ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

J DENGAN DIAGNOSA
MEDIS CKD DI RUANG SAKURA RSUD dr. DORIS
SYLVANUS PALANGKARAYA

Oleh :

Eldi
2021-01-14901-016

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI
TAHUN 2021/2022

KATA PENGANTAR
 Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha
Esa, atas berkat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan
Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Ny. J Dengan Diagnosa Medis Ckd
Di Ruang Sakura Rsud Dr. Doris Sylvanus Palangkaraya tepat pada waktunya.

Penulis menyadari bahwa penulisan laporan ini sangat sederhana dan

masih belum sempurna penulis berharap adanya masukan dan saran dari berbagai
pihak untuk perbaikan pada masa yang akan datang.

Palangkaraya, November 2021

Penulis
 BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
1. Konsep Dasar CKD
1.1. Pengertian CKD
Chronic Kidney Disease (CKD) adalah suatu proses patofisiologis dengan
etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang irreversibel
dan progresif dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan
metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga menyebabkan
uremia (Black & Hawk dalam Dwy Retno Sulystianingsih, 2018).
Gagal Ginjal Kronik atau Chronic Kidney Disease (CKD) saat ini merupakan
masalah kesehatan yang penting mengingat selain insidens dan pravelensinya
yang semakin meningkat, pengobatan pengganti ginjal yang harus di jalani oleh
penderita gagal ginjal merupakan pengobatan yang sangat mahal. Dialisa adalah
suatu tindakan terapi pada perawatan penderita gagal ginjal terminal. Tindakan ini
sering juga disebut sebagai terapi pengganti karena berfungsi menggantikan
sebagian fungsi ginjal. Terapi pengganti yang sering di lakukan adalah
hemodialisis dan peritonealialisa. Diantara kedua jenis tersebut, yang menjadi
pilihan utama dan metode perawatan yang umum untuk penderita gagal ginjal
adalah hemodialisis (Arliza dalam Nita Permanasari, 2018).
1.2. Anatomi dan Fisiologi Ginjal

