ASUHAN KEPERAWATAN BERDUKA DAN KEHILANGAN

Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Dasar Profesi –

Keperawatan Jiwa
Dr. Lilik MA, S. Kep. Ns., M. Kes

Oleh :
AISIAH AMBARWATI
202003080

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA SEHAT PPNI
MOJOKERTO
2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur Alhamdulillah penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, Karena atas
berkat rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan Tugas dengan judul
“Askep Berduka dan Kehilangan”. Selesainya penulisan Laporan ini adalah berkat
bantuan dan dukungan serta bimbingan dari berbagai pihak, maka dalam kesempatan
ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. Dr. M. Sajidin, S.Kp, M.Kes selaku Ketua StiKes Bina Sehat PPNI Kabupaten
Mojokerto
2. Eka Nur Soemah, S. Kep. Ns., M. Kes selaku Ka. Prodi Profesi Ners
3. Dr. Lilik M A, S. Kep. Ns., M. Hkes selaku pembimbing Profesi Ners

Akhirnya penulis menyadari bahwa tugas ini jauh dari kata sempurna sehingga
memerlukan kritik dan saran untuk menyempurnakan tugas ini.

Mojokerto, 1 Februari 2021

Hormat saya

Aisiah Ambarwati
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA BAPAK R DENGAN MASALAH
UTAMA KEHILANGAN PEKERJAAN AKIBAT WABAH COVID-19 DI
DUSUN SETOYO DESA BALONGMOJO KECAMATAN PURI KABUPATEN
MOJOKERTO
A. PENGKAJIAN

Ruang rawat :- Tanggal dirawat/MRS : -

I. Identitas Klien

Nama : Tn. R (L) Umur : 31 tahun Nomor CM : -

II. Alasan Masuk

Pasien mengatakan bahwa selama adanya pandemi covid-19 ini sebelumnya

pasien bekerja di pabrik besar dan gaji yang besar pula. Namun saat adanya covid-19
pasien mengatakan pekerjaannya yang dipabrik ditangguhkan karena pada saat ada
kebijakan dari pabrik untuk melakukan test rapid ia mengikuti namun hasilnya reaktif
sehingga ia diminta untuk isolasi mandiri sampai 1 bulan lebih juga belum dipanggil.
Sebelumnya ia sudah pernah masuk RS dan pernah diisolasi dan dirawat di RS selama
10 hari. Saat dilakukan swab selama 2x hasilnya negative. Namun pada saat ia
melakukan rapid di pabrik hasilnya reaktif dan sampai saat ini pun ia ditangguhkan
dari pekerjaan atau dirumahkan sampai batas waktu yang belum ditentukan. Saat ia
mengetahui hal tersebut ia sempat down tidak ingin makan, minum atau bercanda
gurau. Setelah seminggu kemudian Tn. R sudah mulai bangkit. Ia sudah mengalihkan
perhatiannya dengan berusaha yang lain. Namun seringkali ia down dan termenung
dan menganggap bahwa dirinya tidak berguna lagi dan tidak bisa bertanggung jawab
pada keluarga kecilnya.

III. Faktor Predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? O Ya O Tidak

2. pengobatan sebelumnya : O Berhasil O Kurang Berhasil O Tidak Berhasil

3. Trauma
 Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya Fisik - - - -
Aniaya Seksual - - - -
Penolakan - - - -
Kekerasan dalam keluarga - - - -
Tindakan Kriminal - - - -
Lain – Lain - - - -

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa? O Ada O Tidak ada

Bila ada : Hubungan keluarga : -

Gejala : -

Riwayat pengobatan : -
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan? Diagnosa Keperawatan :
O Perubahan pertumbuhan
Pasien mengatakan bahwa kehilangan pekerjaan di pabrik dan perkembangan
diberhentikan dari pekerjaan tanpa batas waktu yang belum O Berduka disfungsional
O Berduka antisipasi
ditentukan. Pasien mengatakan dirinya tidak bertanggung
O Respon pasca trauma
jawab kepada keluarga kecilnya dan merasa tidak berguna pada
kehidupannya saat ini.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital : TD : 140/90 mmHg N: 89 x/mnt S: 36,7*C P:

20x/mnt

2 . Ukuran : Berat Badan ( BB ) : 60 Kg. Tinggi Badan ( TB ) : 173 cm

3. Keluhan fisik : O Tidak ada O ada, jelaskan -

Jelaskan : -

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Selama ini klien tinggal bersama istri dan anaknya dirumah mertuanya. Masalah
yang dihadapi klien saat ini adalah digantung oleh pekerjaannya yang semula
bekerja di pabrik dengan gaji yang menguntungkan namun adanya wabah covid ini
pasien tidak dipekerjakan lagi dalam batas waktu yang belum ditentukan sampai
menunggu panggilan kerja lagi. 1 bulan lebih tidak ada panggilan kerja sampai saat
ini klien merasa bahwa dirinya tidak bertanggung jawab kepada keluarga kecilnya
dan merasa dirinya tidak berguna lagi sebagai kepala keluarga

2. Konsep Diri

a. Gambaran diri : bagaimana persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian

tubuhnya yang paling disukai dan bagian yang paling tidak disukai.
b. Identitas diri : bagaimana persepsi tentang status dan posisi klien sebelum
dirawat,
kepuasan klien terhadap status / posisi tersebut, kepuasan klien
sebagai laki-laki atau perempuan (gender)
c. Peran : bagaimana harapan klien terhadap tubuhnya, posisi, status, tugas /
peran yang
diembannya dalam keluarga, kelompok, masyarakat dan bagaimana
kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut
 d. Ideal diri : bagaimana harapan klien terhadap tubuhnya, posisi, status, tugas /
peran dan harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja,
lingkungan masyarakat
e. Harga diri : bagaimana persepsi klien terhadap dirinya dalam hubungannya
dengan orang lain sesuai dengan kondisi tersebut diatas (nomor 2a, b, c dan d)
dan bagaimana penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan
lingkungan klien.

Diagnosa Keperawatan :
O Gangguan citra tubuh O Gangguan identitas diri O Harga diri rendah
situasi O Harga diri rendah kronik
O Lain-lain, jelaskan ....................

3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti : ...............................................................................................

b. Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat : ........................................................

c. Hambatan dalam berhbungan dengan orang lain : ................................................

Siapa orang yang berarti dalam kehidupan klien, Diagnosa Keperawatan :

O Kerusakan komunikasi
tempat mengadu, bicara, minta bantuan atau
O Isolasi sosial
dukungan baik secara material maupun OKerusakan interaksi
nonmaterial. sosial O dan lain-lain
jelaskan ...
Peran serta dalam kegiatan kelompok /
masyarakat, kelompok sosial apa saja yang diikuti
dilingkungannya dan sejauh mana ia terlibat. Hambatan apa saja dalam
berhubungan dengan orang lain/kelompok tersebut.

4. Spiritual:
a. Nilai dan keyakinan : ...........................................................................................
Apa agama dan keyakinan klien/keluarganya. Bagaimana nilai, norma,
pandangan dan keyakinan diri klien, keluarga dan masyarakat setempat

Modul Praktek Klinik Keperawatan Jiwa-1 6

 tentang gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang
dianutnya
b. Kegiatan Ibadah : ................................................................................................
Kegiatan keagamaan, ibadah dan keyakinan apa saja yang dikerjakan klien dirumah /
lingkungan sekitarnya baik secara individu maupun
Diagnosa Keperawatan
kelompok, pendapat klien / keluarga tentang ibadah
:
tersebut. O Disstress spiritual
O dan lain-lain
jelaskan ...
VI. STATUS MENTAL

1 . Penampilan :

O Tidak rapi O Penggunaan pakaian tidak sesuai

O Cara berpakaian tidak seperti biasanyaO Lain-lain, jelaskan ...................

Bagaimana penampilan klien

Diagnosa Keperawatan :
dalam hal berpakaian, mandi, makan,
O Sindroma defisit perawatan
toilet training dan pemakaian sarana diri ( makan, mandi, toilet
prasarana atau instrumentasi dalam training, instrumentasi )
O dan lain-lain jelaskan ...
mendukung penampilan

_____________________________________________________________________
2. Pembicaraan :

O Cepat O Keras OGagap OInkoherensi OApatis Olambat O Membisu O

Tidak mampu memulai pembicaraan OLain-lain,jelaskan. ...................................

Diagnosa
Keperawatan :
O Kerusakan
komunikasi
O Kerusakan
kom.verbal O dan lain-
lain jelaskan ...

Jelaskan : .....................................................................
 Cara berbicara digambarkan dalam frekwensi (kecepatan, cepat/lambat),
volume ( keras/lembut), jumlah (sedikit, membisu, ditekan) dan karakternya
(gugup, kata-kata bersambung, aksen tidak wajar).

3. Aktifitas Motorik

O Lesu O Tegang O Gelisah O Agitasi TIK O Grimas O Tremor

O Kompulsif O Lain – lain, jelaskan : ...............................................................

Jelaskan : ............................................................................................................
Diagnosa
Aktivitas motorik berkenaan dengan gerakan fisik
Keperawatan :
perlu dicatat dalam hal tingkat aktivitas O Risiko tinggi cidera
(letargik, tegang, gelisah, agitasi), jenis (tik, OKerusakan mobilitas
fisik
seringai, tremor) dan isyarat tubuh/mannerisme
ODefisit aktivitas
yang tidak wajar. Jelaskan psikomotor / aktivitas deversional
motorik yaitu kelambanan atau peningkatan
aktivitas.

4. Afek dan Emosi

a. Afek : O Datar O Tumpul O Labil O Tidak sesuai O Lain-lain, jelaskan ......

b. Alam perasaan ( emosi ) : O Sedih O Ketakutan O Putus asa O

Kuatir

O Gembira O Lain –lain, jelaskan .................................................................

Afek adalah nada perasaan yang menyenangkan atau tidak menyenangkan

yang menyertai suatu pikiran dan berlangsung relatif lama.

alam perasaan (emosi) adalah manifestasi afek yang ditampilkan/diekspresikan

keluar, disertai banyak komponen fisiologis dan berlangsung (waktunya) relatif
lebih
singkat/spontan seperti sedih, ketakutan, putus asa, kuatir atau gembira
berlebihan
 Adekuat = Afek emosi yang sesuai dengan stimulus
Datar = Tidak ada perubahan roman muka walau ada stimulus
Tumpul = Hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yg kuat
Labil = emosi yang cepat berubah-ubah, tanpa suatu pengendalian yang baik
Ambivalensi = afek/emosi yang berlawanan dan timbul secara bersama-sama
terhadap seseorang, obyek atau kondisi tertentu
Apati = berkurangnya afek/emosi terhadap hal yang disertai rasa terpencil dan tidak
Diagnosa Keperawatan :
peduli dengan lingkungan sekitarnya. Marah =
O Risiko tinggi cidera
permusuhan yang bersifat agresif O Kerusakan komunikasi verbal
O Kerusakan komunikasi
O Kerusakan interaksi sosial
O Ansietas
O ketidakberdayaan

_____________________________________________________________________
Euforia = rasa senang, riang, gembira, bahagia, yang berlebihan yang tidak sesuai
dengan keadaan
Kesepian = merasa dirinya ditinggalkan

3.Interaksi selama wawancara :

O Bermusuhan O Tidak kooperatif O Mudah tersinggung O Kontak mata

kurang O Defensif O Curiga O Lain-lain, Jelaskan : .....................................

Jelaskan keadaan yang ditampilkan klien saat wawancara seperti bermusuhan,

tidak kooperatif, mudah tersinggung, kontak mata Diagnosa Keperawatan :
kurang (tidak mau menatap lawan bicara), O Risiko tinggi cidera
Defensif (selalu berusaha mempertahankan O Risiko tinggi kekerasan
O Kerusakan komunikasi
pendapat dan kebenaran dirinya) atau curiga
O Kerusakan interaksi
(menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada sosial
orang lain). O Isolasi sosial

6. Persepsi – Sensori :
 Apakah ada gangguan : O ada O tidak ada

Halusinasi : OPendengaran OPenglihatan OPerabaan OPengecapan O Penghidu

Illusi : O ada O Tidak ada O lain-lain, jelaskan : ................................................

