BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit infeksi masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang
penting, khususnya di negara berkembang. Salah satu obat andalan untuk mengatasi
masalah tersebut adalah antimikroba antara lain antibakteri/antibiotik, antijamur, antivirus,
dan antiprotozoa. Antibiotik merupakan obat yang paling banyak digunakan pada infeksi
yang disebabkan oleh bakteri. Berbagai studi menemukan bahwa sekitar 40-62% antibiotik
digunakan secara tidak tepat antara lain untuk penyakit-penyakit yang sebenarnya tidak
memerlukan antibiotik. Pada penelitian kualitas penggunaan antibiotik di berbagai rumah
sakit ditemukan 30% sampai dengan 80% tidak didasarkan pada indikasi (Hadi, 2009).

Penggunaan antibiotik yang relatif tinggi menimbulkan berbagai permasalahan dan

merupakan ancaman global bagi kesehatan terutama resistensi bakteri terhadap antibiotik.
Selain berdampak pada morbiditas dan mortalitas, juga memberi dampak negatif terhadap
ekonomi dan sosial yang sangat tinggi. Muncul dan berkembangnya mikroba resisten
dapat dikendalikan melalui dua kegiatan utama, yaitu penerapan penggunaan antimikroba
secara bijak, dan penerapan prinsip pencegahan penyebaran mikroba resisten melalui
kewaspadaan standar

Dalam upaya mengatasi resistensi antimikroba, perlu disusun Panduan Penggunaan

Antimikroba di Rumah Sakit sebagai acuan dalam penerapan penggunaan antimikroba
secara bijak.

1.2 Tujuan

a. Sebagai acuan bagi klinisi dalam memberikan terapi antimikroba baik profilaksis
maupun terapi empiris secara bijak

b. Untuk mencegah terjadinya resistensi antimikroba

1.3 Daftar Singkatan

ACT : Artemisinin Combination Therapy

ADS : Anti Diphtheri Serum

AIDS : Acquired Immunodeficiency Virus

APG : Antegrade Pyelography

Bln : bulan

CD4 : Cluster of Differentiaton 4

CrCl : Creatinin Clearance

ESBL : Extend Spectrum Beta Lactamase

 g : gram

H5N1 : subtype virus influenza

HIV : Human Immunodeficiency Virus

HSV : Herpes Simplex Virus

IM : Intramuskular

ISK : Infeksi Saluran Kemih

IU : International Unit

IV : Intravena

IVFD : Intravena Fluid Drip

KET : Kehamilan Ektopic Terganggu

kg : kilogram

mg/kg : miligram/kilogram Berat Badan

mgg : minggu

ml : milliliter

MOW : Metode Operasi Wanita (Tubektomi)

MRSA : Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus

PO : per oral

Pre op : pre operasi

SC : Sectio Caesar

SMF : Staf Medik Fungsional

SMX : Sulfamethoxazole

STD : Sexually Transmitted Disease

TB/TBC : Tuberculosis

TMP : Trimethoprim

TOA : Tubo Ovarian Abscess

UTI : Urinary Tract Infection

µg : microgram

DHP : Dihydro-artemisinin – Piperaquine

1.4 Masa Berlaku

Panduan Penggunaan Antimikroba Profilaksis dan Terapi tahun 2021 berlaku 1

(satu) tahun sejak tanggal ditetapkan.

1.5 Kelebihan dan Keterbatasan Panduan

 a. Kelebihan

Panduan Penggunaan Antimikroba Profilaksis dan Terapi tahun 2021 merupakan

daftar antimikroba yang telah disepakati SMF dengan pertimbangan antimikroba secara
ilmiah dibutuhkan untuk pelayanan di RSU GMIM Bethesda Tomohon. Penerapan
penggunaan panduan ini akan selalu dipantau. Hasil pemantauan akan digunakan untuk
pelaksanaan evaluasi dan revisi agar sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan.

Pemantauan dan evaluasi dilakukan untuk menunjang keberhasilan penerapan

panduan ini, sekaligus dapat mengidentifikasi permasalahan potensial dan strategis
penanggulangan yang efektif. Hal ini dapat tercapai melalui koordinasi, pemantauan dan
evaluasi penerapan panduan penggunaan antimikroba.