Ginjal merupakan organ berbentuk seperti kacang yang terletak di kedua

sisi kolumna vertebralis.Ginjal kanan sedikit lebih rendah dibandingkan ginjal kiri
karena tertekan kebawah oleh hati.Kutub atasnya terletak setinggi iga ke 12,
sedangkan kutub atas ginjal kiri terletak setinggi iga kesebelas.
Ginjal terletak di bagian belakang abdomen atas, di belakang peritoneum,
di depan dua iga terakhir, dan tiga otot besar transversus abdominis, kuadratus
lumborum, dan psoas mayor. Ginjal dipertahankan dalam posisi tersebut oleh
bantalan lemak yang tebal.Ginjal terlindung dengan baik dari trauma langsung,
disebelah posterior (atas) dilindungi oleh iga dan otot-otot yang meliputi iga,
seangkan di anterior (bawah) dilindungi oleh bantalan usus yang tebal.Ginjal
kanan dikelilingi oleh hepar, kolon, dan duodenum, sedangkan ginjal kiri
dikelilingi oleh lien, lambung, pankreas, jejunum dan kolon.
1.2.1. Struktur Ginjal terdiri atas:
a. Struktur Makroskopik Ginjal
Pada orang dewasa , panjang ginjal adalah sekitar 12 sampai 13 cm (4,7
hingga 5,1 inci), lebarnya 6 cm (2,4 inci), tebalnya 2,5 cm (1 inci), dan
beratnya sekitar 150 gram. Secara anatomik ginjal terbagi dalam dua
bagian, yaitu korteks dan medula ginjal.
b. Ginjal terdiri dari :
1) Bagian dalam (internal) medula.
Substansia medularis terdiri dari pyramid renalis yang jumlahnya
antara 18-16 buah yang mempunyai basis sepanjang ginjal,
sedangkan apeksnya mengahadap ke sinus renalis.
2) Bagian luar (eksternal) korteks.
Substansia kortekalis berwarna coklat merah.konsistensi lunak dan
bergranula.
1.2.2. Struktur Mikroskopik Ginjal
a. Nefron
Tiap tubulus ginjal dan glomerolusnya membentuk satu kesatuan
(nefron).Ukuran ginjal terutama ditentukan oleh jumlah nefron yang
membentuknya.Tiap ginjal manusia memiliki kira-kira 1.3 juta nefron
Setiap nefron bisa membentuk urin sendiri.Karena itu fungsi satu nefron
dapat menerangkan fungsi ginjal.
 b. Glomerulus
Setiap nefron pada ginjal berawal dari berkas kapiler yang disebut
glomerulus, yang terletak didalam korteks, bagian terluar dari
ginjal.Tekanan darah mendorong sekitar 120 ml plasma darah melalui
dinding kapiler glomerular setiap menit.Plasma yang tersaring masuk ke
dalam tubulus.Sel-sel darah dan protein yang besar dalam plasma terlalu
besar untuk dapat melewati dinding dan tertinggal.
c. Tubulus kontortus proksimal
Berbentuk seperti koil longgar berfungsi menerima cairan yang telah
disaring oleh glomerulus melalui kapsula bowman.Sebagian besar dari
filtrat glomerulus diserap kembali ke dalam aliran darah melalui kapiler-
kapiler sekitar tubulus kotortus proksimal.Panjang 15 mm dan diameter
55μm.
d. Ansa henle
Berbentuk seperti penjepit rambut yang merupakan bagian dari nefron
ginjal dimana, tubulus menurun kedalam medula, bagian dalam ginjal,
dan kemudian naik kembali kebagian korteks dan membentuk ansa.
Total panjang ansa henle 2-14 mm.
e. Tubulus kontortus distalis.
Merupakan tangkai yang naik dari ansa henle mengarah pada koil
longgar kedua.Penyesuaian yang sangat baik terhadap komposisi urin
dibuat pada tubulus kontortus. Hanya sekitar 15% dari filtrat glomerulus
(sekitar 20 ml/menit) mencapai tubulus distal, sisanya telah diserap
kembali dalam tubulus proksimal.
f. Duktus koligen medulla
Merupakan saluran yang secara metabolik tidak aktif.Pengaturan secara
halus dari ekskresi natrium urin terjadi disini.Duktus ini memiliki
kemampuan mereabsorbsi dan mensekresi kalsium.
1.2.3. Fungsi Ginjal
Beberapa fungis ginjal adalah :
1. Mengatur volume air (cairan) dalan tubuh
 Kelebihan air dalam tubuh akan diekskresikan oleh ginjal sebagai urine
yang encer dalam jumlah besar. Kekurangan air (kelebihan keringat)
menyebabkan urin yang dieksresikan jumlahnya berkurang dan
konsentrasinya lebih pekat sehingga susunan dan volume cairan tubuh
dapat dipertahankan relatif normal.
2. Mengatur keseimbangan osmotic dan keseimbangan ion.
Fungsi ini terjadi dalam plasma bila terdapat pemasukan dan
pengeluaran yang abnormal dari ion-ion. Akibat pemasukan garam yang
berlebihan atau penyakit perdarahan, diare, dan muntah-muntah, ginjal
akan meningkatkan sekresi ion-ion yang penting seperti Na, K, Cl, dan
fosfat.
3. Mengatur keseimbangan asam basa cairan tubuh
Tergantung pada apa yang dimakan, campuran makanan, (mixed diet)
akan menghasilkan urin yang bersifat asam, pH kurang dari 6. Hal ini
disebabkan oleh hasil metabolisme protein. Apabila banyak memakan
sayuran, urin akan bersifat basa, pH urine bervariasi antara 4,8-8,2.
Ginjal menyekresi urine sesuai dengan perubahan pH darah.
4. Ekskresi sisa-sisa metabolisme makanan (Ureum, asam urat, dan
kreatinin)
Bahan-bahan yang dieskresikan oleh ginjal antara lain zat toksik, obat-
obatan, hasil metabolisme hemoglobin, dan bahan kimia lain (pestisida)
5. Fungsi hormonal dan metabolism
Ginjal menyekresi hormon renin yang mempunyai peranan penting
dalam mengatur takanan darah (sistem rennin-angiotensin-aldosteron)
yaitu untuk memproses pembentukan sel darah merah (eritropoiesis).
Ginjal juga membentuk hormon dihidroksi
6. kolekalsifero (vitamin D aktif) yang diperlukan untuk absorbsi ion
kalsium di usus.
Pengaturan tekanan darah dan memproduksi enzim rennin, angiotensin
dan aldosteron yang bersungsi meningkatkan tekanan darah
7. Pengeluaran zat beracun
 Ginjal mengeluarkan polutan, zat tambahan makanan, obat-obatan atau
zat kimia asing lain dari tubuh (Muttaqin, 2011).
1.3. Etiologi
Gagal ginjal kronik terjadi setelah berbagai macam penyakit yang merusak
nefron ginjal. Sebagian besar merupakan penyakit parenkim ginjal difus dan
bilateral.
1.3.1. Infeksi, misalnya Pielonefritis kronik.
1.3.2. Penyakit peradangan, misalnya Glomerulonefritis.
1.3.3. Penyakit vaskuler hipertensif, misalnya Nefrosklerosis benigna,
nefrosklerosis maligna, stenosis arteri renalis.
1.3.4. Gangguan jaringan penyambung, seperti lupus eritematosus sistemik
(SLE), poli arteritis nodosa, sklerosis sistemik progresif.
1.3.5. Gangguan kongenital dan herediter, misalnya Penyakit ginjal polikistik,
asidosis tubuler ginjal.
1.3.6. Penyakit metabolik, seperti DM, gout, hiperparatiroidisme, amiloidosis.
1.3.7. Nefropati toksik, misalnya Penyalahgunaan analgetik, nefropati timbale.
1.3.8. Nefropati obstruktif
1.3.9. Saluran Kemih bagian atas: Kalkuli neoplasma, fibrosis, netroperitoneal.
1.3.10. Saluran Kemih bagian bawah: Hipertrofi prostate, striktur uretra, anomaly
congenital pada leher kandung kemih dan uretra.
1.4. Klasifikasi
Klasifikasi gagal ginjal kronik berdasarkan derajat (stage) LFG (laju filtrasi
glomerulus) dimana nilai normalnya adalah 125 ml/min/1,73m2 dengan rumus
Kockroft-Gault sebagai berikut (Haryono, 2014).
Tabel 1.1 Klasifikasi Gagal Ginjal Kronik (Prabowo dan Pranata (2014))
Derajat Deskripsi LFG (mL / menit /1,73m2)
1. Normal ≥90
2. Penurunan ringan 60-89
3. Penurunan sedang 30-59
4. Penurunan berat 15-29
5. Gagal ginjal <15
1.5. Patofisiologi (WOC)
1.6. Manifestasi Klinis
Setiap sistem tubuh pada gagal ginjal kronik dipengaruh oleh kondisi uremia,
maka pasien akan menunjukkan sejumlah tanda dan gejala. Keparahan tanda dan
gejala bergantung pada bagian dan tingkat kerusakan ginjal, usia pasien, dan
kondisi yang mendasari. Tanda gejala pada pasien gagal ginjal adalah sebagai
berikut:
1.6.1. Sistem Kardiovaskular, mencakup hipertensi (akibat retensi cairan dan
natrium dari aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron), pitting edema
(kaki, tangan, sakrum), edema periorbital, friction rub pericardial,
pembesaran vena leher (Brunner dan Suddarth, 2014).
1.6.2. Sistem Dermatologi, warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering, bersisik,
pruritus, ekimosis, kuku tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar (Brunner
dan Suddarth, 2014).
1.6.3. Sistem Pulmonal antara lain nafas dangkal, krekel, kusmaull, sputum kental
dan liat (Haryono, 2013).
1.6.4. Sistem Gastrointestinal, sebagai akibat dari hiponatremi maka timbul
hipotensi, mulut kering, penurunan turgor kulit, kelemahan, fatique dan
mual. Kemudian terjadi penurunan kesadaran (somnolen) dan nyeri kepala
yang hebat. Dampak dari peningkatan kalium adalah peningkatan iritabilitas
otot dan akhirnya otot mengalami kelemahan. Kelebihan cairan yang tidak
terkompensasi akan mengakibatkan asidosis metabolik. Tanda paling khas
adalah terjadinya penurunan urine output dengan sedimentasi yang tinggi
(Prabowo dan Pranata, 2014). Dan antara lain anoreksia, mual dan muntah,
perdarahan saluran gangguan gastrointestinal, ulserasi dan perdarahan mlut,
nafas berbau ammonia (Haryono, 2013).
1.6.5. Sistem Neurologi seperti kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi,
kejang, kelemahan tungkai, panas pada telapak kaki, dan perubahan perilaku
(Brunner dan Suddarth, 2014).
1.6.6. Sistem Muskuloskelatal seperti kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur
tulang, dan foot drop (Brunner dan Suddarth, 2014).
1.6.7. Sistem Reproduksi seperti amenore, ketidaksuburan, penurunan libido dan
atrofi testis (Brunner dan Suddarth, 2014).
1.7. Komplikasi
1.7.1. Hiperkalemia akibat penurunana ekskresi, asidosis metabolic, katabolisme
dan masukan diet berlebih.
1.7.2. Perikarditis, efusi pericardial, dan tamponade jantung akibat retensi produk
sampah uremik dan dialysis yang tidak adekuat
1.7.3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi system rennin-
angiotensin aldosteron
1.7.4. Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah
merah, perdarahan gastrointestinal akibat iritasi toksin dna kehilangan drah
selama hemodialisa
1.7.5. Penyakit tulang serta kalsifikasi metastatik akibat retensi fosfat, kadar
kalsium serum yang rendah dan metabolisme vitamin D abnormal.
1.7.6. Asidosis metabolic
1.7.7. Osteodistropi ginjal
1.7.8. Sepsis
1.7.9. Neuropati perifer
1.7.10. Hiperuremia
1.8. Pemeriksaan Penunjang
1.8.1. Laboratorium
a. Pemeriksaan penurunan fungsi ginjal
1) Ureum kreatinin
2) Asam urat serum.
b. Identifikasi etiologi gagal ginjal
1) Analisis urin rutin
2) Mikrobiologi urin
3) Kimia darah
4) Elektrolit
5) Imunodiagnosis
c. Identifikasi perjalanan penyakit
Nilai normal :
1) Laki-laki : 97 - 137 mL/menit/1,73 m3 atau0,93 - 1,32 mL/detik/m2
2) Wanita : 88-128 mL/menit/1,73 m3 atau 0,85 - 1,23 mL/detik/m2