Jelaskan jenisnya dan isinya (apa yg

Diagnosa Keperawatan :
didengar/ dilihat,kenal tidak. Frekuensi O Perubahan Persepsi Sensori
terjadinya dalam satu hari, waktu ( pendengaran, penghilatan,
perabaan,dll)
munculnya, situasi, perasaan/respon dan O dan lain-lain jelaskan ...
tanda/gejala yang ditampilkan.
Adapun gangguan sensori dan persepsi sbb :
a. Halusinasi adalah pencerapan tanpa adanya suatu rangsangan (obyek) yang jelas
dari luar diri klien terhadap panca indera pada saat klien dalam keadan sadar atau
bangun ( kesan/pengalaman sensoris yang salah ).
b. Ilusi adalah gngguan pencerapan yang terjadi dengan adanya suatu rangsangan
( obyek) yang jelas/nyata dari luar diri klien pada panca indera pada saat klien
dalam keadaan sadar atau bangun.
c. Derealisasi yaitu perasaan aneh pada lingkungan, tidak sesuai dengan
kenyataan dan semuanya sebagai suatu mimpi.
d. Depersonalisasi yaitu perasaan yang aneh/terasing terhadap dirinya
sendiri, orang lain atau lingkungan, bagian tubuhnya sudah bukan
miliknya lagi atau sudah diluar dirinya (out of body experience).
e. Agnosia yaitu ketidakmampuan mengenal atau mengartikan
penerapan akibat kerusakan otak.
f. Gangguan somatosensorik pada reaksi konversi yang dimanifestasikan
secara simbolis dan menggambarkan konflik emosional, gangguan ini
dapat berupa Anesthesia (hilangnya indera peraba pada kulit yang
tidak sesuai dengan anatomi saraf), Parathesia yaitu berubahnya
indera peraba yang tidak sesuai dengan kenyataan.Makropsia ( obyek
terlihat lebih besar dari obyek yang sebenarnya) atau mikropsia yaitu
obyek terlihat lebih kecil dari obyek yang sebenarnya.
7. Proses Pikir:

a. Proses Pikir ( Arus dan Bentuk Pikir ) :

O Sirkumtasial O Tangensial O Blocking O Kehilangan asosiasi

O Flight of idea O Pengulangan pembicaraan/perseverasi O lain-lain, jelaskan

: ………………………………………………………………………

Proses pikir merujuk pada “bagaimana” ekspresi diri klien. Arus pikir meruntut
laju pembicaraan kien, sedang bentuk pikir dari pola pembicaraan klien.
Gangguan arus pikir :
Sirkuntansial (pikiran berputar-putar) yaitu pembicaraan yang berbelit-belit
sehingga lama sampai pada tujuan/maksud yang dibicarakan
Tangensial yaitu pembicaraan yang berbelit-belit dan tidak sampai pada
tujuan/maksud
Asosiasi longgar (asosiasi bebas/kehilangan asosiasi) yaitu pembicaraan tidak
ada hubungan antar satu kalimat dengan kalimat lainnya
Flight of idea (pikiran melayang) yaitu pembicaraan pada beberapa ide-ide yang
melompat-lompat
Perseverasi yaitu pembicaraan yang berulang-ulang pada suatu ide, pikiran dan
tema secara berlebihan
Inkoherensi (irrelevansi) yaitu pembicaraan tidak ada hubungannya dengan
stimulus/pertanyaan atau hal-hal yang sedang dibicarakan
Neologisme yaitu membentuk kata-kata/symbol/tanda/kode baru yang tidak
dimengerti secara umum
Afasia yaitu ia tidak bisa/sukar mengerti pembicaraan orang lain.
Gangguan bentuk pikir :
Dereistik yaitu bentuk pemikiran tidak sesuai dengan kenyataan yang ada atau
tidak mengikuti logika secara umum.
Otistik (autisme) yaitu bentuk pemikiran yang berupa apa yg dalam pikirannya
sendiri, hanya memuaskan keinginannya tanpa peduli sekitarnya,
menandakan ada distorsi arus asosiasi dalam diri klien.
 Nonrealistic yaitu bentuk pemikiran yang sama sekali tidak logis / tidak masuk
akal, sama sekali tak berdasarkan kenyataan

b. Isi Pikir :

O Obsesi O Hipokondria O Depersonalisasi O Pikiran Magis O Ide terkait

Waham : O Agama O Somatik O Kebesaran O Curiga O Nihilistik

O Sisip pikir O Siar pikir O Kontrol Pikir O Lain –lain, jelaskan : .................

Jelaskan : .............................................................................................................

Isi pikir mengacu arti spesifik yang diekspresikan dalam isi pembicaraan klien,
merujuk pada apa yang dipikirkan klien. Gangguan isi pikir :
Obsesi yaitu isi pikiran keinginan yg muncul/kokoh/peristen, walaupun klien
berusaha menghilangkannya
Fantasi yaitu isi pikiran tentang keadaan/kejadian yang diharapkan/diinginkan
sebagai hal-hal yang tidak nyata sebagai pelarian terhadap keinginan yang
tidak dapat dipenuhinya.
Hipokondria yaitu isi pikiran yang meyakinkan adanya suatu gangguan pada
organ didalam tubuh yang dimanifestasikan dengan keluhan atau sakit
secara fisik yang sebenarnya keadaan tersebut tidak pernah terjadi
Depersonalisasi yaitu isi pikiran yang berupa perasaan yang aneh/asing
terhadap dirinya sendiri, orang lain atau lingkungan sekitarnya
Ideas of reference (ide yang terkait, pikiran berhubungan) yaitu isi pikiran yang
dimanifestasikan dengan keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi
dilingkungan sekitarnya
Magical thinking (Pikiran magis) yaitu isi pikiran yang terwujud dengan
keyakinan klien tentang dirinya yang mampu melakukan hal-hal yang
mustahil dilakukan secara umum atau diluar kemampuannya.
Social isolation (Pikiran isolasi sosial) yaitu isi pikiran yang berupa rasa
terisolasi, terkucil dari lingkungan sekitarnya/masyarakat, merasa ditolak,
tidak disukai orang lain, dan tidak enak berkumpul dengan orang lain
Preokupasi yaitu isi pikiran yang terpaku pada sebuah ide saja, biasanya
berhubungan dengan atau bernada emosional dan sangat kuat
Suicidal thaught / ideation / pikiran bunuh diri yaitu isi pikiran yang dimulai
dengan memikirkan usaha bunuh diri
Alienasi / rasa terasing yaitu pikiran / rasa dirinya sudah menjadi lain, berbeda,
asing dan aneh
Pikiran rendah diri yaitu pikiran yang merendahkan, menyalahkan, menghinakan
dirinya terhadap hal-hal yang pernah dilakukan
Pikiran curiga yaitu pikiran yang berupa tidak percaya / curiga pada orang lain
Phobia / fobi yaitu rasa takut/ketakutan yang patologis/tidak rasional terhadap
suatu obyek/situasi/benda tertentu
Waham yaitu keyakinan tentang suatu pikiran yang kokoh / kuat, tidak sesuai
dengan kenyataan, tidak cocok dengan intelegensia dan latar belakang
budaya, selalu dikemukakan secara berulang-ulang dan berlebihan, biarpun
telah dibuktikan kemustahilannya / kesalahannya atau tidak benar secara
umum. Jenis waham :
a) W. agama yaitu keyakinan klien yang bertema tentang agama / kepercayaan
yang berlebihan.
b) W. somatic / hipokondrik yaitu keyakinan klien terhadap tubuhnya ada sesuatu
yang tidak beres, seperti ususnya busuk, otaknya mencair, perutnya ada kuda.
c) W. kebesaran yaitu keyakinan klien terhadap suatu kemampuan, kekuatan,
pendidikan, kekayaan atau kekuasaan secara luar biasa, seperti “ Saya ini
ratu adil, nabi, superman dll ”.
d) W. curiga / kejaran yaitu keyakinan klien terhadap seseorang / kelompok
secara berlebihan yang berusaha merugikan, mencederai, mengganggu,
mengancam, memata-matai dan membicarakan kejelekan dirinya.
e) W. nihilistik yaitu keyakinan klien terhadap dirinya / orang lain sudah
meninggal / dunia sudah hancur dan sesuatunya tidak ada apa-apanya lagi.
f) W. dosa yaitu keyakinan klien terhadap dirinya telah / selalu salah / berbuat
dosa / perbuatannya tidak dapat diampuni lagi.
g) W. yang bizar terdiri dari :

1) Sisip pikir yaitu keyakinan klien terhadap suatu pikiran orang lain
disisipkan kedalam pikiran dirinya.
2) Siar pikir/broadcasting yaitu keyakinan klien bahwa ide dirinya dipakai
oleh/disampaikan kepada orang lain mengetahui apa yang ia pikirkan meskipun ia tidak
pernah secara nyata mengatakan pada orang Diagnosa Keperawatan :
O Perubahan proses pikir,
tersebut. jelaskan ..............................
3) Kontrol pikir/waham pengaruh yaitu keyakinan klien
bahwa pikiran, emosi dan perbuatannya selalu dikontrol / dipengaruhi oleh kekuatan
diluar dirinya yang aneh.
8. Tingkat Kesadaran :

O Bingung O Sedasi O Stupor O Lain-lain, jelaskan ...................................

Adakah gangguan orientasi ( disorientasi ) : O Waktu O Orang O Tempat

Jelaskan : .......................................................................................................

Jelaskan apakah klien mengalami gangguan

Diagnosa Keperawatan :
kesadaran secara kuantitas (kesadaran meninggi O Risiko tinggi cidera
atau menurun) atau secara kualitas (kesadaran O Perubahan Proses pikir,
jelaskan ............
berubah). Kesadaran meninggi yaitu keadaan
O dan lain-lain jelaskan ...
dengan respon yang meninggi/ meningkat
terhadap suatu rangsangan, seperti mendengar suara lebih nyaring dari
sebenarnya.
Kesadaran menurun yaitu keadaan dengan kemampuan persepsi, perhatian dan pemikiran
yang berkurang, seperti :
a. Apati ( tidak mengacuhkan terhadap lingkungan sekitarnya, mulai mengantuk ).
b. Somnolensia (mengantuk dan tidak ada perhatian sama sekali).
c. Bingung, delirium, sedasi ( kacau, merasa melayang antara sadar dan tidak
sadar ).
d. Sopor ( ingatan, orientasi, pertimbangan hilang, hanya berespon terhadap
rangsangan yang keras atau cubitan).
e. Stupor, subkoma, soporoskomatus (tidak ada lagi terhadap rangsangan yang
keras, terjadi ganguan motorik seperti kekakuan, gerakan-gerakan yang
berulang dan tidak mengerti semua apa yang terjadi dilingkungannya).
f. Koma ( tidur yang sangat dalam, beberapa reflek hilang seperti pupil, cahaya,
muntuh dan dapat timbul reflek yang patologis).
Kesadaran berubah yaitu kesadaran yang tidak menurun, tidak meninggi, tidak
normal, bukan disosiasi, hal ini karena kemampuan untuk mengadakan hubungan
(relasi) dan pembatasan (limitasi) terhadap dunia luar (diluar dirinya) sudah
terganggu dan secara kualitas berada pada taraf yang tidak sesuai dengan
kenyataan.
Hipnosa yaitu kesadaran menurun dan menyempit yang sengaja dibuat oleh dirinya
atau orang lain melalui sugesti, mirip tidur dan terjadi amnesia ( lupa) selama
dihipnosa dan hanya menerima rangsangan dari sumber tertentu yang
menghipnotisnya.
Disosiasi yaitu kesadaran yang berkabut atau menyempit, dimana sebagian perilaku
atau kejadian memisahkan dirinya secara psikologis dari kesadaran dan terjadi
amnesia sesudahnya. Ganguan disosiasi ini ada beberapa jenis yaitu
a. Trans/Trance yaitu keadaan kesadaran tanpa reaksi yang jelas terhadap
lingkungan dimulai secara mendadak, terjadi immobilitas dan roman
mukanya bingung/melamun yang dapat ditimbulkan/disebabkan oleh
hipnosa atau upacara ritual/kepercayaan tertentu.
b. Senjakala histerik/histerical twilight state yaitu hilangnya ingatan secara
psikologis pada sewaktu-waktu tertentu dan biasanya secara selektif.
c. Fugue yaitu penurunan kesadaran dengan pelarian secara fisik dari suatu
keadaan yang banyak menimbulkan stress dengan mempertahankan
kebiasaan/ketrampilan tertentu.
d. Serangan histeri yaitu suatu penampilan emosional yang jelas untuk
menarik perhatian dan tidak ada kontak dengan lingkungan sekitarnya.
Tidur yaitu menurunnya kesadaran secara reversible, biasanya disertai posisi
berbaring dan sedikit bergerak. Gangguan kesadaran yang berkaitan dengan tidur
sbb :
a. Insomnia yaitu sukar tidur, biasanya karena faktor psikologis.

b. Somnabulisme yaitu berjalan sambil tidur atau berjalan sewaktu tidur.

c. Mimpi buruk, nightmare, povor noctumus biasanya terjadi pada anak-anak.

d. Narkolepsi yaitu serangan tidur bersamaan dengan katapleksi, kelumpuhan

tidur, halusinasi hipnogogik.
 Disorientasi yaitu gangguan orientasi akibat gangguan kesadaran dan dapat
menyangkut waktu (tidak tahu tentang jam, hari, pekan, bulan, musim, tahun),
tempat (tidak tahu dimana ia berada), orang, (tidak tahu tentang dirinya, orang
lain, identitasnya, salah menafsirkan identitas orang lain) dan lingkungan /
keadaan sekitarnya dimana ia berada saat ini.

