RS RM........ /ASKEP......

/2022
Tanggal : 14/03/2022 Pukul : 07.10 WIB
A. Data Umum
Nama: Ny.S
DOKUMEN ASUHAN KEPERAWATAN
Tgl.Lahir : 29-12/1962 L/P
GAWAT DARURAT TERINTEGRASI
No. RM : 2xxxx

Penderita/ Rujukan
() Datang sendiri, diantar oleh :Keponakan
( ) Dikirim dari puskesmas/ RB/RS…………………………………………… Dengan pengantar dari paramedis / bidan/ perawat/ dokter
( ) Dikirim oleh polisi :………………………………………………………… Dengan/ tidak disertai permintaan visum Et Repertum
B. Kesehatan Umum Riwayat Alergi : Riwayat Alergi: ( )
Keluhan saat MRS / mekanisme kejadian : Pasien mengatakan “nyeri di bagian perut” tidak
P: Pasien mengatakan “nyeri di bagian kepala, Q: nyeri yang dirasakan seperti di tusuk-tusuk, R: lokasi nyeri
( ) Ya: jenis alergi:
dibagian kepala, S: skala nyeri 6(nyeri sedang), T: Nyeri dirasakan lebih intens dan terus menerus. Berlangsung
______________________
5-10 menit saat nyeri muncul
( ) Obat, jelaskan
_______________________
Riwayat Penyakit / Pengobatan : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya ( ) Makanan, jelaskan
dan tidak pernah melakukan operasi. ____________________
( ) lain-lain, jelaskan
_____________________
C. Data Khusus
Prioritas Triage:  Biru  Merah Kuning  Hijau  Putih  Hitam
(Prioritas 1) (Prioritas 2) (Prioritas 3) (Prioritas 4) (Prioritas 5) (Prioritas 0)
JALAN NAPAS PERNAPASAN SIRKULASI KETIDAKMAMPUAN KETERPAPARAN
(AIRWAY) (BREATHING) (CIRCULATION) (DISABILITY) (EXPOSURE)
 Bebas  Spontan Nadi : Kuat □ Lemah Respon : Jejas :  Tidak
□ Gargling □ Tachipneu  Teratur □ Tidak teratur □ Sadar  Nyeri □ Verbal □ Ya:
D. PRIMARY

□ Stridor □ Dispneu CRT :  < 2’ □ > 2’ □ Tidak merespon Lokasi:

SURVEY

□ Wheezing □ Apneu Warna kulit:  Normal □ Pucat Pupil : ……………………….

□ Ronchi □ Ventilasi mekanik □ Kuning  Isokor □ Anisokor ……..
□ Terintubasi □ Memakai ventilator Perdarahan :  Tidak ada □ Pin Point □ Medriasis …………………………
 SpO2: 98% □ Terkontrol □ Tidak terkontrol Reflek : ____/____ …………………………
Turgor kulit :  Baik □ Buruk GCS : E4 V5 M 6 ……..
Lengkapi pada lampiran
lembar anatomi tubuh.
TD :165 /85 mmHg N : 93 x/menit R: 22 x/menit Temp : 36,0 °C

STATUS TERKINI Keadaan Umum: STATUS LOCALIS

- Kepala : Kulit kepala tampak bersih, tampak simetris
- Leher : Tidak ditemukan massa pada leher, kelenjar limfe tidak teraba, kelenjar tiroid tidak
teraba, mobilitas leher bebas.

- Thorax : Bentuk dada simetris. Bunyi jantung normal S1-S2 tunggal (lub-dub), tidak ada
PEMERIKSAAN PENUNJANG
suara tambahan, RR 22 (suara perkusi jaringan yang normal).
- Cor : Normal Hasil Rontgen :

- Abdomen : Bising Usus (+) Hasil Laboratorium :

Jenis Pemeriksaan Hasil
WBC 8,20 10^3/uL
RBC 4,14 10^6/uL
HGB 13,8 g/dL
HCT 39,2 (%)
PLT 426 10^3/uL
Ureum 26 mg/dL
Creatinin 0,74 mg/dL
E. SECONDARY SURVEY

Natrium (Na) 128 mmol/l

Kalium (K) 3,8 mmol/l
Calcium (Ca) 1,10 mmol/l
Glukosa sewaktu 125 mg/dL

- Extremitas : Kemampuan pergerakan sendi ekstremitas atas dan bawah bebas. Uji kekuatan otot Hasil EKG
ektrimitas atas 5|5, ekstremitas bawah 5|5.
- Lainnnya : Badan lemas, kepala pusing
:
Hasil CT Scan :

Konsultasi Spesialis :

