ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

E DENGAN
GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER AKIBAT HIPERTENSI

Tugas ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah
Stase Keperawatan Gerontik

Disusun Oleh :

Nada Ananda T.I

J.0105.19.024

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR
CIMAHI
 FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

I. Pengkajian
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.E
Umur : 72 thn
Alamat : Kp. Gunung Batu Rt 04 Rw 04, Des.Kebonpedes kec.
Kebonpedes Kabupaten Sukabumi
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : IRT
Penanggung jawab : Ny.I
Sumber Informasi : Pasien
Jenis kelamin :P
Suku : Sunda
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian : 07 juli 2020

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI.

 Status kesehatan umum selama setahun yang lalu
Klien mengatakan tidak pernah di rawat di rumah sakit dengan keluhan tekanan
darah tinggi, atau pun penyakit yang lain
 Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu
Selama 5 thn kebelakang klien mengatakan hanya merasakan nyeri kepala biasa
saja ketika sedang terasa namun berkurang ketika klien isirahat dan meminum
obat
 Keluhan-keluhan kesehatan utama
Klien mengatakan nyeri kepala dan leher belakang terasa sakit dengan skala
nyeri 4. Nyeri kepala dirasakan terutama ketika dari duduk ke berdiri, atau tidur ke
berdiri, pusing dan sakit lehernya datang sewaktu-waktu, klien tidak
menggunakan alat bantu jalan
  Pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan
Klien mengatakan jika kepala terasa nyeri klien istirahat dan minum obat warung
atau beli di apotek tanpa resep dokter.
 Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa
medis
 Obat-obatan
a. Bagaimana/kapan menggunakannya : terkadang setiap nyeri kepala
b. Dokter yang menginstruksikan : Tidak ada

Nutrisi
 Diet, Pembatasan makanan.minuman : tidak ada makanan dan minuman yang
dibatasi klien
 Riwayat Peningkatan/Penurunan Berat badan : tidak ada riwayat penurunan
atau peningkatan berat badan
 Pola konsumsi makanan (misal : frekuensi, sendiri atau dengan orang lain) :
klien makan 3x atau 2x sehari dengan porsi sedang
 Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (misal : pendapatan
tidak adekuat, kurang transportasi, masalah menelan/mengunyah, stres
emosional) : klien mengalami kesulitan ketika mengunyah makan makanan yang
keras
 Kebiasaan : makan dengan ikan asin dan meminum kopi setiap hari

C. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

 Penyakit masa anak-anak : klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit
yang serius, paling hanya batuk pilek itu pun jarang
 Penyakit serius/kronik : klien tidak pernah mengalami penyakit serius hanya dulu
pernah punya riwayat penyakit Maag
 Trauma : klien tidak pernah mengalami jatuh dan kecelakaan
 Perawatan di Rumah Sakit (alasan, tanggal, tempat, durasi, dokter) : klien belum
pernah dirawat dirumah sakit
 Operasi (perhatikan jenis, tanggal, alasan, dokter) : klien belum pernah di operasi
D. RIWAYAT KELUARGA
  Gambarkan silsilah (kakek/nenek, orang tua, paman, bibi, saudara kandung,
pasangan, anak-anak) :
Genogram

E. PEMERIKSAAN PERSISTEM
Umum Ya Tidak
Kelelahan √

Perubahan berat badan √

setahun yang lalu
Perubahan nafsu makan √

Demam √

Keringat malam √

Kesulitan tidur √

Sering pilek, infeksi √

Penilaian diri terhadap status kesehatan : merasa nyeri kepala dan leher belakang
terasa berat
Kemampuan untuk melakukan AKS : Mandiri
Integumen Ya Tidak
Lesi/luka ........... √

Pruritus ........... √

Perubahan pigmentasi ........... √

Perubahan tekstur
√
Sering memar √

Perubahan rambut √ .........

Perubahan kuku √ .........

Pemajanan lama terhadap matahari √

Hemopoietik Ya Tidak
Perdarahan/memar abnormal ........... .........
Pembengkakan kelenjar limfa ........... .........
Anemia ........... √
.
Riwayat tranfusi darah ........... √

Kepala Ya Tidak
Sakit kepala √

Trauma berarti pada masa lalu √

Pusing √

Gatal kulit kepala √

Mata Ya Tidak
Perubahan penglihatan ........... tidak
Kaca mata/lensa kontak ........... tidak
Nyeri ........... tidak
Air mata berlebihan ........... tidak
Bengkak sekitar mata ........... tidak
Diplopia ........... tidak
Kabur ........... tidak
Foto pobia ........... tidak

Telinga Ya Tidak
Perubahan pendengaran ........... tidak
Tinitus ........... tidak
Vertigo ........... tidak
Sensitivitas pendengaran ........... tidak
Alat-alat protesa ........... tidak
Riwayat infeksi ........... tidak
Tanggal pemeriksaan paling akhir ........... tidak tahu
Kebiasaan perawatan telinga Ya .........
Dampak pada penampilan AKS ........... .........

Hidung dan Sinus Ya Tidak

Rinorea ........... tidak
Rabas ........... tidak
Epistaksis ........... tidak
Obstruksi ........... tidak
Mendengkur Ya .........
Nyeri pada sinus ........... Tidak
Alergi ........... tidak
Riwayat infeksi ........... tidak
Penilaian diri pada kemampuan olfaktori........... .........

Mulut dan Tenggorokan Ya Tidak

Sakit tenggorokan ......... tidak
Lesi/ulkus ......... tidak
Serak ......... tidak
Perubahan suara ......... tidak
Kesulitan menelan ......... tidak
Alat-alat protesa ......... tidak
Riwayat infeksi ......... tidak
Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir ......... tidak pernah
Pola menggosok gigi : setiap kali mandi 3x sehari
Masalah dan kebiasaan membersihkan gigi palsu : tidak ada

Leher Ya Tidak
Kekakuan ......... tidak
Nyeri/nyeri tekan ......... tidak
Benjolan/massa ......... tidak
Keterbatasan gerak Ya .........

Payudara Ya Tidak
Benjolan/massa ......... tidak
Nyeri/nyeri tekan ......... tidak
Bengkak ......... tidak
Keluar cairaan dari puting susu ......... tidak
Perubahan pada puting susu ......... tidak

Pola pemeriksaan pada payudara sendiri, Tanggal dan hasil Mamografi paling akhir
Klien mengatakan tidak pernah memeriksakan payudaranya, tetapi ketika mandi
klien suka membersihkan payudara dan putingnya

Pernafasan Ya Tidak
Batuk ......... tidak
Sesak nafas ......... tidak
Hemopteses ......... tidak
Sputum ......... tidak
Mengi ......... tidak
Asma/alergi pernafasan ......... tidak

Kardiovaskuler Ya Tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada ......... tidak
Palpitasi ......... tidak
Sesak nafas ......... tidak
Dispnea pada aktivitas ......... tidak
Dispnea noktural paroksimal ......... tidak
Ortopnea ......... tidak
Murmur ......... tidak
Edema ......... tidak
Varises ......... tidak
Kaki timpang ......... tidak
Parestesia ......... tidak
Perubahan warna kaki ......... tidak

Gastro Intestinal Ya Tidak

Disfagia ......... tidak
Tak dapat mencerna ......... tidak
Nyeri ulu hati ......... tidak
Mual/muntah ......... tidak
Hematemesis ......... tidak
Perubahan nafsu makan Ya .........
Intoleran makanan ......... tidak
Ulkus ......... tidak
Nyeri ......... tidak
Ikterik ......... tidak
Benjolan/massa ......... tidak
Perubahan kebiasaan defekasi Ya .........
Diare ......... tidak
Konstipasi ......... tidak
Melena ......... tidak
Hemoroid ......... tidak
Perdarahan rektum ......... tidak
Pola defekasi biasanya 1x sehari

Perkemihan Ya Tidak
Disuria ......... tidak
Menetes Ya .........
Ragu-ragu Ya .........
Dorongan ........ tidak
Hematuria ......... tidak
Poliuria ya .........
Oliguria ......... tidak
Nokturia ......... tidak
Inkontinensia ......... tidak
Nyeri saat berkemih ......... tidak
Batu ......... tidak
Infeksi ......... tidak
Frekuensi 6-7 kali sehari

Genito Reproduksi Pria Ya Tidak

Lesi ......... .........
Nyeri testikuler ......... .........
Massa testikuler ......... .........
Masalah prostat ......... .........
Penyakit kelamin ......... .........
Perubahan hasrat seksual ......... .........
Impotensi ......... .........
Masalah aktivitas seksual ......... .........

