FORMULIR PERMOHONAN IZIN PRAKTEK PERAWAT

KepadaYth,

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kapuas Hulu

di-PUTUSSIBAU

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Elysabet Yulyarti. A

Alamat : Jl. Lintas Utara No.36 Putussibau Utara

Tempat, tgl lahir : Putussibau, 18 Juli 1994

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 2015

No. Handphone : 082251922919

Email : arthursetiawanjames@gmail.com

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2019 tentang Peraturan

Pelaksanaan Undang-undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan.Dengan ini
mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Copy KTP Elektronik;

2. Copy kartu NPWP;
3. Photocopy Ijazah;
4. Photocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
5. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIPP;
6. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau difasilitas pelayanan kesehatan;
7. Surat keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat praktik;
8. Surat pernyataan sanggup dan patuh terhadap peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
9. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4x6 & 3x4 sebanyak 3 (tiga) lembar;
10. Rekomendasi dari organisasi profesi;
11. Rekomendasi dari OPD teknis.
Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.

Catatan : Putussibau, 27 Juni 2022

Penyampaian berkas diserahkan 2 rangkap Hormat saya,
(Map Warna Hijau) Pemohon,

( Elysabet Yulyarti. A)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawahini :

Nama : Elysabet Yulyarti. A

Alamat : Jl. Lintas Utara no.36 Kec. Putussibau Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam menjalankan pekerjaan dan atau praktek
akan Patuh dan mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku serta sanggup
menerima sangsi apabila dalam menjalankan tugas melanggar hukum.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dijadikan bukti.

Putussibau, 27 Juni 2022

Yang menyatakan,

Materai
Rp. 10.000

(Elysabet Yulyarti. A)