LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI PADA Ny. S DENGAN

TUMOR MAMAE
TEKNIK GENERAL ANESTESI - LMA
DI RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO

Disusun Oleh:

Nama : Sandi Saputra

NIM : 190106137

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(...........................................…) (...........................................…)

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI FAKULTAS

KESEHATAN
UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA
2022
 FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Sandi Saputra

NIM : 190106137
Tempat Praktik/Ruang : Intalasi Bedah Sentral (IBS)

I. BIODATA PASIEN
A. Identitas Klien
Nama/ Inisial : Ny. S
TTL/ Usia : Ciakar, 25/06/2002 (19 Tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Ciakar Jawa Tengah
Tanggal masuk RS : Selasa /25/22 ( jam 12.00 WIB)
Tanggal Pengkajian : Rabu 26/01/21( jam 16.00WIB)
Diagnosa medis : Tumor Mamae

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Usia : 43 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam

II. KELUHAN UTAMA

Nyeri pada bagian payudara sebelah kiri

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang (Deskripsikan secara lengkap)
Klien datang ke rsi purwokerto pada hari selasa, 25 Januari 2022 melalui IGD dan
direncanakan operasi Excisi pada tanggal 26 Januari 2022 jam 16.00 . Saat di ruang
persiapaan operasi pasien mengatakan terdapat benjolan pada payudara bagian kiri dan
nyeri dibagian payudara tersebut.
B. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Riwayat penyakit yang pernah diderita : tidak ada
Apakah pernah di rawat di rumah sakit?:  Ya  Tidak
Jika Ya, kapan di rawat di rumah sakit?
2. Riwayat pembedahan :  Ya  Tidak
Jika Ya, Jenis pembedahan...................................................,
Kapan?: ……………
3. Riwayat pembiusan :  Ya  Tidak
Jika Ya, Jenis pembiusan
Kapan?:
Riwayat Alergi :  Ada, (sebutkan alergi apa) …………………
 □ Tidak Ada
4. Riwayat Kecelakaan yang dialami : Tidak Ada
□ Jatuh
□ Tenggelam
□ KLL (kecelakaan lalu lintas)
5. Riwayat Keracunan : Tidak Ada
□ Tidak Pernah
□ Pernah (*makanan/obat/zat
kimia/tekstil) (*): coret yang tidak dipilih
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Apakah keluarga memiliki penyakit yang sama:  Ya  Tidak
Penyakit yang diturunkan :  Tidak Ada  Ada
Jenis penyakit yang diturunkan (jika ada) : Tidak ada
□ Penyakit Jantung  Alergi  Asma  Hemofilia
□ Hipertensi  DM  Kanker
□ Lain-lain Tidak ada
Genogram : (3 generasi)

Misal :