Genito Reproduksi Wanita Ya Tidak

Lesi ......... tidak
Rabas ......... tidak
Perdarahan pasca senggama ......... tidak
Nyeri pelvic ......... tidak
Penyakit kelamin ......... tidak
Infeksi ....... tidak
Masalah aktivitas seksual ...... tidak
 Riwayat menstruasi (usia awitan, tanggal periode menstruasi terakhir) : klien
mengatakan lupa
 Riwayat menopouse (usia, gejala, masalah-masalah pasca menopouse) : tidak
ada masalah
 Tanggal dan hasil tes pap paling akhir : klien mengaatakan tidak tahu
 G4P4A0

Muskuloskeletal Ya Tidak
Nyeri persendian Ya .........
Kekakuan Ya .........
Pembengkakan sendi ......... tidak
Deformitas ......... tidak
Spasme ......... tidak
Kram Ya .........
Kelemahan otot Ya .........
Masalah cara berjalan Ya .........
Nyeri punggung Ya .........
Protesa ......... tidak
 Pola kebiasaan latihan/olah raga ......... tidak
Dampak pada penampilan AKS Ya .........

Sistem Syaraf Pusat Ya Tidak

Sakit kepala Ya .........
Kejang ......... tidak
Serangan jatuh ......... tidak
Paralisis ......... tidak
Paresis ......... tidak
Masalah koordinasi ......... tidak
Tic/tremor/spasme Ya .........
Parastesia Ya .........
Cedera kepala ......... tidak
Masalah memori ......... tidak

Sistem Endokrin Ya Tidak

Intoleran panas ......... tidak
Intoleran dingin ......... tidak
Goiter ......... tidak
Pigmentasi kulit/tekstur ......... tidak
Perubahan rambut Ya .........
Polifagia . ........ tidak
Polidipsi ......... tidak
Poliuria ......... tidak

F. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

1. KATZ indeks
Termasuk /kategori manakah klien
a. Mandiri dalam makan, kontinensia, menggunakan pakaian, pergi
ke toilet, berpindah tempat dan mandi.
b. Mandiri semua kecuali salah satu dari fungsi di atas.
c. Mandiri, kecuali mandi + satu fungsi yang lain.
d. Mandiri, kecuali berpakaian, mandi dan satu fungsi lain.
 e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang
lain.
f. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah tempat dan
satu fungsi yang lain.
g. Ketergantungan untuk semua fungsi

Keterangan :
- Mandiri : Berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif
dari orang lain
- Keterangan : Klien Mandiri dalam makan, kontinensia,
menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah tempat dan
mandi.

2. Barthel Indeks
Termasuk manakah klien ?
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi : 3x sehari
Jumlah : sedang
Jenis : ikan asin, lauk pauk
sambal sayur
2 Minum 5 10 Frekuensi : ketika haus
Jumlah : 1 gelas
Jenis : air putih, air teh, kopi
3 Berpindah dari kursi 5 – 10 15
ke tempat tidur,
sebaliknya
4 Personal toilet (Cuci 5 5 Frekuensi : 6-7x hari
muka, menyisir
rambut, menggosok
gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10
(Mencuci pakaian,
menyeka tubuh)
 6 Mandi 5 15 Frekuensi : 2x sehari

7 Jalan dipermukaan 0 5
datar
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan 5 10
pakaian
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 1x sehari
Konsistensi : lembek
11 Kontrol bladder 5 10 Frekuensi : 6-7x hari
(BAK) Jumlah : -
Warna : kuning khas
12 Olah raga /latihan 5 10 Frekuensi : tidak pernah
Jenis :
13 Reaksi pemanfaatan 5 10 Frekuensi :
waktu luang Jenis :
Keterangan
a. 130 : mandiri
b. 65-125: Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
Keterangan : klien termasuk mandiri

3. Pengkajian Status Mental Gerontik

a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi : ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua
jawabannya
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini ? salah
2 Hari apa sekarang ini ? benar
3 Apa nama tempat ini ? benar
4 Dimana alamat anda ? benar
5 Berapa umur anda ? Benar
6 Kapan anda lahir (Min tahun lahir) ? benar
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ? benar
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? benar
9 Siapa nama ibu anda benar
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap lakukan Salah
 pengurangan 3 dari setiap angka baru
(20 – 3,17 – 3, 14 – 3,11 – 3)
Total score Salah 2
Interprestasi hasil :
a. Salah 0 – 3 Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 Kerusakan intelektual berat
Keterangan : fungsi intelektual klien utuh

b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan mengguakan

MMSE (Mini Mental Status Exam)
ASPEK NILAI MAKSIMAL NILAI KLIEN KRITERIA
KOGNITIF
Orientasi 5 4 Menyebut dengan benar :
waktu o   Tahun
o   Musim
o   Tanggal
o   Hari
o   Bulan
Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita
ruang berada :
o   Negara Indonesia
o   Propinsi Jawa Barat
o   Kota
o   Desa
o   Rumah
Registrasi 3 3 Sebutkan nama objek yang
telah disebut oleh pemeriksa :
o   pot bunga
o   buku
o   Tv
Perhatian dan 5 2 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi
7 sampai 5x/tingkat :
 o   93
o   68
o   79
o   72
o   65
Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi 3
kembali obyek pada no. 2 (Pada
registrasi diatas)
o   pot bunga
o   Tv
o   buku
Bahasa 9 6 Tunjukan klien benda, tanyakan
apa namanya :
o   balpen
o   sapu

Minta klien untuk mengulangi

kata – kata ”tidak ada, jika dan
atau tetapi.
o   Bila benar, 1 point

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut terdiri dari 3
langkah :
o   Ambil kertas ditangan
anda
o   Lipat dua
o   Taruh di lantai

Perintahkan klien dengna

menutup mata klien, untuk point
seperti no. 1
o   balpen /sapu

Perintahkan pada klien :

 o   Menulis 1 kalimat
o   Menyalin 1 gambar
Interprestasi nilai : 23
>24 : Tidak ada gangguan kognitif
18– 23 : Gangguan kognitif sedang
0– 17 : Gangguan kognitif berat
Keterangan : gangguan kognitif klien sedang

4. Pengkajian Keseimbangan
a. Perubahan posisi atau gerak menunjukan kondisi dibawah ini
Beri nilai 0 jika klien tidak dapat menunjukan kondisi di bawah ini,
atau beri nilai 1 jika klien menunjukan salah satu dari kondisi
dibawah ini.
- Bangun dari tempat tidur
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan
tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau
bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil
pada saat berdiri pertama kali. = 0
- Duduk ke kursi
Menjatuhkan diri kekursi, tidak duduk di tengah kursi.
Keterangan kursi harus keras tanpa lengan = 0
- Menahan dorongan pada sternum ( pemeriksa mendorong
sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati )
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan,
kaki tidak menyentuh sisi-sisinya 1
- Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh
menutup mata = 1
- Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggenggang objek untuk dukungan kaki,
keluhan vertigo atau keadaan tidak stabil = 1
 - Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak
stabil memegang sesuatu untuk dukungan =1
- Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil
( misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa
berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk
bangun =1

b. Komponen gaya berjalan atau pergerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak dapat menunjukan kondisi di bawah ini,
atau beri nilai 1 jika klien menunjukan salah satu dari kondisi
dibawah ini.
- Minta klien untuk gerjalan ke tempat yang telah ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan = 0
- Ketinggian langkah kaki (Mengangkat kaki pada saat
melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten ( menggeser atau
menyeret kaki ), mengangkat kaki terlalu tinggi ( > 5 cm ) = 1
- Kontinuitas langkah kaki (Observasi dari samping klien, analisa)
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memuai
mengangkatbsatu kaki sementara kaki yang lain menyentuh
lantai = 0
- Kesimetrisan langkah (Observasi dari samping klien, analisa
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
=0
- Penyimpangan jalur pada saat berjalan (Lebih baik diobservasi
dari samping klien) Tidak berjalan dalam garis lurus,
bergelombang dari sisi ke sisi = 1
- Berbalik
 Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan,
bergoyang, memegang objek untuk dukungan = 0

Interpretasi hasil :
0-5 : resiko jatuh rendah
6-10 : resiko jatuh sedang
11.15: resiko jatuh tinggi
Keterangan : 7 poin (Resiko jatuh sedang)

5. Pengkajian Kondisi Depresi

Geriactric Depression Scale
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? ya
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan ? ya
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan ? ya
5 Apakah anda punya setiap semangat yang baik setiap saat ? tidak
6 Apakah anda takut bahwa suatu yang buruk atau menimpa ya
anda ?
7 Apakah anda merasa tidak bahagia ? tidak
8 Aakah anda sering merasa tidak berdaya ? tidak
9 Apakah anda lebih senang dirumah daripada pergi keluar ? ya
10 Apakah anda banyak masalah dibandingkan kebanyakan tidak
orang ?
11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang menyenangkan ? tidak
12 Apakah anda merasa tidak berharga saat ini ? tidak
13 Apakah anda merasa penuh semangat ? ya
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tak ada tidak
harapan ?
15 Apakah anda pikir bahwa 3 orang lain lebih baik dari anda ? Ya

Ya : 1, No : 0
Kesimpulan
5.9 = Suspek Depresi
>10 = depresi
Keterangan : nilai Ya klien 9 berarti suspek depresi
6. Pengkajian sosial
APGAR keluarga
Komponen Skore
A Adaptation ( adaptasi ) 2 : selalu
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada 1 : Kadang-
keluarag (teman-teman) saya untuk membantu pada kadang
waktu sesuatu menyusahkan saya 0 : Tidak pernah
P Partership (hubungan ) 2 : selalu
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) 1 : Kadang-
saya membicarakan sesuatu dengan saya dan kadang
mengungkapkan masalah dengan saya 0 : Tidak pernah
G Growth (perteumbuhan) 2 : selalu
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman)saya 1 : Kadang-
menerima dan mendukung keinginan saya untuk kadang
melakukan aktivitas atau arah baru 0 : Tidak pernah
A Affection (afeksi) 2 : selalu
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) 1 : Kadang-
saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap kadang
emosi saya seperti marah, sedih atu mencintai 0 : Tidak pernah
R Resolve (pemecahan) 2 : selalu
Saya puas dengan keluarga (teman-teman) saya 1: Kadang-
menyediakan waktu bersama-sama kadang
0 : Tidak pernah
Penilaian :
>3 : disfungsi keluarga sangat tinggi
4-6 : disfungsi keluarga sedang
7-10 : disfungsi keluarag ringan atau tidak disfungsi keluarga
Keterangan : disfungsi keluarga ringan dengan 9 poin
 G. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. Ds : Klien mengatakan Faktor resiko Nyeri akut
sering nyeri kepala, dan ↓
leher bagian belakang Penurunan relaksasi otak
terasa berat dan nyeri polos PD
↓
Vaskontraksi PD
Do : - klien terlihat memijat ↓
bagian belakang Curah jantung menurun
kepalanya ↓
Skala nyeri : 4 dari 0-10 Penurnan vol. Extracell dan
TD : 180 / 90 MmHg perfusi renal
N : 108x/menit ↓
R : 19x/menit Iskemik ginjal
S: ↓
Renin
↓
Angiotensi I
↓
ACE
↓
Angiotensi II
 ↓
Peningkatan TD
↓
Tekanan intra vaskuler
meningkat
↓
Tekanan TD otak meningkat
↓
Nyeri Akut

2. Ds : Faktor Umur, Gaya Hidup Kurang pengetahuan

 klien mengatakan kurang
tahu tentang penyakit Elastisitas arteriosklerosis
hipertensi
 klien mengatakan tidak Menyebabkan Hipertensi
pernah mengontrol  
makanan seperti asin Kerusakan vesikuler
dan klien mengkonsumsi pembuluh darah
kopi  
Perubahan struktur
Do : vasokntriksi
 klien tidak dapat
menjawab apa Gangguan sirkulasi ke otak
penyebab hipertensi
dan cara Suplai O2 menurun
penanganannya
TD : 180 / 90 MmHg Pusing
N : 108x/menit
R : 19x/menit
S: Kurang Pengetahuan
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. nyeri akut b.d peningkatan tekanan vaskuler serebral d.d klien
mengeluh pusing kepala dan leher belakang terasa berat
2. kurang pengetahuan b.d kurang infomasi mengenai penyakit
 1. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Nyeri Tupan : 1. Mempertahankan tirah 1. Meminimalkan
berhubungan Setelah dilakukan tindakan baring selama fase akut stimulasi/meningkatkan
dengan keperawatan nyeri hilang 2. Berikan tindakan non relaksasi
peningkatan Tupen : farmakologi untuk 2. tindakan yang
tekanan vascular Setelah dilakukan tindakan menghilangkan sakit menurunkan tekanan
Cerebral keperawatan selama 2x24 kepala, misalnya kompres vascular serebral dan
jam diharapan pasien dingin pada dahi, pijat yang memperlambat atau
dapat mengontrol nyeri punggung dan leher, memblok respons
atau sakit kepala hilang tenang, rendam kaki air simpatis efektif dalam
Dengan KH hangat, redupkan lampu menghilangkan sakit
1) Klien tidak kamar, tekhnik relaksasi. kepala dan komplikasinya
mengungkapkan 3. Hilangkan atau minimalkan 3. aktivitas yang
adanya nyeri atau sakit aktivitas fase kontriksi yang meningkatkan
leher belakang kepala dapat meningkatkan sakit vasokontriksi
2) Klien tampak nyaman kepala, misalnya menyebabkan sakit
3) Tanda-tanda vital mengejam saat bab, batuk kepala pada adanya
normal panjang, membungkuk peningkatan tekanan
vascular cerebral
2 Kurang Tupan : 1. Kaji kesiapan dan 1. Kesalahan konsep dan
pengetahuan setelah dilakukan tindakan hambatan dalam belajar, menyangkal diagnose
berhubungan keperawatan pengetahuan termasuk orang terdekat karena perasaan sejahtera
dengan kurang klien terpenuhi yang sudah lama dinikmati
informasi atau Tupen : mempengaruhi minat
keterbatasan Setelah dilakukan tindakan pasien/orang terdekat
kognitif keperawatan selama 2 x untuk mempelajari
24 jam diharapkan pasien penyakit, kemajuan, dan
mengetahui tentang prognosis. Bila pasien
hipertensi tidak menerima realitas
Dengan KH bahwa membutuhkan
1) Klien mengungkapkan pengobatan kontinu, maka
pengetahuan akan perubahan perilaku tidak
proses penyakit 2. Tetapkan dan nyatakan akan dipertahankan
hipertensi batas TD normal. Jelaskan 2. Memberikan dasar untuk
2) Mengetahui diit untuk tentang hipertensi dan pemahaman tentang
pasien hipertensi efeknya pada jantung, peningkatan TD dan
pembuluh darah, ginjal dan mengklarifikasi istilah
otak medis yang sering
digunakan. Pemahaman
bahwa TD tinggi dapat
 terjadi tanpa gejala adalah
ini untuk memungkinkan
pasien melanjutkan
pengobatan meskipun
ketika merasa sehat
3. Hindari mengatakan TD 3. Karena pengobatan untuk
“normal” dan gunakan hipertensi adalah
istilah “terkontrol dengan sepanjang kehidupan,
baik” saat menggambarkan maka dengan
TD pasien dalam batas penyampaian ide
yang diinginkan “terkontrol” akan
membantu pasien untuk
memahami kebutuhan
untuk melanjutkan
4. Bantu pasien dalam pengobatan/medikasi
mengidentifikasi faktor- 4. Faktor-faktor resiko ini
faktor risiko kardiovaskular telah menunjukkan
yang dapat diubah misalnya hubungan dalam
obesitas, diet tinggi lemak menunjang hipertensi dan
jenuh, dan kolesterol, pola penyakit kardiovaskular
hidup monoton, merokok, serta ginjal
 dan minum alcohol( lebih
dari 60cc/hari dengan
teratur), pola hidup penuh
stress

5. Berikan pendidikan 5. Agar menambah

kesehatan tentang proses pengetahuan klien dan
penyakit dan pengobatan
penangananya alternatifnya

II. IMPLEMENTASI
Nama Klien : Diagnosa Kep:
Diagnosa medis :
 No Tanggal/Ja Implementasi (Respond dan atau Paraf Evaluasi (SOAP)
dx m hasil)

III. CATATAN PERKEMBANGAN