinoma folikularepapilare
- Karsinoma anaplastik
(undifferentiated)
- Karsinoma sel skuamosa
- Karsinoma tiroid medulare
Tumor non-epitel maligna
- Fibrosarkoma
- Lain-lain
Tumor maligna lainnya
- Sarkoma
- Limfoma maligna
- Hemangiothelioma maligna
- Teratoma maligna

RESIKO RENDAH ( AMES )

A. Laki < 41 thn, Wanita < 51 thn
Tidak ada metastase jauh
B. Laki > 41 thn, Wanita > 51 thn
Tidak ada metastase jauh
Tumor primer terbatas di dalam
tiroid
Invasi kapsul minimal.
Ukuran tumor < 5cm

RESIKO TINGGI ( AMES )

A. Semua penderita dengan meta
jauh
B. Laki < 41 thn, Wanita < 51 thn
dengan invasi kapsul yang luas (
folikuler )
C. Laki > 41 thn, Wanita > 51 thn :
Invasi ekstra tiroid ( papilare )
Invasi kapsul yang luas
( folikulare )

Fine-needle Aspiration
Biopsy
Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) :
diindikasikan untuk pemeriksaan semua nodul
tiroid.
70 % nodul secara sitologi jinak (false negative
rate 1 - 2 %), dan sekitar 4 % ganas.
Mendiagnosis sampai 85 % pasien dengan nodul
tiroid.
(Gheriani, H, Update on epidemiology Classification and management of thyroid
cancer, LJM, 2006 )

Sisanya adalah indeterminate cytologic findings

karena sulit ditentukan sitologinya, atau
inadequate cytologic findings karena aspirat
kurang jumlah selnya untuk pemeriksaan.

Fine-needle Aspiration
Biopsy
Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) :
Akurasi 70 97 %.
Pada nodul tiroid dapat diklasifikasikan :
70 % jinak ( range 53 90 % ).
4 % ganas ( range 1 - 10 % ).
10 % suspicious/indeterminate ( 5 - 23 % ).
17 % insufficient sample ( range 15 - 20 % ).

Wells, S.A, Cancer of the Endocrine System in Cancer Principle & Practise of Oncology
( De Vita ed.), 2008.

Fine-needle Aspiration
Biopsy
Biops
Benign

Suspicious

Malignant

Acute suppurative
tyroiditis

Follicular neoplasms Papillary Carcinoma

Subacute thyroiditis

Hrtle cell
neoplasm

Follicular variant of
Papillary carcinoma

Hashimotos thyroiditis

Suspicious for
Papillary Carcinoma

Medullary t hyroid
carcinoma

Nodular goiter

Anaplastic carcinoma

Adenomatoid nodule

Thyroid lymphoma

Colloid nodule

Metastatic carcinoma

Wells, S.A, Cancer of the Endocrine System in Cancer Principle & Practise of Oncology
( De Vita ed.), 2008.

Adenokarsinoma Papillari
Tiroid
Gambaran makroskopis : solid, keputihputihan, keras, kurang dari 10% yang
dikelilingi kapsul yang lengkap. Pada 10%
kasus dapat dijumpai perubahan kistik yang
bermakna.
Gambaran mikroskopis : gambaran khas
berupa sejumlah papillae yang complex,
bercabang-cabang dan ke segala arah.
Terdapat sel-sel kuboid yang single /
stratified. Untuk yang tidak tipikal / khas : inti
sel ground glass, nuclear pseudoinclussions,
Rosai & Ackermans, Surgical Pathology, 9 ed., 2004
nuclear grooves,
nuclear microfillaments.

Histopatologi Papillary CA
Thyroid
Nuclear Features

Ground glass (optically

clear) nuclei:
nucleolus usually inconspicuous
and pushed against the nuclear
membrane, which appears
thickened
in sections from paraffinembedded material regardless
of the fixative, but less
apparent or absent in frozen
sections or cytology material
particularly prominent in tissue
fixed in high concentrations of
formalin
mechanism of formation not yet
been ascertained

Histopatologi Papillary CA
Thyroid

Nuclear
pseudoinclusions:
represent invaginations of
the cytoplasm
appear as sharply outlined
acidophilic formations.
readily apparent in frozen
section specimens and
aspirations
immunoreactivity for catenin and sometimes
type IV collagen

Histopatologi Papillary CA
Thyroid
Nuclear grooves:
tend to occur in oval or
spindle nuclei
usually arranged along the
longest nuclear axis
represent infoldings of a
redundant nuclear
membrane

Nuclear
microfilaments:
occasionally nuclear
clearing is due to the
accumulation of fine
threadlike fibrils

Histopatologi Papillary CA
Thyroid

Psammoma bodies:
in approximately 50% of cases
may be located in:
the papillary stalk
fibrous stroma
between tumor cells in solid
foci
strongly suggest a diagnosis of
papillary carcinoma
rare in other thyroid lesions
seen in paraffin and frozen
sections, cytology preparations,
and - if numerous enough - in
roentgenograms
if found in normal thyroid tissue
or lymph nodes from the neck, a
papillary carcinoma is likely in
the immediate vicinity

INDIKASI TIROIDEKTOMI

Malignancy / Suspected malignancy

Hyperthyroidism (Graves disease,
Morbus Basedow).
Huge Goiter with signs of
compression.
Multinodular goiter
Severe Ophtalmopathy /
Exopthalmus
Tirotoksikosis residif setelah
penghentian obat / non responsif
Sub-sternal Goiter (thyro thymic
Extension.
Endemic Goiter (more about public
health problems)
Cosmetic

KONTRA INDIKASI

Inoperable tumor (sudah

ekstensi ke struktur organ
lain: trachea, esofagus, dll)

KOMPLIKASI OPERASI
NON METABOLIK
Perdarahan.
Cedera Nervus :
1. n. laryngeus recurrens.
2. n. laryngeus superior.
Obstruksi airway : karena postoperative
hematoma, laryngeal edema atau
bilateral vocal cord paralysis
Tracheomalacia
Infeksi

KOMPLIKASI OPERASI

METABOLIK
Hypoparathyroidism
Hypocalsemia
Krisis tiroid (thyroid storm)

USG

USG