 3) Hemopoesis : Hb, trobosit, fibrinogen, factor pembekuan
4) Elektrolit : Na+, K+, HCO3-, Ca2+, PO42-, Mg+
5) Endokrin : PTH dan T3,T4
6) Pemeriksaan lain: berdasarkan indikasi terutama faktor pemburuk
ginjal, misalnya: infark miokard.
d. Diagnostik
1) Etiologi CKD dan terminal
2) Foto polos abdomen.
3) USG
4) Nefrotogram.
5) Pielografi retrograde.
6) Pielografi antegrade.
7) Mictuating Cysto Urography (MCU).
e. Diagnosis pemburuk fungsi ginjal
1) RetRogram
2) USG
1.9. Penatalaksanaan Medis
Tujuan penatalaksanaan adalah menjaga keseimbangan cairan elektrolit dan
mencegah komplikasi, yaitu sebagai berikut (Muttaqin, 2011) :
1.9.1. Dialisis
Dialisis dapat dilakukan dengan mencegah komplikasi gagal ginjal yang
serius, seperti hyperkalemia, pericarditis, dan kejang. Dialisis memperbaiki
abnormalitas biokimia, menyebabkan cairan, protein dan natrium dapat
dikonsumsi secara bebas, menghilangkan kecenderungan perdarahan dan
membantu penyembuhan luka. Dialisis atau dikenal dengan nama cuci darah
adalah suatu metode terpi yang bertujuan untuk menggantikan fungsi/kerja ginjal
yaitu membuang zat-zat sisa dan kelebihan cairan dari tubuh. Terapi ini dilakukan
apabila fungsi kerja ginjal sudah sangat menurun (lebih dari 90%) sehingga tidak
lagi mampu untuk menjaga kelangsungan hidup individu, maka perlu dilakukan
terapi. Selama ini dikenal ada 2 jenis dialisis :
a. Hemodialisis (cuci darah dengan mesin dialiser
 Hemodialisis atau HD adalah jenis dialisis dengan menggunakan mesin dialiser
yang berfungsi sebagai ginjal buatan. Pada proses ini, darah dipompa keluar dari
tubuh, masuk kedalam mesin dialiser. Didalam mesin dialiser, darah dibersihkan
dari zat-zat racun melalui proses difusi dan ultrafiltrasi oleh dialisat (suatu cairan
khusus untuk dialisis), lalu setelah darah selesai di bersihkan, darah dialirkan
kembali kedalam tubuh. Proses ini dilakukan 1-3 kali seminggu di rumah salit dan
setiap kalinya membutuhkan waktu sekitar 2-4 jam.
b. Dialisis peritoneal (cuci darah melalui perut)
Terapi kedua adalah dialisis peritoneal untuk metode cuci darah dengan
bantuan membrane peritoneum (selaput rongga perut). Jadi, darah tidak perlu
dikeluarkan dari tubuh untuk dibersihkan dan disaring oleh mesin dialisis.
1.9.2. Koreksi hiperkalemi
Mengendalikan kalium darah sangat penting karena hiperkalemi dapat
menimbulkan kematian mendadak. Hal pertama yang harus diingat adalah jangan
menimbulkan hiperkalemia. Selain dengan pemeriksaan darah, hiperkalemia juga
dapat didiagnosis dengan EEG dan EKG. Bila terjadi hiperkalemia, maka
pengobatannya adalah dengan mengurangi intake kalium, pemberian Na
Bikarbonat, dan pemberian infus glukosa.
1.9.3. Koreksi anemia
Usaha pertama harus ditujukan untuk mengatasi factor defisiensi, kemudian
mencari apakah ada perdarahan yang mungkin dapat diatasi. Pengendalian gagal
ginjal pada keseluruhan akan dapat meninggikan Hb. Tranfusi darah hanya dapat
diberikan bila ada indikasi yang kuat, misalnya ada infusiensi coroner.
1.9.4. Koreksi asidosis
Pemberian asam melalui makanan dan obat-obatan harus dihindari. Natrium
Bikarbonat dapat diberikan peroral atau parenteral. Pada permulaan 100 natrium
bikarbonat diberi intravena perlahan-lahan, jika diperlukan dapat diulang.
Hemodialisis dan dialisis peritoneal dapat juga mengatasi asidosis.
1.9.5. Pengendalian hipertensi
Pemberian obat beta bloker, alpa metildopa dan vasodilatator dilakukan.
Mengurangi intake garam dalam mengendalikan hipertensi harus hati-hati karena
tidak semua gagal ginjal disertai retensi natrium.
1.9.6. Transplantasi ginjal
Dengan pencakokkan ginjal yang sehat ke pasien gagal ginjal kronik, maka
seluruh faal ginjal diganti oleh ginjal yang baru.
2. Konsep Asuhan Keperawatan
2.1. Pengkajian
Pengkajian merupakan dasar utama proses perawatan yang akan membantu
dalam penentuan status kesehatan dan pola pertahanan pasien, mengidentifikasi
kekuatan dan kebutuhan pasien serta merumuskan diagnose keperawatan
(Smeltezer and Bare, 2011 : Kinta, 2012).
2.1.1. Identitas pasien
Meliputi nama lengkat, tempat tinggal, umur, tempat lahir, asal suku bangsa,
nama orang tua, pekerjaan orang tua.
2.1.2. Keluhan utama
Kelemahan, susah berjalan/bergerak, kram otot, gangguan istirahat dan
tidur, takikardi/takipnea pada waktu melakukan aktivitas dan koma.
2.1.3. Riwayat kesehatan pasien dan pengobatan sebelumnya
Berapa lama pasien sakit, bagaimana penanganannya, mendapat terapi apa,
bagaimana cara minum obatnya apakan teratur atau tidak, apa saja yang
dilakukan pasien untuk menaggulangi penyakitnya.
2.1.4. Aktifitas/istirahat :
Kelelahan ekstrem, kelemahan, malaise, gangguan tidur (insomnia/gelisah
atau samnolen), kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak
2.1.5. Sirkulasi
Adanya riwayat hipertensi lama atau berat, palpatasi, nyeri dada (angina),
hipertensi, nadi kuat, edema jaringan umum dan pitting pada kaki, telapak
tangan, nadi lemah, hipotensi ortostatik menunjukkan hipovolemia, yang
jarang pada penyakit tahap akhir, pucat, kulit coklat kehijauan, kuning,
kecenderungan perdarahan.
2.1.6. Integritas ego
Faktor stress, perasaan tak berdaya, taka da harapan, taka da kekuatan,
menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian.
2.1.7. Eliminasi
Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (pada gagal ginjal tahap lanjut),
abdomen kembung, diare, atau konstipasi, perubahan warna urine, contoh
kuning pekat, merah, coklat, oliguria.
2.1.8. Makanan/Cairan
Peningkatan berat badan cepat (oedema), penurunan berat badan
(malnutrisi), anoreksia, nyeriulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak sedap
pada mulut (pernapasan ammonia), penggunaan diuretic, distensi
abdomen/asietes. pembesaran hati (tahap akhir), perubahan turgor
kulit/kelembaban, ulserasi gusi, perdarahan gusi/lidah
2.1.9. Neurosensori
Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot/kejang, syndrome “kaki gelisah”
rasa terbakar pada telapak kaki, kesemutan dan kelemahan, khususnya
ekstremitas bawah, gangguan status mental, contoh penurunan lapang
perhatian, ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau,
penurunan tingkat kesadaran, stupor, kejang, fasikulasi otot, aktivitas
kejang, rambut tipis, kuku rapuh dan tipis
2.1.10. Nyeri/kenyamanan
Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot/nyeri kaki dan perilaku berhatihati/
distraksi, gelisah.
2.1.11. Pernapasan
Napas pendek, dyspnea, batuk dengan/tanpa sputum kental dan banyak,
takipnea, dyspnea, peningkatan frekuensi/kedalaman dan batuk dengan
sputum encer (edema paru).
2.1.12. Keamanan
Kulit gatal, ada/berulangnya infeksi, pruritus, demam (sepsis, dehidrasi),
normotermia dapat secara actual terjadi peningkatan pada pasien yang
mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal, petekie, area ekimosis
pada kulit, fraktur tulang, keterbatasan gerak sendi
2.1.13. Seksualitas
Penurunan libido, amenorea, infertilitas
 2.1.14. Interaksi social
Kesulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu bekerja, mempertahankan
fungsi peran biasanya dalam keluarga.
2.1.15. Penyuluhan/Pembelajaran
Riwayat Diabetes Melitus (resiko tinggi untuk gagal ginjal), penyakit
polikistik, nefritis herediter, kalkulus urenaria, maliganansi, riwayat terpejan
pada toksin, contoh obat, racun lingkungan, penggunaan antibiotic
nefrotoksik saat ini/berulang.
2.2. Diagnosa Keperawatan
Pada diagnosis aktual, indikator diagnostiknya terdiri atas penyebab dan
tanda/gejala. Pada diagnosis resiko tidak memiliki penyebab dan tanda/gejala,
hanya memiliki faktor resiko. Diagnosa keperawatan ditegakkan atas dasar data
pasien. Kemungkinan diagnosa keperawatan dari orang dengan kegagalan ginjal
kronis adalah sebagai berikut (Brunner&Sudart, 2013 dan SDKI, 2016):
2.2.1. Hipervolemia
2.2.2. Defisit nutrisi
2.2.3. Nausea
2.2.4. Gangguan integritas kulit/jaringan
2.2.5. Gangguan pertukaran gas
2.2.6. Intoleransi aktivitas
2.2.7. Resiko penurunan curah jantung
2.2.8. Perfusi perifer tidak efektif
2.2.9. Nyeri akut
2.3. Intervensi
Perencanaan asuhan keperawatan pada pasien Gagal Ginjal Kronik (sumber: SIKI,
2018)
Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Hipervolemia Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipervolemia
keperawatan selama 3x8 Observasi:
jam maka hipervolemia 1. Periksa tanda dan gejala
meningkat dengan kriteria hipervolemia (edema, dispnea,
hasil: suara napas tambahan)
1. Asupan cairan meningkat 2. Monitor intake dan output
2. Haluaran urin meningkat cairan
3. Edema menurun 3. Monitor jumlah dan warna urin
 4. Tekanan darah membaik
5. Turgor kulit membaik
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x8
jam diharapkan pemenuhan
kebutuhan nutrisi pasien
tercukupi dengan kriteria
hasil:
1. intake nutrisi tercukupi
2. asupan makanan dan
cairan tercukupi
2 Defisit nutrisi
3 Nausea keperawatan selama 3x8
jam maka nausea membaik
dengan kriteria hasil:
1. Nafsu makan membaik
2. Keluhan mual menurun
3. Pucat membaik
4. Takikardia membaik
(60-100 kali/menit)
Terapeutik
4. Batasi asupan cairan dan garam
5. Tinggikan kepala tempat tidur
Edukasi
6. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan cairan
Kolaborasi
7. Kolaborasai pemberian diuretic
8. Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat
deuretik
9. Kolaborasi pemberian
continuous renal replecement
therapy (CRRT), jika perlu
Manajemen Nutrisi
Observasi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi makanan yang
disukai
3. Monitor asupan makanan
4. Monitor berat badan
Terapeutik
5. Lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
6. Sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
7. Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Edukasi
8. Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
9. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
10. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
Manajemen Mual
Observasi
1. Identifikasi pengalaman mual
2. Monitor mual (mis. Frekuensi,
durasi, dan tingkat keparahan)
Terapeutik
3. Kendalikan faktor lingkungan
penyebab (mis. Bau tak sedap,
suara, dan rangsangan visual
yang tidak menyenangkan)
4. Kurangi atau hilangkan keadaan
penyebab mual (mis. Kecemasan,
ketakutan, kelelahan)