9. Memori :

O Ganggun daya ingat jangka panjang O Gangguan daya jangka menengah

O Gangguan daya ingat jangka pendek O Koafabulasi O Lain-lain,
jelaskan...

Jelaskan : .............................................................................................................

Daya ingat jangka panjang ( memory masa lalu, mengingat kejadian, informasi
dan orang dari masa lalu yang sangat lama/lebih dari 1 (satu) bulan, seperti
waktu kecil, tempat dilahirkan/sekolah/tanggal lulus sekolah dll).
Daya ingat jangka menengah ( memory yang baru, dari waktu dapat mengingat
kejadian yang terjadi dalam 1 (satu) minggu terakhir sampai 24 jam terakhir).
Daya ingat jangka pendek (memory yang sangat baru, tidak dapat mengingat kejadian yang
baru saja terjadi, seperti dengan menghitung mundur
Diagnosa Keperawatan :
sederhana). O Perubahan proses pikir,
Lupa (gangguan daya ingat secara fisiologis dan segera jelaskan .......................

kembali daya ingatnya).

Amnesia yaitu ketidakmampuan mengingat kembali pengalaman yang telah
terjadi baik sebagian
atau seluruh/total kejadian
Hipermnesia yaitu adanya penahanan/retensi dalam ingatan dan pemanggilan
kembali/recall terhadap sesuatu yang berlebihan.
Paramnesia yaitu ingatan yang keliru karena distorsi/gangguan pada proses
pemanggilan kembali/recall, seperti pada déjà vu, jamais vu, fause
reconnaissance, konfabulasi.
a) Déjà vu yaitu merasa ingat bahwa ia sudah/pernah melihat sesuatu, namun
kenyataannya belum pernah sama sekali.
 b) Jamais vu yaitu merasa ingat bahwa ia tidak/belum pernah melihat sesuatu,
namun kenyataannya pernah melihatnya.
c) Fause reconnaissance yaitu merasa pasti benar tentang pengenalannya, namun
kenyataannya tidak benar sama sekali.
d) Konfabulasi yaitu ingatan yang keliru dan dimanifestasikan dengan
pembicaraan yang tidak sesuai kenyataan dengan memasukkan cerita yang
tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya.

10. Tingkat konsentrasi dan berhitung :

O Mudah beralih O tidak mampu berkonsentrasi O tidak mampu berhitung

sederhana O Lain-lain, jelaskan ....................................................................

Mudah beralih/mudah dialihkan, mudah berganti perhatiannya/ konsentrasi dari

suatu obyek ke obyek lainnya.
Tidak mampu berkonsentrasi, klien selalu meminta agar pertanyaan sebelumnya diulang,
tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan yang
Diagnosa Keperawatan :
baru saja dibicarakan oleh dirinya atau orang lain.
O Perubahan proses pikir,
Tidak mampu berhitung yaitu tidak dapat melakukan jelaskan ..............................
penambahan/ pengurangan angka-angka atau
benda-benda yang nyata, sederhana, banyak, rumit atau komplek.
11. Kemampuan penilaian :

O Gangguan ringan O gangguan bermakna O Lain –lain, jelaskan ..............

Gangguan ringan yaitu bilamana gangguan ini terjadi ia tetap dapat mengambil keputusan
secara sederhana dengan bantuan orang lain, seperti ia dapat memilih akan mandi
dulu sebelum makan atau sebaliknya. Diagnosa Keperawatan :
O Perubahan proses pikir,
Gangguan bermakna bilamana gangguan ini terjadi ia jelaskan ..............................
tetap tidak dapat/tidak mampu mengambil suatu
keputusan meskipun secara sederhana dan mendapatkan bantuan orang lain.

12. Daya tilik diri :

O mengingkari penyakit yang diderita O Menyalahkan hal-hal diluar dirinya O

 Lain-lain, jelaskan .......................................................................................

Mengingkari penyakit yang diderita, dimana ia tidak menyadari gejala gangguan

jiwa/penyakitnya, perubahan fisik, emosi dirinya
Diagnosa Keperawatan :
dan dirinya merasa tidak perlu suatu pertolongan
OKetidakefektifan
dari siapapun. penatalaksanaan regiment
terapeutik
Menyalahkan hal diluar dirinya, cenderung
O Perubahan Proses pikir,
menyalahkan orang lain/lingkungan dan ia jelaskan ............
merasa orang lain/lingkungan diluar dirinya yang
menyebabkan ia seperti ini/kondisinya saat ini.

VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Kemampuan memenuhi kebutuhan Ya Tidak

Makanan
Keamanan
Peawatan kesehatan
Pakaian
Transportasi
Tempat tinggal
Keuangan
Lain-lain
Jelaskan : Diagnosa Keperawatan
………………………………………… :
OPerubahan
Data ini harus dikaji untuk mengetahui masalah yang pemeliharaan
kesehatan
mungkin akan terjadi/akan dihadapi klien, OPerilaku mencari
keluarganya atau masyarakat sekitarnya pada saat klien bantuan kesehatan
pulang atau setelah klien pulang dari rumah sakit dan klien O dan lain-lain
jelaskan ...
berada dirumahnya, ditengah keluarga/masyarakat.

2. Kegitan Hidup sehari-hari ( ADL )

a. Perawatan Diri :

Kegiatan hidup sehari- hari Bantuan Total Bantuan Minimal

Mandi
 Kebersihan
Makan
Buang air kecil / BAK
Buang air Besar / BAB
Ganti pakaian
Jelaskan : ……………………………………………………………………….