Keterangan
: klien : : tinggal serumah
: Laki-laki
:meninggal
: cerai
:
Perempuan
V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum : Pasien terlihat meringis kesakitan
B. Tingkat Kesadaran : compos mentis / somnolen / sopor / koma
C. Pengukuran GCS : E 6, M 5., V 4
D. Antropometri
BB 60 Kg
TB 155 cm
E. Pengkajian Tanda Vital:
Tekanan darah 110/75 mmHg
Suhu 36,1 oC
Nadi 79 kali permenit
Respirasi 20 kali permenit
F. Struktur Fisik
1. Kepala
Bentuk : Normal / makrocephal / mikrocephal
Warna rambut : Hitam
Distribusi rambut : merata / alopesia/ botak
Tekstur rambut : halus / kasar
Kebersihan kulit kepala : bersih / kotor
2. Mata
Kesimetrisan : simetris / tidak simetris
Ketajaman penglihatan : normal / miopi / hipermiopi
Pergerakan bola mata : normal / tidak normal
Reflek kornea : + / -
Reflek pupil : + / -
Bentuk pupil : isokor / anisokor
Sklera : ikterik / anikterik
Konjungtiva : anemis / an anemis
3. Hidung
Bentuk : simetris / tidak simetris
Patensi nasal: kanan +/- kiri +/-
Rabas/sekret nasal : ada / tidak ada
Cuping hidung : ada / Tidak ada
Reflek bersin : ada / Tidak ada
4. Mulut
Mukosa bibir : lembab / kering
Warna bibir : merah / sianosis
Bentuk bibir : normal / celah bibir / celah palatum
Karies gigi : ada / tidak ada
Pergerakan lidah : normal / tidak normal
Kebersihan lidah : bersih / kotor
Tes pengecapan : normal / tidak normal
 Kondisi gusi : merah / radang
Reflek menelan : kuat / lemah
Mulut berbau : ya / tidak
Mallampati score :  I  II  III  IV
Pemeriksaan tonsil :  T1  T2  T3  T4
5. Telinga
Posisi telinga : simetris / tidak simetris
Kebersihan lubang telinga : bersih / kotor
Rabas/sekret telinga : ada, jenis..................../ tidak ada
Fungsi pendengaran : normal / tidak normal
6. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : ada / tidak ada
Pembesaran kelenjar limfe : ada / tidak ada
Peningkatan tekanan vena jugularis : ada / tidak ada
Pergerakan leher : normal / tidak normal
Massa/ lesi : ada / tidak ada
Letak trakhea : ditengah / bergeser ke kiri / bergeser ke kanan Kaku
kuduk : positif / negatif
Kernig sign : positif / negatif
Refleks brudzinski : positif /
negatif
7. Toraks, jantung dan paru
a. Inspeksi
1) Paru
Bentuk dada : normal / barrel ches / tfunnel chest / pigeon chest
Pengembangan dada : simetris / tidak simetris
Retraksi intercostal : ada / tidak ada
Pola napas : regular / ireguler
Massa/ lesi : ada / tidak ada
2) Jantung
Pembesaran jantung : ada / tidak ada
Sianosis : ada, dimana........................../ tidak ada
Ictus cordis: terlihat / tidak terlihat
b. Perkusi
Perkusi paru : normal
Perkusi jantung : normal
c. Palpasi
Palpasi paru: normal
Palpasi jantung : …………normal…………………………………..

d. Auskultasi
1) Paru :
Suara napas : vesikuler / bronchial / bronchovesikuler / tracheal
 Suara napas tambahan : ronchi / wheezing / rales
Lokasi : …………………
2) Jantung :
Bunyi jantung : S1 ……lup-dup………… S2 …………lup-dup………
Irama jantung : regular / ireguler
8. Payudara dan aksila
Posisi payudara : simetris / tidak simetris
Pembesaran payudara : ada / tidak ada
Pembesaran kelenjar limfe di aksila : ada / tidak ada
9. Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk : datar / cekung / distensi / cembung
Massa/lesi : ada / tidak ada
b. Bising usus : normal, 15 kali permenit / abnormal, …kali permenit
c. Perkusi abdomen : normal
d. Palpasi abdomen :
Pembesaran hepar : ada / tidak ada
Pembesaran lien/limpa : ada / tidak ada
Ginjal : teraba / tidak teraba
Nyeri tekan: ada, tidak ada
10. Genitalia dan anus
a. Genitalia pria
Kebersihan : bersih / kotor
Edema : ada / tidak ada
Rabas/sekret : ada, jenis…………. / tidak ada
Testis : teraba / tidak teraba / turun / belum
Lubang uretra : normal / hipospadia
Lubang anus : intak / tidak ada
b. Genitalia wanita
Kebersihan : bersih / kotor
Edema : ada / tidak ada
Rabas/sekret : ada, jenis…………. / tidak ada
Labia mayora dan minora : ………………………………………..
Lubang anus : intak / tidak ada
11. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas:
Pergerakan tangan kanan/kiri : …… normal ……/tidak normal
Kekuatan otot tangan kanan/kiri : normal./tidak normal
Koordinasi gerak : ……… normal ………….
Refleks bisep tangan kanan/kiri : … normal ……/……tidak normal…………
Refleks trisep tangan kanan/kiri : … normal …/……tidak nromal…………
Capilarry refill time : normal
b. Ekstremitas bawah:
Gaya berjalan : normal / abnormal, sebutkan………………….
Kekuatan otot kaki kanan/kiri : ………+………./………-…………
 Refleks babinsky kaki kanan/kiri : ……+………./………-…………
Edema : ada / tidak ada
Capilary refill time : normal
Refleks Lasegue : positif / negatif
12. Kulit
Warna : Kuning langsat
Tekstur : halus / kasar / kering / bersisik
Turgor kulit : kurang dari 2 detik / lebih dari 2 detik

VI. PENGKAJIAN SARAF KRANIAL I-XII

VII. TEST DIAGNOSTIK

A. Hasil laboratorium (disertai dengan nilai normal dan satuan nilai)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Antigen rapid test sars-cov-2 Negatif Negatif

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

HEMATOLOGI - - -
Hemaglobin 13,6 Pria : 14.0-18.0 %
Wanita : 12.0-16.0
Anak : 10.0-16.0
Bayi baru lahir : 12.0-24.0
Eritrosit 4,8 Pria : 4,5-5.5 jt/c mm
Wanita 4.0-5.0
Leukosit 8.330 4.000-10.000 /cm m
Eosinophyl 1 1-3 %
Basophyl 0 0-1 %
Stab 2 2-6 %
Segment 65 50-70 %
Lymposit 27 20-40 %
Monosit 5 2-8 %
Sel lain - - -
Trombocyt 252.000 150.000-400.000 /cm m
Hematokrit 38 Pria : 40-48 %
Wanita : 37-43
Anak : 33-38
MCV 80 82-92 U3
MCH 28 27-31 Pikogram
 MCHC 35 32-36 %
Waktu pendarahan 1’55’’ 1-3 Menit
Waktu pembekuan 11’20’’ 10-15 menit
NLR (Neutrophil-Lymphocyte 2,3 <3.13
Rato)
KIMIA
Gula Darah Sewaktu 101 <=180 mg %
Natrium 142 135-145 mmol/L
Kalium 4,1 3.5-5.5 mmol/L
Clorida 109 96-106 mmol/L
IMUNOLOGI SEROLOGI
HBs Ag negatif negatif

B. Hasil Rongsen
VIII. TERAPI SAAT INI (Tuliskan secara rinci meliputi jenis terapi, dosis,
indikasi, kontraindikasi)

Fentanyl 100 mcg

Propofol 100 mg
Ondansentron 1 amp
Ketorolac 2 amp
Sevofluran 20 cc
RL 500 Ml
O2 200 L
N2O 200 L

IX. KLASIFIKASI STATUS FISIK ASA

 □ ASA 1 : Gangguan Mamae ringan
□ ASA 2 : ……………………………………..

□ ASA 3 : ……………………………………

□ ASA 4 : ……………………………………

□ ASA 5 : ……………………………………

□ ASA 6 : ……………………………………

………………………, ………………………
Pengkaji,

(……………………………)

X. Analisis Data

1.Pre Anestesi

Symptom Etiologi Problem

DS : Pasien mengatakan cemas ketika Berhubungan dengan kurang Ansietas

diruang serah terima pasien karena baru pengetahuan pasien terkait operasi yang
pertama kali operasi. akan dilakukan

DO : pasien terlihat gelisah dan

menangis

TD : 129/80 mmHg

N : 92 x/m

RR : 20 x/m
S : 36,4 C

SPO2 : 99 %

- Terpasang infus Rl 500 ml

- Tidak ada alergi obat

2. Intra Anestesi

Symptom Etiologi Problem

DS : pasien dalam efek obat anestesi Berhubungan dengan pemasangan Ketidakefektifan jalan nafas
general LMA

DO : pasien terpasang LMA, nafas

dibantu dengan O2, pasien tidak bisa
nafas spontan dengan nilai

TD : 110/67 mmHg

N : 87 x/m

RR : 20 x/m

S : 35,6

SPO2 : 99%

- Terpasang infus Rl 500 ml

3.Post Anestesi

Symptom Etiologi Problem

DS : Pasien mengatakan sedikit pusing Berhubungan dengan efek obat anestesi Risiko jatuh
yang belum hilang

DO : Pasien tampak sadar menangis

TD : 120/85 mmHg

N : 100 x/m

RR : 20 x/m

S : 36,5 C

SPO2 : 98 %

- Terpasang infus Rl
 - Terpasang o2 2 L

XI. Probelem
(MASALAH)

1. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan pasien terkait operasi yang akan dilakukan

2. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan pemasangan LMA

3. Risiko jatuh Berhubungan dengan efek obat anestesi yang belum hilang

XII. implementasi

1. Pra Anestesi
Nama : Ny. S No. RM : 137610
Umur : 19 tahun Dx : Tumor Mamae
Jenis Kelamin : Perempuan Ruang : IKBS 2

Problem(Masalah) Tujuan Intervensi Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi

Ansietas Setelah dilakukan a. Dampingi klien a. Mendampingi klien S:

berhubungan Tindakan b. Berbicara b. Berbicara dengan
dengan kurang kepenataan Pasien mengatakan
dengan perlahan perlahan dan sudah tidak terlalu
pengetahuan pasien anestesi
terkait operasi yang diharapkan dan tenang, tenang, cemas
akan dilakukan ansietas pasien menggunakan menggunakan
dapat teratasi kalimat yang kalimat yang O:
dengan kritesia pendek dan pendek dan
hasil : sederhana sederhana TD : 129/79mmHg
- Klien mengatakan
c. Perlihatkan c. Memperlihatkan
sudah siap untuk N : 92 x/m
dioperasi dan rasa empati rasa empati
tidak cemas RR : 20 x/m
- Wajah klien tampak d. Monitor TTV d. Memonitor TTV
rileks dan tidak e. Edukasi pasien e. Mengedukasi pasien S : 36,3 C
tegang tentang regional tentang regional SPO2 : 99 %
- TTV dalam batas anestesi anestesi - Pasien terpasang Infus
normal : TD RL
120/80 mmHg, f. Kolaborasi dengan f. Berkolaborasi
N : 80 x/mnt RR : tim medis terkait dengan tim medis - Pasien terpasang Infus
18-20 x/mnt pemberian obat terkait pemberian DC
penenang obat penenang
A: Masalah teratasi
sebagian

P: Intervensi monitoring
TTV, kaji tingkat adanya
kecemasan

2. Intra Anestesi

Problem(Masalah) Tujuan Intervensi Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi

Ketidakefektiafan Setelah dilakukan -Pastikan jalur -Memastikan jalur S:
jalan nafas Tindakan pernafapasan pasien pernafasan pasien aman Jalur pernafasan
berhubungan dengan kepenataan aman -Mengkaji monitur pasien pasien terlihat aman
anestesi Monitur TTV pasien
pemasangan LMA -Kaji monitur pasien sampai benar-benar stabil
diharapkan
sampai benar benar -Memfiksasi LMA dengan terlihat stabil
Ketidakefektivan
jalan nafas pasien stabil kuat O:
dapat teratasi -Fiksasi LMA TD : 110/67 mmHg
dengan kritesia dengan kuat N : 87 x/m
hasil : RR : 20 x/m
- frekuensi S : 36,5
nafas SPO2 ; 99 %
normal 12- - Pasien terpasang
18 x/m LMA
- suara - Pasien terpasang
nafas Infus RL
vesikuler. A: Masalah teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
monitoring TTV dan
tetap pastikan jalur
pernafasan pasien
tetap aman.

3.Post anestesi

Problem(Masalah) Tujuan Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi

Intervensi

Risiko jatuh Setelah a. Monitor TTV a. Memonitor TTV S:

berhungan dengan dilakukan b. Awasi individu b. Mengawasi
efek obat anestesi Tindakan Pasien tampak setengah sadar
secara ketat untuk individu secara ketat
kepenataan dan sedikit ada refleks
yang belum hilang mengkaji keamanan untuk mengkaji
anestesi
diharapkan c. Atur tempat tidur keamanan O:
Risiko jatuh pada ketinggian c. Atur tempat tidur
pasien dapat yang paling rendah pada ketinggian yang TD : 120/85 mmHg
teratasi Anjurkan individu paling rendah
dengan N : 100 x/m
untuk meminta Menganjurkan individu
kritesia
hasil : bantuan untuk meminta bantuan RR : 20 x/m
- Klien Terbebas
d.pakai penghalang d.Memakai penghalang S : 36,5 C\
dari resiko
jatuh
 - klien mampu ditempat tidur pasien ditempat tidur pasien SPO2 :98 %
berpindah
denga naman - Pasien terpasang Infus RL
- terpasang
gelang resiko - pasien terpasang Infus DC
jatuh
A:
Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi ,

Berkalaborasi dengan tim

medis

ANESTESI UMUM
Induksi : sempurna/ekstasi/muntah/batuk/spasme/……….
Tenik : semi open/semi closed/closed/………………….
Pengaturan nafas : spontan/assist/kontrol
Ventilator : volume tidal : 240 ml/kg RR : 20 kali/menit I:E rasio : 1 : 2
PEEP : 8 (N = 2-3 cmH O) PIP : -(N=12-18 cmH2 O) FiO2 :
-(N=50%)
Tekhnik khusus : hipotermi/hipotensi/bypass/…………..
BLOKADE REGIONAL
Teknik : kaudal/saddle’s block/regional intravena/epidural/blockade saraf
tepi/spinal/topikal
Lokasi tusukan : L2-L3/L3-L4 Analgesi setinggi segmen : …………………..
Obat : bunascan/bupivacaine/marcain, konsentrasi : …..% jumlah : …. mg
Vasokonstriktor : efedrin/dosis.......................mg
Waktu : Suntikan, jam : …………14:35……………
Analgesi, jam : ………………………………
Operasi, jam : …………14:45………………
Tindakan anestesi tambahan : …………………………………….

KEADAAN SELAMA OPERASI

Letak pasien : spine/prone/litotomi/semi sitting/fowler/lateral decubitus (R/L)
trendelenburg/knee-chest/jack-knife/…………………
Airway : facemask/LMA/single lumen ETT/single lumen spiral ETT/double
lumen ETT (R/L)
Ukuran ….(dengan balon/tanpa balon)
Lama anestesi 60 menit
Lama operasi 50 menit

CAIRAN
Total asupan cairan : Kristaloid (RL/NaCl) : ……1000…………ml
Koloid : ……………………ml
Darah : ……………………ml
Komponen darah : ……………………ml
Total keluaran Ciaran : Pendarahan (EBL) : ……………………ml
Diuresis : ……………………ml
Cairan lain : ……………………ml
SECTIO CAESAREA
Keadaan bayi : lahir hidup/mati dalam kandungan
Jenis kelamin : L/P
APGAR score : 1 menit : ……., 5 menit : ……., 10 menit : ………

KEADAAN PASKA ANESTESI

Ruang pemulihan : RR/ICU/NICU/PICU/NCCU

Kesadaran : Composmentis GCS : E/M/V : 4 / 6 / 5
Tekanan darah : 110/80mmHg Nadi: 100kali/menit, reg/ireg/adekuat/inadekuat
Respirasi : spontan/assist/kontrol
RR : 24 kali/menit, nasal kanul/simple mask/RM/NRM
 O2 (jika menggunakan alat bantu) : L/menit SPO2 : 100 % Jika
pernafasan dengan kontrol :
Ventilator mode : ……………. Tidal volume........................Ml
RR : 24 kali/menit I:E rasio : 1:2 PEEP : ……

PIP : ….. kali/menit PS : ………… FiO2 : …… SpO2 :

……..
Komplikasi : ……………………………
Tindakan : ……………………………

KEADAAN PASCA OPERASI DI RECOVERY ROOM

Masuk jam RR19 .50 WIB
Alat yang dipasang : infus / drainage / dower chateter / ETT / NGT / WSD / colostomy
bag / rectal tube / CVP …..
Keadaan umum : sadar / belum sadar / ada reflex / belum ada reflex / …..
Nadi : 100 kali/menit
Tekanan darah : 110/85 mmHg
Suhu badan : 36 0C
Pernafasan : baik / sesak / terpasang tube endotrakeal /
steward score awal : <6 / 6-8 / 9-10

MONITORING DI RR

WAKTU
O2
R N T
44 220
40 200
36 180
32 160
28 180 140
24 160 120
20 140 100
16 120 80
12 100 60
80 40
60 20
 ALDRETE SCORE
Tanda Krite Scor Saat
ria e keluar
Sdar penuh 2 
Kesadaran Bereaksi atas penggilan 1
Belum bereaksi 0
Dapat menggerakkan 4 anggota 2 
Aktifitas gerak
Dapat menggerakkan 2 anggota 1
gerak
Belum Dapat menggerakkan 0
anggota gerak
TD berubah dibawah 20% 2 
Sirkulasi TD berubah dibawah 20%-50% 1
TD berubah diatas 50% 0
Pernapasan Dapat bernapas dalam dan batuk 2 
Nafas dangkal dan sesak 1
Tidak bernapas 0
Warna kulit Kemerahan/normal 2 
Pucat 1
Cyanosis 0
TOTAL SCORE 9
Score ≥ 8 pasien diperbolehkan keluar dari RR