ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG IRD

Tanggal pengkajian: 17 Februari 2021 Pukul: 08.00

KASUS :

Seorang laki-laki usia kira-kira 40 tahun dibawa ke IRD RSUD dengan kendaraan roda 4
karena luka bakar pada perut dada hingga wajah. Saksi mengatakan pasien mengalami gangguan
jiwa sejak seminggu yang lalu, tiba-tiba membakar dirinya sendiri sebelum pasien dibawa ke RS.
Beruntung tetangga mengetahuinya dan mencoba memadamkan api yang baru disulut dengan
APAR. Pasien masih sadar, teriak-teriak kesakitan. Bau minyak tanah tercium pada tubuh pasien.

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 40 Th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat / No. Telp: Pasuruan/082987990990
Pekerjaan : wiraswasta
Agama : Islam

2. Keluhan utama :
Pasien dibawa ke rumah sakit dalam keadaan mengalami luka bakar pada bagian perut dada
hingga wajah. Pasien teriak-teriak kesakitan.

3. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien dibawa ke IRD RSUD dengan ambulance. Menurut saksi pasien mengalami gangguan
kejiawaan sejak seminggu yang lalu. Pasien melakukan aksi bakar diri dengan menyiramkan
minyak tanah ke tubuhnya, lalu membakarnya.

4. Riwayat penyakit dahulu

⎕ Hipertensi
⎕ DM
⎕ CVA
⎕ IMA
⎕ Dll

5. Usaha pengobatan yang telah dilakukan (pre hospital) :

Tetangga berusaha menjauhkan pasien dari sumber api
Tetangga memadamkan api dengan APAR

6. Alergi obat
Pasien tidak mempunyai alergi obat

7. Pengkajian ABCD dan data fokus

a) Airway (jalan nafas)
Jalan Nafas : paten
 Obstruksi : tidak terdapat obstruksi
Suara nafas : tidak terdapat suara nafas tambahan
Keluhan lain : -
⎕ Sekret/muntahan ⎕ Darah ⎕ Gurgling ⎕ Snoring ⎕Stridor
⎕ Dll

b) Breathing (pernafasan)
Gerakan dada : simetris (Normal)
Irama Nafas : reguller
Sesak Nafas : tidak ada sesak nafas
Keluhan lain : -
⎕ Cyanosis ⎕ Penetrating injury ⎕ Flail chest ⎕ Sucking chest wounds
⎕ Pergeseran trakea ⎕ Suara abnormal pada dada
⎕ Penggunaan otot bantu napas
⎕ Dll

c) Circulation (sirkulasi)
Nadi : 115x / menit
TD : 90/80 mmhg
Sianosis : tidak ada sianosis
Suhu : 37,5
CRT : Crt kembali > 2 detik
Perdarahan : tidak ditemukan perdarahan
Keluhan lain : -
⎕ Hipotensi ⎕ Takikardia ⎕ Takipnea ⎕ Hipotermia ⎕ Ekstremitas dingin
⎕ Pucat ⎕ Penurunan capillary refill ⎕ Penurunan produksi urin
⎕ Dll

d) Disability (Tingkat Kesadaran)

AVPU : A (Alert) = sadar

e) Exposure :
Data fokus
Kepala:
Kepala simetris, pada wajah pasien terdapat luka bakar 2,5 %

Leher :
Keadaan baik tidak ada pembesaran kelenjar tyroid. Terdapat luka bakar seluas 2,5 %

Thoraks:
Bentuk dada simetris, tidak ada benjolan patologis,mamae simetris, terdapat luka bakar
didaerah dada seluas 9 %

Abdomen:
permukaan abdomen datar, bising usus normal (7kali/menit), suara tympani, terdapat luka
bakar seluas 9 %

Pelvic:
tidak ada trauma di pelvis
 Ekstremitas atas dan bawah:

B. ASSESSMENT (MASALAH)
1. Hipovolemi berhubungan dengan penurunan volume cairan intravaskular, interstisial atau
intraseluler
2. Gangguan Integritas kulit berhubungan dengan trauma kerusakan permukaan kulit
PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI
1. Prioritas : P2 ●

 Monitoring TTV
 Melakukan resusitasi cairan menggunakan rumus baxter : luas luka bakar (%) x BB
(kg) x 4 (ml) = 23 % x 65 kg x 4 ml = 5980 ml. Separuh dari jumlah cairan diberikan
dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua
diberikan setengah jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah
jumlah cairan hari kedua
 Melakukan perawatan luka bakar

Tindakan dan terapi medis

1. Pemasangan infus
2. Kolaborasi pemberian obat (antibiotik, analgesik)

2. Pemeriksaan Penunjang
a) Laboratorium
 Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran darah
yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan adanya cedera,
pada Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan
Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas
terhadap pembuluh darah.
 Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau inflamasi.

EVALUASI
a. Airway
Jalan nafas paten

b. Breathing
Tidak ada gangguan
c. Circulation
CRT kembali <2 detik

d. Disability
Pasien masih dalam keadaan Unresponsible

e. Exposure
Luka bakar pada wajah, dada hingga perut seluas 23 %

Lawang, 17 februari 2020

(Sindi Ayu Atika)