Mandiri bilamana ia tahu kapan/waktunya, meyiapkan peralatan, mampu melaksanakan dan

merapihkan kembali apa yang telah ia kerjakan. Diagnosa Keperawatan
:
Bantuan Minimal bila ia mampu mengerjakan setelah
OPerubahan
diberikan penjelasan atau dorongan untuk melaksanakannya. pemeliharaan
kesehatan
Bantuan Total bila ia tidak mampu mengerjakan
OSindroma deficit
setelah diberikan penjelasan atau dorongan perawatan diri
untuk melaksanakannya. O dan lain-lain
jelaskan ...

b. Nutrisi :

* Apakah anda puas dengan pola makan anda? O Puas O Tidak puas
Bila tidak puas, jelaskan : ...............................................................................
* Apakah anda makan memisahkan diri ? O Ya O Tidak
Bila ya, jelaskan : ...........................................................................................
* Frekuensi makan sehari : .......X
* Nafsu makan : O Meningkat O Menurun O Berlebihan O Sedikit – sedikit
* Berat Badan : O Meningkat O Menurun
BB saat ini : .......Kg, BB terendah : .......Kg,
BB tertinggi Tertinggi : .......Kg
Diagnosa Keperawatan :
O Perubahan Nutrisi : < kebutuhan
tubuh........................................
O Perubahan Nutrisi : > kebutuhan
tubuh O dan lain-lain jelaskan ...
Jelaskan : ....................................................................

Gangguan Makan :
Anoreksia nervosa merupakan gangguan makan dengan karakteristik sering
berusaha memuntahkan makanan, penyalahgunaan pencahar/diuretik,
 kehilangan berat badan berlebihan, pengingkaran terhadap rasa lapar,
sebagai upaya perilaku bunuh diri.
Bulimia nervosa merupakan gangguan makan dengan karakteristik sering
memuntahkan makan, penyalahgunaan pencahar/diuretik, kehilangan berat
badan sedikit, merasa lapar, perilaku makan dianggap aneh (sumber stress
yang disertai gambaran obsesional).
Makan sangat berlebihan (binge), menghabiskan makanan dalam jumlah
yang besar dalam waktu singkat,hilang kendali dalam hal makan dan
masukan kalori berlebihan. Berpuasa/berpantang, makan dalam sehari sekitar
200 kalori, merasa sudah cukup, tidak makan selama seharian atau berpantang
makan.
Pengurasan/purging, perilaku menghabiskan/menguras energi dengan
berbagai kegiatan seperti berolah raga/bekerja berlebihan, makan obat
diuretik, pil diit dan pencahar steroid.
c. Tidur :

* Apakah ada masalah tidur? O Tidak ada O Ada, jelaskan …………………

* Apakah merasa segar setelah bangun tidur? OSegar OTidak segar, jelaskan.
* Apakah ada kebiasaan tidur siang? O Ya, lamanya : ....jam, O Tidak *
Apakah ada yang menolong anda mempermudah untuk tidur?
O Ada, jelaskan : .................... O Tidak ada
* Tidur malam jam : ......bangun jam : ............rata – rata tidur malam : ......jam
* Apakah ada gangguan tidur? O Sulit untuk tidur O Bangun terlalu pagi
OSamnambulisme OTerbangun saat tidur Ogelisah saat tidur OBerbicara saat tidur O
Lain – lain, Diagnosa Keperawatan :
O Gangguan Pola Tidur,
Jelaskan : ......................................... spesifiknya .........................

Gangguan tidur:

2.1.1 Gangguan untuk jatah tidur (insomnia), biasanya sering ditemui pada
ansietas/depresi dan gejala ini paling sering terjadi.
2.1.2 Kelainan somnolen yan erlebihan (hipersomnia), kategori ini termasuk
narkolepsi, apnea tidur dan kelainan gerakan pada malam hari yang kakinya
selalu bergerak/gelisah.
 2.1.3 Kelainan jadwal tidur bangun, dimana tidurnya normal, tidak tepat
waktunya yang merupakan perubahan waktu dari satu tempat ketempat
lainnya dan perubahan waktu kerja (shif).
2.1.4 Kelainan yang berhubungan dengan tahapan tidur (parasomnia) , kategori
ini termasuk somnabulisme, teror malam hari, mimpi buruk dan ngompol
(enuresis).

3. Kemampuan klien dalam hal – hal berikut ini :

- Mengantisipasi kehidupan sehari – hari : O Ya O Tidak

- Menbuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri : O Ya O Tidak

- Mengatur penggunaan obat : O Ya O Tidak

- Melakukan pemeriksaan kesehatan : O Ya O Tidak

Jelaskan : ......................................................................................................

Diagnosa Keperawatan :
OKetidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
O Konflik pengambilan keputusan
O Ketidakpatuhan
O dan lain-lain jelaskan ...

4. Klien memiliki sistem pendukung :

- Keluarga : O Ya O Tidak - Teman sejawad : O Ya O Tidak - Terapis : O Ya

O Tidak - Kelompok Sosial : O Ya O Tidak

Diagnosa Keperawatan :
Jelaskan : ........................................................
OPerilaku mencari bantuan
Apakah klien mempunyai sistem pendukung seperti kesehatan
O dan lain-lain jelaskan ...
keluarga, teman sejawat, terapis atau kelompok
social.
Bila sistem pendukung tersebut mempunyai
sampai sejauh mana bantuan/perannya dalam
membantu secara material maupun spiritual
 dan bilamana tidak mempunyai sistim
pendukung bagaimana hal ini terjadi dan apa
penyebabnya.

5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi?

O Ya/menikmati O Tidak menikmati, jelaskan ..................................................

Apakah klien mampu menikmati pekerjannya, kegiatan Diagnosa Keperawatan :

O Defisit aktifitas
yang produktif atau hanya sekedar kesenangan saja atau
devesional/ hiburan
hobi. Bila mampu menikmati sejauhmana hal ini terjadi O dan lain-lain jelaskan ...
dan bila tidak mampu menikmati mengapa hal ini terjadi
dan bagaimana pengaruhnya terhadap kehidupan

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Mal adaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampumenyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan
Tehnik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif Menghindar
Olah raga Menciderai diri
Lain - lain Lain - lain
Jelaskan : ......................................................................................................
Bagaimana dan jelaskan reaksi klien bila menghadapi Diagnosa Keperawatan
:
suatu permasalahan, apakah menggunakan cara-cara yang O Koping individu tidak
Adaptif seperti bicara dengan orang lain, mampu efektif ( defensif )
O Koping individu
menyelesaikan masalah, teknik relaksasi, aktivitas
penyesuaian
konstruktif, olah raga, lainnya ataukah menggunakan cara- O dan lain-lain
cara yang Maladaptif seperti Minum Alkohol, Reaksi jelaskan ...

lambat/berlebihan, Bekerja berlebihan, Menghindar, Mencederai diri

atau lainnya.

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

O Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya…………………………

O Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya ……………………
O Masalah dengan pendidikan dan pekerjaan, spesifiknya .......................................
O Masalah dengan perumahan, spesifiknya .....................................................
O Masalah dengan ekonomi, spesifiknya ..........................................................
O Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya .......................................
O Masalah lainya, spesifiknya ..........................................................................
1. Masalah berhubungan dengan dukungan sosial, seperti kematian anggota
keluarga, kesehatan anggota keluarga, gangguan dalam keluarga (perpisahan,
perceraian, pengasingan, pindah rumah, orang tua menikah lagi, penganiayaan
fisik/seksual, menelantarkan anak, disiplin tidak adekuat, perselisihan saudara,
kelahiran saudara).
2. Masalah berhubungan dengan lingkunan sosial, seperti kematian/ kehilangan
sahabat, dukungan sosial tidak adekuat, hidup sendiri, kesukaran
berbaur/beradaptasi/berakulturasi, penyesuian terhadap siklus hidup (pensiun).
3. Masalah berhubungan dengan pendidikan, seperti buta aksara, masalah
akademik, perselisihan dengan guru/teman, lingkungan sekolah tidak adekuat.
4. Masalah berhubungan dengan pekerjaan, seperti menganggur, ancaman
kehilangan pekerjaan/PHK, jadwal kerja yang tidak sesuai, kesulitan kondisi
pekerjaan, tidak puas bekerja, perubahan pekerjaan, perselisihan dengan
atasan/teman kerja.
5. Masalah berhubungan dengan perumahan, seperti gelandangan, rumah tidak
adekuat, lingkungan tidak aman, perselisihan dengan tetangga/pemilik rumah.
6. Masalah berhubungan dengan ekonomi, seperti sangat miskin, finansial tidak
adekuat, dukungan kesejahteraan tidak adekuat.
7. Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan, seperti pelayanan
kesehatan tidak adekuat, transportasinya jauh, tidak mempunyai
jaminan/asuransi kesehatan.
8. Masalah berhubungan dengan sistem hukum/kriminal, seperti dipenjara,
ditahan, proses pengadilan, korban kekerasan/kriminal.

Diagnosa Keperawatan :
Operubahan pemeliharaan kesehatan Oenuresis maturasi
Operubahan pada eliminasi urin Oketidakberdayaan
O Perilaku mencari bantuan Okeputusasaan
O gangguan konsep diri ( gg. Harga diri ) Operubahan kinerja
peran
 O gangguan konsep diri ( Gg. Identitas Osindroma stres
diri ) O dan lain-lain jelaskan ... relokasi
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

O Penyakit/gangguan jiwa O sistem pendukung O faktor presipitasi O koping

O penyakit fisik O obat – obatan O lain-lain, Jelaskan............................................
Bagaimana pengetahuan klien/keluarga saat Diagnosa Keperawatan :
OKetidakefektifan
ini tentang penyakit/gangguan jiwa. penatalaksanaan regiment
Sistem pendukung, faktor terapeutik
O perilaku mencari bantuan kesehatan
yang memperberat masalah
O Ketidakpatuhan
(presipitasi), mekanisme O Kurang pengetahuan
koping, penyakit fisik, obatobatan ( spesifiknya )....

atau lainnya. Apakah perlu diberikan tambahan pengetahuan yang berkaitan

dengan spesifiknya masalah

XI. ASPEK MEDIS

Diagnosa medik : .......................................................................................................

Terapi medik : ...........................................................................................................
Jelaskan aspek medis klien ( dapat dilihat dari Diagnosa Keperawatan :
O efek terapi obat-obatan
Rekam Medik) tentang Diagnosa Medik dan Terapi
O efek terapi anti spikotik
Mediknya selama dirawat terutama saat ini. O Masalah kolaboratif/
Perhatikan dengan teliti kode diagnose media dan potensial komplikasi

pengobatan.
XII.ANALISA DATA

N DATA MASALAH
O

1. Subyektif :
...................................
Obyektif
...................................

2. Subyektif :
...................................
Obyektif
...................................

3. Subyektif :
 ...................................
Obyektif
...................................
B. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.................................................................................................................................
2.................................................................................................................................
3.................................................................................................................................
Penjelasan :

Diagnosa Keperawatan Jiwa berdasarkan NANDA dengan pernyataan Single

diagnosis, yang dapat Aktual ( Dengan label : Perubahan, Intoleransi, Gangguan,
Kerusakan, berduka disfungsional atau Tanpa label : Ketidakpatuhan, Ansietas,
keputusasaan,) , Resiko atau Sejahtera (wellness).

POHON MASALAH (Prioritas Diagnosa)

Penjelasan :
Buatlah pohon masalah dengan cara:
1) Tentukan prioritas/inti masalah, selanjutnya prioritas masalah dijadikan
masalah utama (Core Problem).
2) Tentukan akibat/dampak dari masalah utama (efek).

3) Tentukan penyebab (causa) dari masalah utama.

4) Tentukan penyebab masalah utama dari penyebab lain.

5) Tentukan cabang dan ranting sebagai masalah/penyebab lain.

Contoh :

Gangguan istirahat tidur

Efek (Akibat)
Ansietas

Koping individu tidak efektif

 Care Problem
( Masalah Utama )

Causa (Penyebab)
C. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : ...........................Ruangan : ...........................

Nomor RM : ...........................Diagnosa Medis : ...................

Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan Rasional

Tujuan Kriteria Tindakan
Evaluasi Keperawatan
DX KEP
(Mengacu (Mengacu pada
pada NOC NIC atau SIKI)
atau SLKI)

Penjelasan :
1. Tuliskan identitas klien secara lengkap seperti Nama klien, Nomor CM, Jenis
Kelamin (L/P), Diagnosa Medis, Ruangan dan Unit dimana klien dirawat saat ini
(hal ini bisa melihat Catatan Medis atau bisa ditanyakan kepada klien bila
memungkinkan atau petugas kesehatan lain).
2. Pada kolom diagnosa keperawatan dituliskan :

a) Tanggal, Jam, Nomor urut, rumusan diagnosa keperawatan dengan rumusan

Single diagnosis.
b) Bilamana ditemukan masalah baru diluar data dasar pada saat awal pengkajian,
maka tuliskan :
 Data subyektif (DS) dan Data Obyektif (DO).
 Diagnosa keperawatan dituliskan langsung dibawah DO dan DS tersebut.
3. Pada kolom tujuan dan rencana tindakan keperawatan diisi/dituliskan :
 a) Tujuan jangka panjang/TIU (berguna untuk menyelesaikan permasalahan utama
pada diagnosa keperawatan).
b) Tinjauan jangka pendek/TIK (serangkaian/beberapa tujuan jangka pendek
berguna untuk menyelesaikan penyebab masalah dalam rangka mencapai tujuan
jangka panjang). Tujuan ini dapat berupa pengetahuan, psikomotor, afektif,
kebutuhan klien terhadap sistem pendukung dan tetapi medik yang diperlukan
klien.
c) Rencana tindakan keperawatan yang menggambarkan serangkaian tindakan
untuk mencapai setiap tujuan jangka pendek yang disesuaikan dengan standar
asuhan keperawatan kesehatan jiwa.
D. TINDAKAN dan EVALUASI KEPERAWATAN JIWA

( Catatan Tindakan dan Perkembangan Keperawatan )

Nama : .................................. Ruangan : .................................

Nomor RM : .................................

Hari/Tgl Dx Kep Tindakan Keperawatan Paraf

Jam Tujuan Evaluasi Keperawatan dan
Nama

Penjelasan :
1. Tuliskan identitas klien secara lengkap.
2. Pada kolom diagnosa keperawatan dituliskan rumusan diagnosa keperawatan.
3. Pada kolom tindakan keperawatan, dituliskan :
Tanggal dan tindakan melakukan tindakan. Semua tindakan keperawatan yang
dilakukan sesuai dengan rencana/kondisi saat itu baik tindakan keperawatan
mandiri, bersama klien / keluarga / klien dan keluarga, rujukan/konsultasi atau
dengan tenaga kesehatan lain (kerja sama).
4. Pada kolom Evaluasi keperawatan mengacu pada konsep SOAP, maka tuliskan :

 Semua respon klien (Data Subyektif/DS, Data Obyektif/DO) terhadap

tindakan yang telah dilakukan

 Analisa respon klien (Analisa/A) dengan mengkaitkan pada diagnosa, data dan
tujuan, jika ditemukan masalah baru, maka dituliskan diagnosa baru tersebut

 Rencana lanjutan (Planing/P) dapat dituliskan dengan mengacu / dapat

berupa :
 Rencana selesai / tidak dilanjutkan, jika tujuan telah tercapaisecara
paripurna.
 Rencana dilanjutkan, jika hasil evaluasi sesuai dengan beberapa
harapan/tujuan yang telah ditetapkan atau pencapian tujuan tersebut perlu
dimantapkan kembali untuk mempertahankan keadaan sampai stabil.
 Modifikasi tindakan, jika semua rencana telah dilaksanakan tetapi tujuan
belum tercapai atau perlu perbaikan yang disesuaikan dengan keadaan /
kemajuan klien.
 Dibatalkan, jika hasil evaluasi bertntangan / kontradiksi dengan diagnosa
keperawatan yang telah ditetapkan.
5. Pada kolom Paraf dan Nama, maka berikan paraf/tanda tangan perawat yang
membuat perencanaan tersebut dan cantumkan nama jelasnya.
E. RESUME KEPERAWATAN

Nama : ………………………….. Ruangan : ……………………… Nomor RM :

………………………….

Tanggal dan Uraian Keadaan Terakhir Paraf dan

Jam Nama

Penjelasan :
 Resume keperawatan , adalah mencatat / menuliskan untuk menggambarkan klien
sesuai keadaan /kondisi yang terakhir, hal ini sebagai evaluasi/hasil akhir pada saat
klien akan pindah ruang perawatan, dirujuk, pulang atau meninggal dunia.
1. Tuliskan identitas klien secara lengkap seperti Nama klien, Nomor CM, Jenis
Kelamin (LP), Diagnosa Medis, Ruangan dan Unit dimana klien dirawat saat ini
(hal ini bisa melihat Catatan Medis atau bisa ditanyakan kepada Klien bila
memungkinkan atau petugas kesehatan lain).
2. Pada kolom Tanggal dan Jam tuliskan tanggal dan jam saat kondisi klien
terakhir.
3. Pada kolom Uraian Keadaan Terakhir, dibuat berdasarkan model SOAP, maka
tuliskan semua keadaan/kondisi klien terakhir pada saat akan klien pindah ruang
perawatan, dirujuk, pulang, atau meninggal dunia.

 Semua respon klien (Data Subyektif/DS, Data Obyektif/DO) terhadap

tindakan yang telah dilakukan

 Analisa respon klien (Analisa/A) dengan mengkaitkan pada diagnosa, data dan
tujuan, jika ditemukan masalah baru, maka dituliskan diagnosa baru tersebut

 Rencana lanjutan (Planing/P) dapat dituliskan dengan mengacu/dapat berupa :

 Rencana selesai / tidak dilanjutkan, jika tujuan telah tercapaisecara

paripurna.
 Rencana dilanjutkan, jika hasil evaluasi sesuai dengan beberapa
harapan/tujuan yang telah ditetapkan atau pencapian tujuan tersebut perlu
dimantapkan kembali untuk mempertahankan keadaan sampai stabil.
 Modifikasi tindakan, jika semua rencana telah dilaksanakan tetapi tujuan
belum tercapai atau perlu perbaikan yang disesuaikan dengan keadaan /
kemajuan klien.
 Dibatalkan, jika hasil evaluasi bertntangan / kontradiksi dengan diagnosa
keperawatan yang telah ditetapkan.
Pada kolom Paraf dan Nama, maka berikan paraf/tanda tangan perawat yang membuat
perencanaan tersebut dan cantumkan nama jelasnya.