NRS

DIAGNOSA MEDIS :
WBS

Resep Obat/ tindakan medis : Infus NaCl 0,9% 14 tpm

 Injeksi Candasertan/8mg Nyeri
Injeksi Flunarizine/2x5 mg 0 : Tidak Nyeri 5-6 :
Sedang
Ketorolac 1 amp/ 12 jam /IV
Mecobalamin1 amp/24 jam / IV 1-4 : Nyeri Ringan 7-10 : Nyeri Berat

Nyeri : ( ) Tidak () Ya, Skala : NRS/WBS

_____________
Lokasi nyeri : dibagian kepala
_______________________________________
Frekuensi Nyeri : ( ) Jarang ( ) Hilang timbul
( ) Terus-menerus
Lama nyeri : 5-10 menit
__________________________________________
Menjalar : ( ) Tidak ( ) Ya, ke :
_________________________

PENILAIAN RESIKO JATUH

Skor Resiko Jatuh □ (Skala Humpty Dumpty) : _______________________________________
□ (Skala morse) □ (Skala Sydney) : _______________________________________

KONDISI PSIKOLOGI
Masalah perkawinan :  tidak ada □ ada : Cerai / istri baru / simpanan / lain-lain : Tidak ada
........................................................................
Mengalami kekerasan fisik :  tidak ada □ ada Mencederai diri / orang lain : □ pernah  tidak pernah
Trauma dalam kehidupan :  tidak ada □ ada Jelaskan : Tidak ada masalah keperawatan
.......................................................................................................................
Gangguan tidur :  tidak ada □ ada
Konsultasi dengan
:  tidak ada □ ada
psikologi/psikiater

SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

Status Pernikahan □ Single  Menikah □ Bercerai □ Janda / Duda

Anak □ Tidak ada  Ada, jumlah anak : 3

Pendidikan terakhir □ SD □ SMP  SMA □ Akademi □ Sarjana □ Lainnya

Warga negara  WNI □ WNA

Pekerjaan □ PNS  Swasta □ TNI / Polri □ Tidak Bekerja

Pembiayaan kesehatan □ Biaya sendiri  Asuransi □ Perusahaan

Tinggal bersama  Suami / Istri □ Anak □ Orang tua □ Sendiri □ Lainnya

Nama : Ny.R No. Telepon : 08xxxxx

Kebiasaan □ Merokok □ Alkohol  Lainnya :Tidak ada Jenis dan jumlah per hari : ...................................

Agama □ Hindu  Islam □ Budha □ Kristen □ Katolik □ Kong Hu Cu □ Lain2

Perlu Rohaniwan □ Ya  Tidak, Jelaskan

KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

1. Kurang pengetahuan tentang : Penyakit yang dialami sekarang

2. Kemampuan berkomunikasi :  Normal □ Serangan awal gangguan bicara, kapan: ………………...

ASSESSMEN FUNGSIONAL (Bartel Indeks)

No FUNGSI KETERANGAN SKOR No FUNGSI KETERANGAN SKOR

1 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak teratur 0 6 Berpindah Tidak mampu 0
(perlu enema) tempat
Kadang-kadang inkontinen 1 dari tidur ke Perlu banyak bantuan untuk 1
(1 x seminggu) duduk bisa duduk (2 orang)
Kontinen teratur 2 Bantuan minimal 1 orang 2
2 Mengontrol BAK Inkontinen atau pakai kateter 0 Mandiri 3
dan tak terkontrol
Kadang-kadang inkontinen 1 7 Mobilisasi / Tidak mampu 0
(max 1 x 24 jam) berjalan
Mandiri 2 Bisa berjalan dengan kursi roda 1
3 Membersihkan diri Butuh pertolongan orang lain 0 Berjalan dengan bantuan satu 2
(lap muka, sisir
Mandiri 1 Mandiri 3
rambut, sikat gigi)
4 Penggunaan toilet, Tergantung pertolongan 0 8 Berpakaian Tergantung orang lain 0
pergi ke dalam dari orang lain (Memakai baju)
WC (melepas, Perlu pertolongan pada 1 Sebagian dibantu 1
memakai celana, beberapa aktivitas terapi, (mis : mengancing baju)
menyeka, menyiram) dapat mengerjakan sendiri
beberapa aktivitas yang lain
Mandiri 2 Mandiri 2
5 Makan Tidak mampu 0 9 Naik turun Tidak mampu 0
tangga
Perlu seseorang menolong 1 Butuh pertolongan 1
memotong makanan
Mandiri 2 Mandiri 2
 10 Mandi Tergantung orang lain 0
Mandiri 1

( ) Mandiri (20), ( ) Ketergantungan ringan (12-19), ( ) Ketergantungan sedang (9-11), ( ) Ketergantungan berat (5-
SKOR TOTAL :
8),

( ) Ketergantungan total (0-4)

PENAPISAN KULIT (SKALA NORTON)

Kondisi fisik Kondisi mental Aktifitas Mobilisasi Gangguan perkemihan

Bagus 4 Sadar 4 Mobilisasi baik 4 Bebas 4 Tidak ada gangguan 4

Kurang 3 Apatis 3 Berpindah dengan bantuan 3 Ada keterbatasan 3 Hilang timbul 3

Jelek 2 Bingung 2 Menggunakan kursi roda 2 Sangat terbatas 2 Frekuensi urin 2

Sangat jelek 1 Stupor 1 Menggunakan brancard 1 Tidak bisa bergerak 1 Besar 1

Nilai : ( ) Resiko sangat tinggi (< 10) ( ) Resiko tinggi (10-14) ( ) Resiko sedang (15-18) ( ) Resiko rendah (>18)

SKRINING NUTRISI dengan MST (Malnutrisi Screening Tools)

Berat Badan (BB) sekarang : 60 kg 2. Apakah nafsu makan Anda berkurang?

IMT (Indeks Masa Tubuh) : 23,5 (normal) □ Tidak 0
BB Biasanya : 60 kg Ya 1
Tinggi Badan (TB) : 170 cm
1. Apakah Berat Badan (BB) Anda menurun
Total Skor
akhir-akhir ini tanpa direncanakan?
 Tidak 0 Nilai MST :  Resiko Rendah (MST = 0-1)
□ Ya, bila ya berapa penurunan berat badan Anda? □ Resiko Sedang (MST = 2-3)
□ 1 – 5 kg 1 □ Resiko Tinggi (MST = 4-5)
□ 6 – 10 kg 2 Catatan :
□ 11 – 15 kg 3 * Bila pasien beresiko tinggi (MST 4-5) dengan penyakit DM, batu ginjal,
□ > 15 kg 4 batu ginjal/jantung, kanker, stroke, hati, HIV, TB, gangguan saluran
□ Tidak yakin 2 cerna, geriatric dan pediatric dirujuk ke ahli gizi

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS : pasien mengatakan Proses Infeksi
DO :
 Pasien tampak sesak
nafas Sekresi Mucus yang
 Batuk (+) tertahan
 Takikardia (+)
 Terdapat suara nafas
tambahan Ronchi Menyumbat Saluran
 Terdapat Nafas
Bersihan Jalan Nafas
pembengkakkan Tidak Efektif
KGB/Limfadenopati Infeksi pada
 Hasil Swab Antigen : Tengorokkan
Positif
Batuk, Pilek dan
 TTV
Berdahak
TD : 145/80 mmHg
S : 38,0 0C
Bersihan Jalan Nafas
RR : 27 x/m
Tidak Efektif
N : 125x/m
SpO2: 95%
DS : Pasien mengeluh demam Infeksi Virus/Bakteri Hipertermia
DO :
 Pasien tampak pucat
 Pasien tampak Sitokin Pirogen
berkeringat Terbentuk
 Pasien tampak lemas
 Terpasang infus NaCl
 10 lpm ditangan kanan Peningkatan Suhu Tubuh
 TTV
TD : 145/80 mmHg
S : 38,0 0C Hipertermia
RR : 27 x/m
N : 125x/m
SpO2: 95%

PRIORITAS MASALAH

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT G. RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. Keefektifan bersihan jalan napas b.d. obstruksi trakeobronkial, adanya
benda asing pada jalan napas, sekret tertahan di saluran napas.
2. Resiko aspirasi b.d. trauma wajah, mulut atau leher, penurunan tingkat
kesadaran, peningkatan tekanan intragastrik.
3. Ketidakefektifan pola napas b.d. nyeri, cedera pada spinal, kelelahan
otot pernapasan, kerusakan otot rangka.
4. Gangguan pertukaran gas b.d. perubahan kapasitas darah membawa
oksigen,ketidakseimbangan membran pertukaran kapiler dan alveolus.
5. Penurunan curah jantung b.d. perubahan kekuatan jantung dalam
melawan kontraksi otot jantung, menurunnya keluaran jantung,
penurunan isi sekuncup yang disebabkan oleh masalah elektrofisiologis.
6. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan (cerebral, cardiopulmonar, renal,
gastrointestinal, periferal) b.d. penurunan pertukaran sel, hipovolemia,
penurunan aliran darah arteri.
7. Kekurangan / resiko kekurangan volume cairan b.d. kehilangan volume
cairan aktif (mual-muntah), kerusakan mekanisme regulasi.
8. Kelebihan volume cairan b.d. mekanisme regulasi yang terganggu.
9. Diare b.d. penyalahgunaan laxatif, proses infeksi, malabsorpsi.
10. Retensi urin b.d. obstruksi traktus urinarius, gangguan neurovaskular,
trauma, hipertofi blader prostat.
11. Nyeri akut, kronis b.d. spasme otot dan jaringan, trauma jaringan,
ketidakmampuan fisik kronik. Agen pencedera fisiologis (mis.
Inflamasi, iskemia, neoplasma).
□ Lakukan manuver jaw trust, head thilt dan chin lift.
□ Keluarkan benda asing, lakukan suction, needle cricothyroidectomy.
□ Pasang OPA, NPA, ETT, stabilisasi cervical (collar brace).
□ Berikan bantuan napas buatan, ventilasi mekanik, ventilasi dengan
ventilator.
□ Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui nasal canula, masker.
□ Monitor SpO2.
 Monitor tanda-tanda vital secara periodik.
 Monitor tingkat kesadaran secara periodik.
□ Monitor EKG.
 Pasang infus, sampel darah, cek AGD.
□ Hentikan perdarahan, KIE banyak minum.
Berikan posisi semiflower
□ Berikan posisi head up 30º
□ Pasang dower cateter untuk monitor cairan keluar.
 Berikan cairan intravena, cairan koloid, darah atau produk darah,
ekspander plasma.
 Kaji turgor kulit dan membran mukosa mulut.
 Awasi tetesan cairan, berikan cairan sesuai kebutuhan.
□ Pasang NGT
□ Kumbah Lambung
 Atasi nyeri, delegatif pemberian analgetika, teknik distraksi, relaksasi.
12. Hipertermia b.d. dehidrasi, peningkatan kecepatan metabolisme, □ Lakukan perawatan luka dengan teknik septik aseptik.
trauma, proses perjalanan penyakit. □ Berikan kompres hangat.
13. Kerusakan mobilitas fisik b.d. kerusakan muskuloskletal dan □ Berikan posisi semiflower bila tidak ada kontraindikasi.
neuromuskular, kehilangan integritas struktur tulang, penurunan □ Delegatif pemberian antipiretik.
kekuatan dan ketahanan tubuh. □ Monitor intake dan output cairan.
14. Pk Anemia. □ Pasang spalk, lakukan imobilisasi.
15. Konstipasi b.d. diet, asupan cairan, tingkat aktivitas, kebiasaan defekasi. □ Kaji tanda-tanda kompartemen pada daerah distal dari fraktur.
16. Resiko jatuh b.d. penyakit, gangguan keseimbangan, penurunan status □ Pastikan pengaman terpasang dan rem tempat tidur terkunci dengan baik.
mental, penggunaan obat, penggunaan alkohol. □ Pasang gelang kuning pada pasien sebagai penanda pasien perlu
17. Resiko mencederai diri dan orang lain berhubungan dengan agresif. pengawasan.
18. Gaduh gelisah b.d. penyakitnya. □ Lakukan pengikatan pasien, kolaborasi obat penenang.
................................................................................................................... □ ...................................................................................................................
................................................................................................................... □ ...................................................................................................................
................................................................................................................... □ ...................................................................................................................

NAMA
TENAGA KESEHATAN
TERANG/
TANGGAL PUKUL H. IMPLEMENTASI TENAGA KESEHATAN (PERAWAT, DOKTER,
TANDA
AHLI GIZI DLL)
TANGAN
14 Maret 2022 07.15 WIB Memonitor tanda-tanda vital secara periodik.
Memaasang infus, sampel darah, cek AGD.
Memonitor tanda-tanda vital secara periodik.

Memberikan cairan intravena, cairan koloid, darah atau produk darah,

ekspander plasma.
Mengkaji turgor kulit dan membran mukosa mulut.
Mengawasi tetesan cairan, berikan cairan sesuai kebutuhan.
Mengatasi nyeri, delegatif pemberian analgetika, teknik distraksi,
relaksasi.

TENAGA KESEHATAN
I. EVALUASI TENAGA KESEHATAN NAMATERANG/
TANGGAL PUKUL (PERAWAT, DOKTER,
(S.O.A.P) AHLI GIZI DLL)
TANDATANGAN

14 Maret 2022 07.00 WIB S : Pasien mengatakan “masih sakit bagian kepala”
O:
- Masih terasa nyeri dibagian kepala
- Skala nyeri 4, nyeri seperti ditusuk-tusuk, Nyeri dirasakan lebih
intens dan terus menerus. Berlangsung 5-10 menit saat nyeri
muncul
- Nyeri tekan
- Ada massa/ benjolan
- Pasien tampak lemah, pusing
- TD: 160/80 mmHg
- N: 98x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi