LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN

KEPERAWATAN PADA NY.E DIAGNOSA MEDIS

PNEUMONIA DI RUANG SAKURA RSUD Dr. DORIS
SYLVANUS PALANGKA RAYA

Disusun Oleh :
Antoni Fandefitson (2021-01-14901-008)
 PNEUMONIA

Pneumonia adalah penyakit inflamasi pada paru yang dicirikan dengan

adanya konsolidasi akibat eksudat yang masuk dalam area alveoli.(Axton
& Fugate, 2010).
 Etiologi

Pneumonia dapat disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti :

1. Bakteri
2. Virus
3. Organisme
4. Jamur
 Komplikasi

1. Efusi pleura
2. Hipoksemia
3. Pneumonia kronik
4. Bronkaltasis
5. Atelektasis (pengembangan paru yang tidak sempurna/bagian paru- paru
yang diserang tidak mengandung udara dan kolaps)
6. Komplikasi sistemik (meningitis)
 Patofisiologi

Sebagian besar pneumonia didapat melalui aspirasi partikel infektif seperti

menghirup bibit penyakit di uadara.Ada beberapa mekanisme yang pada
keadaan normal melindungi paru dari infeksi.Partikel infeksius difiltrasi di
hidung, atau terperangkap dan dibersihkan oleh mukus dan epitel bersilia di
saluran napas. Bila suatu partikel dapat mencapai paru- paru, partikel
tersebut akan berhadapan dengan makrofag alveoler, dan juga dengan
mekanisme imun sistemik, dan humoral.
 Manifestasi Klinis

1. Menggigil, demam
2. Nyeri dada
3. Takipnea
4. Bibir dan kuku sianosis
5. Sesak nafas
6. Batuk
7. Kelelahan
 Pemeriksaan Penunjang

1. Sinar X: mengidentifikasikan distribusi struktural (misal: lobar, bronchial); dapat juga menyatakan
abses)
2. Pemeriksaan gram/kultur, sputum dan darah: untuk dapat mengidentifikasi semua organisme
yang ada.
3. Pemeriksaan serologi: membantu dalam membedakan diagnosis organisme khusus.
4. Pemeriksaan fungsi paru: untuk mengetahui paru-paru, menetapkan luas berat penyakit dan membantu
diagnosis keadaan.
5. Biopsi paru: untuk menetapkan diagnosis
6. Spirometrik static: untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi
7. Bronkostopi: untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing
 Penatalaksanaan Medis

Pengobatan umum pasien-pasien pneumonia biasanya berupa pemberian antibiotik

yang efektif terhadap organisme tertentu, terapi O2 untuk menanggulangi
hipoksemia.
Beberapa contoh pemberian antibiotic seperti :
1. Penicillin G: untuk infeksi pneumonia staphylococcus.
2. Amantadine, rimantadine: untuk infeksi pneumonia virus.
3. Eritromisin, tetrasiklin, derivat tetrasiklin: untuk infeksi pneumonia
mikroplasma.
Asuhan keperawatan
 Diagnosa Keperawatan

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.