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x8
jam diharapkan integritas
kulit dapat terjaga dengan
kriteria hasil:
1. Integritas kulit yang baik
bisa dipertahankan
2. Perfusi jaringan baik
Gangguan
3. Mampu melindungi kulit
4 integritas
dan mempertahankan
kulit/jaringan
kelembaban kulit
5 Gangguan Setelah dilakukan tindakan
pertukaran gas keperawatan selama 3x8
jam diharapkan pertukaran
gas tidak terganggu dengak
kriteria hasil:
1. Tanda-tanda vital dalam
rentang normal
2. Tidak terdapat otot bantu
napas
3. Memlihara kebersihan
paru dan bebas dari
tanda-tanda distress
pernapasan
Edukasi
5. Anjurkan istirahat dan tidur
cukup
6. Anjurkan sering membersihkan
mulut, kecuali jika merangsang
mual
7. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengatasi mual(mis.
Relaksasi, terapi musik,
akupresur)
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian
antiemetik,
jika perlu
Perawatan integritas kulit
Obsevasi
1. Identifikasi penyebab gangguan
integritas kulit (mis. Perubahan
sirkulasi, perubahan status nutrisi)
Terapeutik
2. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
baring
3. Lakukan pemijataan pada area
tulang, jika perlu
4. Hindari produk berbahan dasar
alkohol pada kulit kering
5. Bersihkan perineal dengan air
hangat
Edukasi
6. Anjurkan menggunakan
pelembab (mis. Lotion atau
serum)
Pemantauan respirasi
Observasi
1. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
2. Monitor pola napas
3. Monitor saturasi oksigen
4. Auskultasi bunyi napas
Terapeutik
5. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
6. Bersihkan sekret pada mulut dan
hidung, jika perlu
7. Berikan oksigen tambahan
8. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
 9. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
10. Informasikan hasil pemantauan
Kolaborasi
11. Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi
keperawatan selama 3x8 Observasi
jam toleransi aktivitas 1. Monitor kelelahan fisik
meningkat dengan kriteria 2. Monitor pola dan jam tidur
hasil: Terapeutik
1. Keluhan lelah menurun 3. Lakukan latihan rentang gerak
2. Saturasi oksigen dalam pasif/aktif
rentang normal (95%- 4. Libatkan keluarga dalam
Intoleransi 100%) melakukan aktifitas, jika perlu
6
aktivitas 3. Frekuensi nadi dalam Edukasi
rentang normal (60-100 5. Anjurkan melakukan aktifitas
kali/menit) secara bertahap
4. Dispnea saat 6. Anjurkan keluarga untuk
beraktifitas dan setelah memberikan penguatan positif
beraktifitas menurun Kolaborasi
(16-20 kali/menit) 7. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
Setelah dilakukan asuhan Perawatan Jantung
keperawatan selama 3x8 Observasi:
jam diharapkan penurunan 1. Identifikasi tanda dan gejala
curah jantung meningkat primer penurunan curah jantung
dengan kriteria hasil: (mis. Dispnea, kelelahan)
1. Kekuatan nadi perifer 2. Monitor tekanan darah
meningkat 3. Monitor saturasi oksigen
2. Tekanan darah membaik Terapeutik:
100-130/60-90 mmHg 4. Posisikan semi-fowler atau
Penurunan curah 3. Lelah menurun fowler
7
jantung 4. Dispnea menurun 5. Berikan terapi oksigen
dengan frekuensi 16-24 Edukasi
x/menit 6. Ajarkan teknik relaksasi napas
dalam
7. Anjurkan beraktifitas fisik sesuai
toleransi
Kolaborasi
8. kolaborasi pemberian
antiaritmia,
jika perlu
8 Perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan Observasi
tidak efektif perawatan selama 3x8 jam 1. Periksa sirkulasi perifer (mis.
maka perfusi perifer Nadi perifer, edema, pengisian
meningkat dengan kriteria kapiler, warna, suhu)
 hasil: 2. Monitor perubahan kulit
1. denyut nadi perifer 3. Monitor panas, kemerahan, nyeri
meningkat atau bengkak
2. Warna kulit pucat 4. Identifikasi faktor risiko
menurun gangguan sirkulasi
3. Kelemahan otot Terapeutik
menurun 5. Hindari pemasangan infus atau
4. Pengisian kapiler pengambilan darah di area
membaik keterbatasan perfusi
5. Akral membaik 6. Hindari pengukuran tekanan
6. Turgor kulit membaik darah pada ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
7. Lakukan pencegahan infeksi
8. Lakukan perawatan kaki dan
kuku
Edukasi
9. Anjurkan berhenti merokok
10. Anjurkan berolahraga rutin
11. Anjurkan mengecek air mandi
untun menghindari kulit terbakar
12. Anjurkan meminum obat
pengontrol tekanan darah secara
teratur
Kolaborasi
13. Kolaborasi pemberian
kortikosteroid, jika perlu
9 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
keperawatan selama 3x8 Observasi
jam maka tautan nyeri 1. Identifikasi factor pencetus dan
meningkat dengan kriteria pereda nyeri
hasil: 2. Monitor kualitas nyeri
1. Melaporkan nyeri 3. Monitor lokasi dan penyebaran
terkontrol meningkat nyeri
2. Kemampuan mengenali 4. Monitor intensitas nyeri dengan
onset nyeri meningkat menggunakan skala
3. Kemampuan 5. Monitor durasi dan frekuensi
menggunakan teknik nyeri
nonfarmakologis Teraupetik
meningkat 6. Ajarkan Teknik
4. Keluhan nyeri nonfarmakologis untuk
penggunaan analgesik mengurangi rasa nyeri
menurun 7. Fasilitasi istirahat dan tidur
5. Meringis menurun Edukasi
6. Frekuensi nadi 8. Anjurkan memonitor nyeri
membaik secara mandiri
7. Pola nafas membaik 9. Anjurkan menggunakan
8. Tekanan darah analgetik secara tepat
membaik Kolaborasi
 10. Kolaborasi pemberian obat
analgetik

2.4. Implementasi Keperawatan

Implementasi merupakan langkah keempat dalam proses asuhan keperawatan
dengan melaksanakan berbagai strategi kesehatan (tindakan keperawatan) yang
telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan yang di prioritaskan.
Proses pelaksanaan imolementasi harus berpusat kepada kebutuhan pasien, faktor-
faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi
keperawatan dan kegiatan komunikasi (Kozier et al., 2010).
2.5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan suatu proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari
tindakan keperawatan pada pasien. Evaluasi dilakukan terus-menerus terhadap
respon pasien pada tindakan keperawatan yang telah dilakukan. Evaluasi proses
atau promotif dilakukan setiap selesai tindakan. Evaluasi dapat dilakukan
menggunakan SOAP sebagai pola pikirnya.
- S : Respon subjektif pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan.
- O : Respon objektif pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan.
- A : Analisa ulang data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apakah
masalah teratasi, masalah teratasi sebagian, masalah tidak teratasi atau muncul
masalah baru.
- P : Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon pasien
Adapun ukuran pencapaian tujuan pada tahap evaluasi meliputi:
1) Masalah teratasi, jika pasien menunjukkan perubahan sesuai dengan tujuan dan
kriteria hasil yang telah ditetapkan.
2) Masalah teratasi sebagian, jika pasien menunjukkan sebahagian dari kriteria
hasil yang telah ditetapkan.
3) Masalah belum teratasi, jika pasien tidak menunjukkan perubahan dan
kemajuan sama sekali yang sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah
ditetapkan
4) Muncul masalah baru, jika pasien menunjukkan adanya perubahan kondisi atau
munculnya masalah baru.
 BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN
1.1. Pengkajian
1.1.1. Identitas Pasien
Nama : Ny. J
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Alamat : Jl. Raying Suging
Tgl MRS : 14 November 2021
Diagnosa Medis : CKD
1.1.2. Riwayat Kesehatan /Perawatan
1.1.2.1. Keluhan Utama
Keluarga mengatakan badannya makin bengkak terutama bagian
ekstremitas
1.1.2.2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga mengatakan Ny. J melakukan hemodialisa tanggal 4 November
2021, kemudian Ny. J merasa lemas,pucat, nafsu makan berkurang dan
tampak sesak, BAB cair dan cek Hb 4,4. Setelah itu diberikan terapi
furosemide 6 ampul melalui SP, injeksi OMZ melalui IV 40 mg.
1.1.2.3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Keluarga mengatakan Ny. J memiliki riwayat penyakit DM, hipertensi
dan kolesterol
1.1.2.4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan Ny. J mempunyai penyakit keturunan diabetes
mellitus
1.1.3. Pemerikasaan Fisik
1.1.3.1. Keadaan Umum : Klien tampak terbaring, lemas, badan oedema
1.1.3.2. Status Mental :
Tingkat kesadaran composmentis, ekspresi datar, bentuk badan baik,
berbaring, berbicara nada kecil, suasana hati baik, penampilan baik,
orientasi waktu (Ny. J mampu membedakan pagi/sore/malam), orientasi
orang (Ny.J mampu mengenali keluarga dan perawat), orientasi tempak
(Ny. J tau bahwa ia sedang dirawat di RS), tidak ada halusinasi.
1.1.3.3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,60C
b. Nadi/HR : 108x/mt
c. Pernapasan/RR : 26 x/tm
d. Tekanan Darah/BP : 156/82 mm Hg
1.1.3.4. Pernapasan (Breathing)
Bentuk dada simetris, tidak ada kebiasaan merokok tidak ada batuk, tidak
ada sianosis, tidak ada nyeri dada, ada sesak nafas dada, tidak ada suara
nafas tambahan
1.1.3.5. Cardiovasculer (Bleeding)
Tidak ada nyeri dada, kram kaki, ada pucat dan pusing, tidak ada sakit
kepala, tidak ada palpitasi, oedema pada ekstrimitas atas dan bawah
1.1.3.6. Persyarafan (Brain)
Nilai GCS : E :4
V :6
M :5
Total Nilai GCS : 15
Kesadaran : Compos Menthis
Pupil : Isokor
Nyeri tidak ada, tidak ada vertigo dan gelisah, tidak bingung dan kejang
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I :
Nervus Kranial II :
Nervus Kranial III :
Nervus Kranial IV :
Nervus Kranial V :
 Nervus Kranial VI :
Nervus Kranial VII :
Nervus Kranial VIII :
Nervus Kranial IX :
Nervus Kranial X :
Nervus Kranial XI :
Nervus Kranial XII :
1.1.3.7. Eliminasi Uri (Bladder) :
Produksi Urine : 300 ml
Warna : Jernih
Terpasang kateter sejak 2 hari yang lalu.
1.1.3.8. Eliminasi Alvi (Bowel) :
Mulut dan bibir tampak kering, gigi dan gusi tidak ada nyeri, lidah tidah
ada masalah, tidak ada peradangan
BAB : 3 – 5 x/hr Warna: kekuningan. Konsistensi : Agak cair, tidak
ada masalah, tidak ada diare dan konstipasi
Nyeri tekan, lokasi : tidak ada
Benjolan, lokasi : tidak ada benjolan
1.1.3.9. Tulang - Otot – Integumen (Bone)
Tidak ada keterbatasan sendi, tidak ada parese, tidak ada parese dan
hemiparese, tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri, ada pembengkakkan
bagian ekstremitas, tidak ada kekakuan, tidak ada flasiditas dan
spastisitas, ukuran otot simetris, tidak ada patah tulang.
1.1.3.10.Kulit – Kulit Rambut
Ada riwayat alergi makanan seafood dan ayam, suhu kulit hangat, warna
kulit normal, turgor kulit kurang, tekstur kasar, tidak ada lesi, tekstur
rambut lembut, distribusi rambut penuh, bentuk kuku simetris.
1.1.3.11.Sistem Penginderaan :
a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan : tidak ada masalah
Gerakan bola mata : Bergerak normal
Sklera : Normal/putih
 Konjunctiva : Merah muda
Kornea : Bening
Alat bantu : tidak ada
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran : tidak ada masalah
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk : Simetris
Tidak ada lesi patensi, obstruksi dan nyeri tekan sinus, terpasang O2
nasal kanul 3 lpm, tidak ada peradarahan
1.1.3.12.Leher Dan Kelenjar Limfe
Massa : tidak ada
Jaringan Parut : tidak ada
Mobilitas leher : Bebas
1.1.3.13.Sistem Reproduksi
a. Reproduksi Pria
Tidak dikaji
b. Reproduksi Wanita
Tidak dikaji
1.1.3.14.Pola Fungsi Kesehatan
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
Ny. J berharap cepat sembuh dan pulang kerumah
2. Nutrisida Metabolisme
TB : 156 cm
BB sekarang : - Kg
BB Sebelum sakit (saat HD) : 69 Kg
Tidak ada mual dan muntah
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari 1-2 kali 3 kali
Porsi ¼ - ½ porsi 1 porsi
Nafsu makan Menurun Baik
Jenis Makanan Nasi lembek dan Nasi, lauk pauk
lauk
 Jenis Minuman Air mineral Air mineral
Jumlah minuman/cc/24 jam 330 cc 500 – 1000 cc
Kebiasaan makan - -
Keluhan/masalah Nafsu makan Tidak ada
menurun
3. Pola istirahat dan tidur
Istirahat tercukupi 7 – 9 jam perhari
4. Kognitif :
Tidak ada masalah
5. Konsep diri (gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran):
Ny. J mengetahui bahwa ia sudah tua, ia hanya ingin sembuh, tidak
merasa harga dirinya turun meski sedang sakit, peran sebagai IRT.
6. Aktivitas Sehari-hari
Saat tidak sakit aktivitas dilakukan secara mandiri
7. Koping –Toleransi terhadap Stress
Saat sakit Ny. J sering mengobrol dengan anaknya agar tidak stres
8. Nilai-Pola Keyakinan
Ny. J sering berdoa kepada Tuhan sesuai kepercayaannya
1.1.3.15.Sosial - Spiritual
1. Kemampuan berkomunikasi
Kemampuan berkomunikasi baik, walau suara agak kecil
2. Bahasa sehari-hari
Bahasa menggunakan Bahasa dayak
3. Hubungan dengan keluarga :
Tidak ada masalah dengan keluarga
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Tidak ada masalah hubungan dengan orang lain
5. Orang berarti/terdekat :
Anak
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
Bersantai dan menonton TV
7. Kegiatan beribadah :
Kegiatan beribadah aktif saat tidak sakit
1.1.3.16.Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang Lainnya)
Laboratorium 12 November 2021
1. Ureum 141
2. Kreatinin 5,46
3. Albumin 2,45
1.1.3.17.Penatalaksanaan Medis
1. Furosemid 6 ampul kecepatan 2,1 cc/jam (syringe pump)
2. Meropenen 2 x 1 (Intravena)
3. OMZ 2 x 1 (Intravena)
4. Levemir 8 unit
5. Metrodinazole
 1.1.3.18.Analisa Data
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS : Keluarga mengatakan Infeksi, penyakit Hipervolemia
peradangan dll
bengkak terutama bagian
↓
ekstremitas Kerusakan tubulus dan
gromelulus
DO :
↓
- Kedua kaki pasien Penurunan fungsi nefron
↓
membengkak
↓ GFR
- Kaki klien tampak berat ↓
BUN, Kreatinin meningkat
untuk digerakkan
↓
- Turgor kulit dan mukosa GGK
↓
bibir pasien kering
GFR↓
- TTV ↓
1) Suhu : 36,60C Retensi cairan
↓
2) Nadi/HR :108x/mt
Produksi urine ↓
3) RR : 26 x/mnt
↓
4) 156/82 mm Hg
Oliguri, oedema
↓
Hipervolemia

PRIORITAS MASALAH
1. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. J
Ruang Rawat : Sakura

Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Keperawatan
Hipervolemia Setelah dilakukan tindakan Observasi: 1. Untuk mengetahui
berhubungan dengan 1. Periksa tanda dan gejala hipervolemia keadaan umum klien
keperawatan selama 1 x 4
gangguan (edema, dispnea, suara napas tambahan) 2. Untuk mengetahui jumlah
mekanisme regulasi jam diharapkan volume cairan cairan yang keluar
2. Monitor jumlah dan warna urin
3. Mengurangi oedem
berkurang kriteria hasil: Terapeutik 4. Agar tidak sesak karena
1. Asupan cairan meningkat 3. Batasi asupan cairan dan garam penumpukan cairan
4. Tinggikan kepala tempat tidur 5. Agar keluarga mengerti
2. Haluaran urin meningkat
Edukasi tentang tindakan yang
3. Edema menurun 5. Jelaskan tujuan dan prosedur diberikan
pemantauan cairan 6. Untuk mengeluarkan
4. Tekanan darah membaik
cairan yang menumpuk
Kolaborasi
5. Turgor kulit membaik
6. Kolaborasai pemberian diuretic
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Selasa/ 16 November 1. Periksa tanda dan gejala hipervolemia S: Keluarga mengatakan Ny. Y masih
2021 dan didapatkan edema pada bengkak
ekstrimitas O:
- Ekstrimitas pasien membengkak
2. Monitoring jumlah urine sebanyak
300 cc dan warna urin jernih - Ekstrimitas klien tampak berat untuk
3. Batasi asupan cairan dan hanya digerakkan
diberikan 350 cc (sesuai advis dokter)
- Turgor kulit dan mukosa bibir pasien
4. Tinggikan kepala tempat tidur
sebanyak 300 kering
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur A: Masalah belum teratasi
pemantauan cairan
P: lanjutkan intervensi
6. Berkolaborasai pemberian diuretic
- Furosemid 6 ampul ( 12 ml)
melalui syringe pump kecepatan
2,1 cc/jam