Panduan ini juga ditunjang dengan kebijakan Automatic Stop Order (ASO) yaitu
penghentian penggunaan antimikroba yang diberikan kepada pasien secara otomatis.
Farmasi akan dengan sendirinya menghentikan antimikroba tersebut bila lama terapi yang
ditentukan terlewati. Pemberian antimikroba juga akan otomatis dihentikan ketika pasien :
- dipindahkan keatau dari ruang intensif (ICU, PICU/NICU, ICCU, HCU)
- dipindahkan ke atau dari pelayanan medis lain (misalkan dari bagian Bedah ke
Penyakit Dalam)
- dikirim ke ruang operasi

Apoteker akan mengingatkan dokter dan perawat jika mendapati suatu penggunaan
antimikroba yang hampir mencapai batas pemberian yang aman. Penggunaan akan
dilanjutkan setelah dinyatakan secara tertulis oleh dokter yang bersangkutan Identifikasi
dan komunikasi terkait Automatic Stop Order akan disampaikan 48 jam sebelum batas
waktu pemesanan ;

Apoteker akan mengirim peringatan tentang Automatic Stop Order yang akan
dilakukan peringatan akan ditandai dengan stiker yang akan ditempatkan pada Lembar
Catatan Perkembangan Pasien Terpadu (CPPT) di rekam medis.

Contoh stiker Automatic Stop Order

AUTOMATIC STOP ORDER

Untuk Obat :

Berakhir pada tanggal

b. Keterbatasan
Panduan ini perlu dilakukan revisi dan penyempurnaan secara berkala sesuai
dengan usulan materi dari SMF.
 BAB II

KAJIAN STRATIFIKASI RISIKO PASIEN

2.1 Indikasi Penggunaan Antimikroba

Peresepan antimikroba harus berdasarkan indikasi adanya penyakit infeksi dan

ditujukan untuk terapi empiris dan terapi definitif, atau indikasi untuk profilaksis. Sebelum
meresepkan antimikroba perlu diperhatikan bahwa antimikroba dikelompokkan ke dalam
kelompok AWaRe yaitu access, watch dan reserve.

a. Antimikroba kelompok Access

 Digunakan untuk pengobatan infeksi mikroba yang umum terjadi.
 Diresepkan oleh dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dikaji oleh farmasis.
 Penggunaannya sesuai dengan PPK dan/atau CP untuk penyakit infeksi dan
PPAB yang berlaku.
 Tersedia di semua fasilitas pelayanan Kesehatan
 Daftar antimikroba pada lampiran 1
b. Antimikroba kelompok Watch

 Digunakan untuk indikasi khusus atau ketika antimikroba kelompok access tidak
efektif. Kelompok ini memiliki kemampuan lebih tinggi untuk menimbulkan
resistensi sehingga diprioritaskan sebagai target utama program pengawasan dan
pemantauan.
 Diresepkan oleh dokter spesialis, dokter gigi spesialis, dikaji oleh farmasis, dan
disetujui oleh dokter konsultan penyakit infeksi. Apabila tidak tersedia dokter
konsultan penyakit infeksi persetujuan diberikan oleh dokter yang ditetapkan oleh
pimpinan rumah sakit.
 Penggunaannya sesuai dengan PPK dan/atau CP untuk penyakit infeksi dan
PPAB yang berlaku.
 Tersedia di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat lanjut.
 Daftar antimikroba kelompok Watch pada Lampiran 2
c. Antimikroba kelompok Reserve

 Dicadangkan untuk mengatasi infeksi bakteri yang disebabkan oleh MDRO, serta
merupakan pilihan terakhir pada infeksi berat yang mengancam jiwa.
 Menjadi prioritas program pengendalian resistensi antimikroba secara nasional
dan internasional, yang dipantau dan dilaporkan penggunaannya.
 Diresepkan oleh dokter spesialis, dokter gigi spesialis, dikaji oleh farmasis dan
disetujui penggunaannya oleh KPRA.
 Penggunaannya sesuai dengan PPK dan/atau CP untuk penyakit infeksi dan
PPAB yang berlaku
  Tersedia di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat lanjut.
 Daftar antimikroba kelompok Reserve pada Lampiran 3

Alur pra – otorisasi untuk penggunaan antimikroba kelompok AWaRe

 Ket : konsultan infeksi adalah dokter ahli penyakit dalam dengan keahlian sub – spesialis
penyakit infeksi atau dokter yang telah dilatih dan ditunjuk oleh direktur

2.2 Kajian stratifikasi risiko pasien

a. Stratifikasi Tipe III

Bila FOKUS INFEKSI TERIDENTIFIKASI dengan Sepsis / Septik Syok / Febrile

Netropenia / Terkategori HAIs ATAU Bila FOKUS INFEKSI TERIDENTIFIKASI
dan terdapat SALAH SATU dari komplikasi berikut ini :

- Perforasi Organ
- Ensephalopati
ATAU

Bila FOKUS INFEKSI TERIDENTIFIKASI dan terdapat SALAH SATU dengan salah
satu hal berikut ini :

- Immunocompromised dengan SALAH SATU berikut ini :

o Mengkonsumsi antibiotik < 30 hari yang lalu
o Perawatan > 48 jam di rumah sakit < 30 hari yang lalu
 o Penggunaan instrument medis atau riwayat penggunaan instrument medis
< 30 hari yang lalu
- Diabetes melitus tidak terkontrol dengan SALAH SATU berikut ini :
o Mengkonsumsi antibiotik < 30 hari yang lalu
o Perawatan > 48 jam di rumah sakit < 30 hari yang lalu
o Penggunaan instrument medis atau riwayat penggunaan instrument medis
< 30 hari yang lalu

b. Stratifikasi Tipe II

Yang dimaksud dengan STRATIFIKASI TIPE II adalah pasien-pasien non sepsis

dengan FOKUS INFEKSI TERIDENTIFIKASI, SALAH SATU hal sebagai berikut
- Pasien-pasien dengan immunocompromized dengan SALAH SATU berikut ini
o Mengkonsumsi antibiotik < 90 hari yang lalu
o Perawatan > 48 jam di rumah sakit < 90 hari yang lalu
o Penggunaan instrument medis atau riwayat penggunaan instrument medis
< 90 hari yang lalu
- Diabetes melitus tidak terkontrol dengan SALAH SATU berikut ini
o Mengkonsumsi antibiotik < 90 hari yang lalu
o Perawatan > 48 jam di rumah sakit < 90 hari yang lalu
o Penggunaan instrument medis atau riwayat penggunaan instrument medis
< 90 hari yang lalu

c.Stratifikasi Tipe I

Semua pasien dengan FOKUS INFEKSI TERIDENTIFIKASI, yang tidak memenuhi

kualifikasi stratifikasi tipe III dan II adalah pasien-pasien terstratifikasi tipe I

CATATAN :

Pasien Immunocompromised adalah semua pasien dengan salah satu atau lebih
kondisi berikut ini :

- Neonatus Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)

- Neonatus dengan kelahiran premature
- Neonatus dengan multipatologi (banyak komorbid)
- Pasien-pasien geriatri dengan multipatologi, >1 komorbid, termasuk infeksi yang
diderita)
- Pasien-pasien dengan HIV / AIDS
- Pasien-pasien dengan malignancy (keganasan) 7. Pasien-pasien dengan febrile
neutropenia
 - Pasien-pasien dengan penyakit kronis / infeksi kronis / infeksi berulang, sirosis
hati dan gagal ginjal kronik
- Pasien-pasien dengan autoimmune dan/atau penggunaan immunosupresan
lama

2.3 Alur Rekomendasi Penggunaan Antimikroba Diluar Pedoman Penggunaan

Antimikroba

CATATAN :

- Bila terdapat ketidaksesuaian antara diagnosis, kondisi klinis pasien, hasil

kultur mikrobiologi, dengan pemilihan antibiotika (PPAM/Formularium
 Nasional/Formularium Pendamping RS), mohon menghubungi PIC SMF masing–
masing.
- Pengambilan spesimen mikrobiologi harap dilakukan sebelum antibiotika
pertama masuk dan evaluasi tiap 3–5 hari (kondisi klinis, hasil lab. dasar, kultur
spesimen)

BAB III
PROFILAKSIS ANTIBIOTIK

3.1 Definisi
Antibiotik profilaksis adalah antibiotik yang diberikan sebelum, saat, dan setelah
prosedur operasi untuk mencegah terjadinya komplikasi infeksi atau infeksi daerah operasi
(IDO). Pemberian antibiotik profilaksis setelah prosedur operasi maksimal 24 jam sejak
pemberian pertama.
3.2 Tujuan
Antibiotik berguna untuk mencegah kolonisasi atau berkembangnya bakteri yang
masuk ke jaringan target saat operasi. Antibiotik profilaksis tidak bertujuan mensterilkan
jaringan target karena bakteri akan dimatikan oleh sistem imunitas tubuh. Antibiotik
profilaksis bertujuan mencegah terjadinya komplikasi infeksi pascabedah di daerah operasi
(IDO) dengan segala konsekuensinya, seperti meningkatnya rata-rata lama rawat (average
length of stay, ALOS), meningkatnya biaya perawatan, dan diperlukan tindakan untuk
mengatasi komplikasi, menurunnya kinerja akibat mengalami komplikasi, dan meningkatnya
mortalitas.
3.3 Indikasi
Antibiotik profilaksis digunakan pada prosedur operasi bersih dan bersih
terkontaminasi, Pilihan antibiotik profilaksis dilakukan berdasarkan pembagian kelas operasi
menurut Mayhall seperti tercantum pada tabel 7 Pada operasi bersih yang tidak melibatkan
rongga tubuh tidak perlu pemberian antibiotik profilaksis, misalnya operasi fibroadenoma
mammae (FAM), struma, tumor jaringan lunak, sirkumsisi, eksisi tumor jinak kulit kecil, insisi
dan drainase abses, jahit luka, ekstraksi kuku
3.4. Pilihan antibiotik profilaksis
Pilihan antibiotic profilaksis untuk pembedahan umumnya golongan sefalosforin
sistemik generasi pertama yaitu sefazolin atau generasi tiga seftriaxon. Untuk sefazolin
dosis 2 gram (dosis anak: 30 mg/kgBB). Untuk pasien dengan berat badan >120 kg
diberikan dosis sefazolin 3 gram. Sefazolin terbukti dapat menekan kolonisasi kuman di area
kulit yang akan disayat. Selain itu, sefazolin terbukti kompatibel dengan zat anastetik dan
kurang memicu mutasi bakteri. Untuk pembedahan digestif, terutama kolorektal, pada
umumnya digunakan kombinasi sefazolin dan metronidazol. Apabila pasien alergi terhadap
golongan beta-laktam, dapat digunakan gentamisin 3-5 mg/kgBB.
3.5 Cara Pemberian
 Antibiotik diberikan sebelum operasi, 30-60 menit sebelum insisi sehingga saat insisi
sudah terdapat antibiotik dalam kadar yang efektif di jaringan target operasi.

 Antibiotik profilaksis diberikan dalam dosis tunggal. Dosis ulangan diberikan pada
operasi yang berlangsung lebih dari 3 jam, kemudian dosis ulangan diberikan 3 jam
setelah pemberian dosis pertama. Dosis ulangan diberikan juga bila terjadi
perdarahan >1500 mL (pada anak-anak perdarahan >15 mL/kgBB) dan
kelipatannya, untuk mempertahankan agar konsentrasi dalam jaringan tetap stabil.

 Antibiotik dilarutkan dalam NaCl 0,9% 100 mL, diberikan secara intravena drip
selama 15 menit di kamar operasi.

 Sebelum pemberian antibiotik profilaksis tidak diperlukan skin test, tetapi diperlukan
anamnesis cermat tentang riwayat alergi terhadap golongan sefalosporin atau beta-
laktam.

KELAS OPERASI DEFINISI PRINSIP PENGGUNAAN

ANTIBIOTIK
Operasi Bersih Operasi yang direncanakan Tidak diperlukan antibiotic
dan dilakukan pada daerah profilaksis, kecuali beberapa
yang tidak terinfeksi,tidak jenisoperasi yang berisiko
membuka saluran(saluaran terinfeksi:
cerna, empedu, urinarius,  Pemasangan implant
respiratorius),atau protesis, tidak termasuk
penutupan kulit primer impaln gigi.
dengan/tanpa drain tertutup  Operasi pada rongga
tubuh terinfeksi memeberi
risiko serius, misalnya
operasi bersih pada
mata, jantung, otak, dan
operasi bersih yang
diperkirakan berlangsung
lebih dari 3 (tiga) jam
 Operasi bersih pada
pasien yang juga
mengalami infeksi bakteri
superfisial di tempat lain
(remote infection) tetapi
 tidak mendapat antibiotik
Operasi Bersih Operasi yang Diberikan profilaksis
Terkontaminasi dilakukan pada organ kecuali pada
berongga (saluran tonsilektomi, impaksi
cerna, empedu, molar, cabut gigi,
urinarius,respiratorius, sirkumsisi, episiotomi,
reproduksi kecuali kolporafi, cutback
ovarium), atau operasi incision pada malformasi
tanpa kontaminasi anorektal (MAR).
yang nyata
Operasi Terkontaminasi Operasi pada luka Pemberian antibiotik
terbuka yang terjadi empiris (bukan
lebih dari 4 jam (golden profilaksis)
period), operasi
pada organ berongga
yang tercemar
tumpahan isi saluran
cerna atau saluran
kemih.
Operasi Kotor Operasi yang Pemberian antibiotik
dilakukan pada luka empiris (bukan
terbuka setelah profilaksis)
terlewati golden period,
dan operasi pada
organ yang sedang
mengalami infeksi
bakteri, misalnya pada
apendisitis perforasi,
abses, empiema.