ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG IRD

Tanggal pengkajian: 29 Maret 2021 Pukul:14.00

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. R
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin :L
Alamat : Beji Pasuruan
Pekerjaan : SWASTA
Agama : Islam

2. Keluhan utama:
Lemah separuh, di kaki kiri sejak 5 hari
3. Riwayat penyakit sekarang:

Kaki kiri pasien tiba- tiba terasa lemah saat memakai sandar, tidak bisa merasakan pada
kaki sebelah kiri dan langsung di bawa ke IGD

4. Riwayat penyakit dahulu

√ Hipertensi
√ DM
⎕ CVA
⎕ IMA
⎕ Dll

5. Usaha pengobatan yang telah dilakukan (pre hospital):

Klien mengatakan belum pernah berobat karena penyakit ini. Klien mengatakan belum
pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya.

6. Alergi obat
Tidak ada

7. Pengkajian ABCD dan data fokus

a) Airway (jalan nafas)
Jalan Nafas : patent
Obstruksi : tidak ada obstruksi
Suara nafas : tidak ada tambahan suara napas
Keluhan lain : -
⎕ Sekret/muntahan ⎕ Darah ⎕ Gurgling ⎕ Snoring ⎕ Wezzing
⎕ Dll

b) Breathing (pernafasan)
Gerakan dada : ada gerakan dada
Irama Nafas : teratur
Sesak Nafas : -
 Keluhan lain : ____________________________________________________________
⎕ Cyanosis ⎕ Penetrating injury ⎕ Flail chest ⎕ Sucking chest wounds
⎕ Pergeseran trakea ⎕ Suara abnormal pada dada
⎕ Penggunaan otot bantu napas
⎕ Dll

c) Circulation (sirkulasi)
Nadi : 88 x / menit
TD : 120/80 mmHg
S : 36,5o C
Sianosis : tidak ada sianosis
CRT : Crt kembali < 2 dtk
Perdarahan : tidak ditemukan perdarahan
Keluhan lain : ____________________________________________________________
⎕ Hipotensi ⎕ Takikardia ⎕ Takipnea ⎕ Hipotermia ⎕Ekstremitas dingin
⎕ Pucat ⎕ Penurunan capillary refill ⎕ Penurunan produksi urin
⎕ Dll

d) Disability (Tingkat Kesadaran)

Pasien tampak lemah
A = ALERT

e) Exposure
:
Data fokus
Kepala:
kulit kepala cukup bersih, rambut hitam, tidak ada lesi

Leher:
Tidak ada pembesaran tiroid,

Thoraks:
Bentuk dada simetris, tidak ada benjolan patologis,mamae simetris

Abdomen:
data perut simetris kiri dan kanan, Bising usus 5x/menit, Timpani

Pelvic:
tidak ada luka ataupun jeja
Ekstremitas atas dan bawah:
5 5
5 2
B. ASSESSMENT (MASALAH)

1. Hambatan mobilitas fisik

PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI

1. Prioritas : P3 ●

 Monitoring TTV
 Monitor sakit kepala
 Tidak memberikan tekanan pada bagian tubuh yang terganggu

Tindakan dan terapi medis

1. Pemasangan infus RING AS
2. Inj citicolin 2* 250mg
3. Inj calmec 1 amp
4. Inj pumpisel 1 amp
5. Atorvastatin
6. CPG 1 kali 1

2. Pemeriksaan Penunjang
a) Laboratorium
b) EKG = (V1 . V2) Suspicious Abnormal Q
(L 1 ) Myocaldial Ischemia
(Avl . V4) Possible Myocardial Injury

EVALUASI
a. Airway
Jalan nafas patent
b. Breathing
Pernafasan normal
c. Circulation
Nadi normal : 88x/mnt
d. Disability
Pasien tampak lemah
A = ALERT (SADAR)
e. Exposure
Tidak ada cedera

Lawang, 29 Maret 2021

(Aprilia.R)