SDKI. D.0005, HAL 26
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi. SDKI.
D.0077, HAL 172
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan lingkungan. SDKI. D.0055,
HAL 126
 Rencana Keperawatan
Dx 1 : Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi
paru. SDKI. D.0005, HAL 26
Dx 2: Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi. SDKI. D.0077, HAL 172
 Implementasi Keperawatan
Dx 1 : Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
SDKI. D.0005, HAL 26
Implementasi keperawatan :
1. Mengkaji frekuensi/kedalaman pernafasan dan gerakan dada.
2. Melakukan pemeriksaan pada daerah paru, dengan cara auskultasi pada
lapang paru.
3. Menganjurkan pasien untuk melakukan batuk efektif.
4. Melakukan penghisapan (suction) 2 kali sehari.
5. Memberi pasien air minum yang hanga.
6. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk memberikan obat sesuai indikas.
Dx 2 : Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi. SDKI. D.0077,
HAL 172
Implementasi Keperawatan :
1. Menentukan karakteristik nyeri: anamneses kepada pasien
2. Memantau tanda-tanda vital terutama TD
3. Memberikan rasa nyaman dengan cara memijat punggung pasien, merubah
posisi pasien, memutarkan musik tenang.
4. Melakukan kolaborasi dengan dokter yaitu diberikan analgesik dan antitusik
sesuai indikasi.
5. Memberikan makanan yang disukai/embalikan nafsu makan pasien.
6. Mengevaluasi status nutrisi umum, serta mengukur berat badan dasar.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E
• Identitas Klien
• Nama : Ny. E
• Umur : 53 Tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Suku Bangsa : Batak/Indonesia
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Pendidikan: SD
• Status : Sudah Menikah
• Alamat: Jln. C.Bangas
• Tgl MRS : Jum’at, 12 November 2021
2.1.2.1 Keluhan Utama : Pasien mengatakan sesak nafas.
2.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang : Pada tanggal 12 November 2021 Ny.E
mengalami sesak nafas, kemudian keluarga membawa Ny.E ke rumah sakit
RSUD dr. Doris Sylvanus palangka raya. Setelah sampai di IGD RSUD dr.
Doris Sylvanus palangka raya dilakukan pemeriksaan yaitu terpasang oksigen
nasal canol 4 lpm dan terpasang Nacl 0,9 % 20 tpm pada tangan sebelah kanan,
kemudian Ny.E dianjurkan rawat inap diruang Sakura untuk mendapatkan
tindakan lebih lanjut.
2.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Pasien mengatakan 1 tahun lalu pernah mengalami penyakit DM.
2.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga klien mengatakan memiliki
riwayat penyakit DM.
2.1.3 Pemerikasaan Fisik
2.1.3.1 Keadaan Umum :
Pasien tampak lemas dan hanya berbaring di tempat tidur, kesadaran pasien compos mentis
terpasang oksigen nasal canol dan terpasang infus Nacl 0,9% 20 tpm ditangan sebelah kanan.
2.1.3.2 Status Mental :
Tingkat kesadaran compos mentis, ekspresi wajah datar, bentuk badan sedang, cara
berbaring/bergerak terlentang, suasana hati gelisah, penampilan cukup rapi, fungsi kognitif
orientasi waktu pasien dapat membedakan siang dan malam, orientasi orang pasien dapat
mengetahui keluarganya, dokter dan tenaga medis lainya, orientasi tempat pasien dapat
mengetahui sedang berada di rumah sakit, jenis berpikir blocking, insight baik, mekanisme
pertahanan diri adaftif.
2.1.3.3 Tanda-tanda Vital :
Pemeriksaan ttv pada Ny. E Suhu/T 36,5 0C Axilla Nadi/HR 93 x/mt Pernapasan/RR 26 x/tm
Tekanan Darah/BP 130/ 90 mm Hg.
2.1.3.4 Pernapasan (Breathing)
Bentuk dada simetris, tidak ada kebiasaan merokok, tipe pernafassan dada, irama nafas tidak teratur, suara nafas tambahan wheezing.
Masalah Keperawatan : Pola Nafas Tidak Efektif
2.1.3.5 Cardiovasculer (Bleeding)
Tidak terdapat nyeri dada, klien tidak pusing, capillary refill <2 detik, tidak ada asites, ictus cordis terlihat, vena jugularis tidak
meningkat, suara jantung normal C1: LUP C2: DUP.
2.1.3.6 Persyarafan (Brain)
Nilai gcs eye: 4 (klien membuka mata spontan), verbal: 5 motorik: 6 (mengikuti perintah). total nilai gcs: 15 compos menthis uji syaraf
kranial nervus kranial i klien mampu mencium bau-bauan nervus kranial ii penglihatan klien baik nervus kranial iii pergerakan pupil
baik ketika di beri rangsangan nervus kranial iv pergerakan bola mata ke kiri/kanan baik nervus kranial v reaksi mata berkedip ketiks di
sentuh kapas ke kornea nervus kranial vi pergerakan bola mata ke arah lateral baik nervus kranial vii klien mampu menggerakan dahi
nervus kranial viii klien dapat mendengar bisikan nervus kranial ix klien dapat menelan ludah nervus kranial x klien dapat mengunyah
nervus kranial xi klien dapat menggerakan bahu nervus kranial xii klien dapat menjulurkan lidah.
2.1.3.7 Eliminasi Uri (Bladder) :
Pada eliminasi urin klien tidak ada masalah produksi urin 500 ml dalam sehari, warna urin kuning jernih, bau khas amoniak, tidak ada
masalah.
2.1.3.8 Eliminasi Alvi (Bowel) :
Pada eliminasi alvi (bowel) tidak terdapat masalah keadaan bibir lembab, gigi normal, gusi tidak ada pembengkakan dan peradangan,
lidah tidak ada luka, mukosa lembab, tonsil tidak ada pembengkakan dan peradangan, tidak ada haemoroid, klien BAB 1x/hari dengan
konsistensi padat, bising usus 8x/menit.
• Pola istirahat dan tidur :
Pasien mengatakan pola tidur malam 8 – 9 jam dan siang 3 jam sebelum sakit, dan saat sakit pasien mengatakan pola
tidur malam 4 jam dan siang 1 jam, karena lingkungan yang berisik. Masalah keperawatan : Gangguan Pola Tidur
• Kognitif :
Pasien mengatakan mengetahui tentang penyakit yang dideritanya Tidak ada masalah keperawatan
• Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
Klien menerima keadaannya sekarang klien yakin dapat sembuh dan dapat beraktivitas lagi. Tidak ada masalah
keperawatan.
• Aktivitas Sehari-hari :
Keluarga pasien mengatakan susah melakukan aktivitas dan aktivat dibantu keluarga masalah keperawatan Gangguan
mobilitas fisik.
• Koping –Toleransi terhadap Stress :
Pasien mengatakan bila ada masalah biasanya ia menceritakan kepada keluarganya. Tidak ada masalah keperawatan.
• Nilai-Pola Keyakinan
Pasien mengatakan rutin beribadah sebelum sakit Tidak ada masalah keperawatan
2.1.5 Sosial - Spiritual
1. Kemampuan berkomunikasi pasien tidak baik pasien silit berkomunikasi
2. Bahasa sehari-hari Bahasa indonesia
3. Hubungan dengan keluarga Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya
baik-baik saja
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain Hubungan pasien dengan
perawat dan tim medis sangat baik, dilihat dari pasien menerima perawatan yang
datang untuk merawat dirinya
5. Orang berarti/terdekat mengatakan orang berarti adalah orang tuanya, orang terdekat
adalah anak dan keluarganya
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang Pasien mengatakan menggunakan waktu
luangnya dengan membaca buku dan main hp
7. Kegiatan beribadah Pasien mengatakan sebelum sakit dia taat dalam beribadah
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN