1

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

NY.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS CONGESTIVE
HEART FAILURE (CHF) DI RUANG SAKURA
RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

Oleh :
Agi Hergiawan
2021-01-14901-002

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROFESI NERS ANGKATAN IX
TAHUN 2021
 2

LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Agi Hergiawan

Nim : 2021-01-14901-002
Program Profesi : Ners Angkatan IX
Judul : Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pada Ny.S
Dengan Diagnosa Medis Congestive Heart Failure (CHF)
Di Ruang Sakura RSUD Dr.Doris Sylvanus Palangka Raya

Telah melaksanakan Asuhan Keperawatan sebagai persyaratan untuk

menyelesaikan Stase Keperawatan Medikal Bedah (KMB) pada Program Studi
Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

Asuhan Keperawatan ini telah disetujui oleh :

Pembimbing Praktik

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Hermanto, Ners.,M.Kep Aster, S.Kep.,Ners

 3

KATA PENGANTAR

Puji Syukur atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan
anugerah-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan Laporan Pendahuluan Dan
Asuhan Keperawatan yang berjudul “Laporan Pendahuluan Dan Asuhan
Keperawatan Pada Ny.S Dengan Diagnosa Medis Congestive Heart Failure
(CHF) Di Ruang Sakura RSUD Dr.Doris Sylvanus Palangka Raya”. Asuhan
Keperawatan ini merupakan salah satu persyaratan pada Pendidikan Program
Profesi Ners Stase Keperawatan Medikal Bedah (KMB) di Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.
Laporan Pendahuluan ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh
karena itu, saya ingin mengucapkan terimakasih kepada :
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes., selaku Ketua STIKes Eka Harap
Palangka Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners, M.Kep., selaku Ketua Program Studi Sarjana
Keperawatan STIKes Eka Harap Palangka Raya.
3. Bapak Hermanto, Ners.,M.Kep., selaku Pembimbing Akademik yang telah
banyak memberikan arahan, masukkan, serta penuh kesabaran membimbing
penyusunan dalam menyelesaikan laporan kasus asuhan keperawatan ini.
4. Ibu Aster, S.Kep.,Ners, selaku pembimbing klinik yang telah memberikan
dorongan, arahan dan pemikiran serta penuh kesabaran membimbing
penyusunan dalam menyelesaikan laporan kasus asuhan keperawatan ini.
5. Semua pihak yang telah membantu hingga laporan kasus asuhan keperawatan
ini dapat terselesaikan, yang mana telah memberikan bimbingan dan bantuan
kepada penyusu.
Semoga laporan kasus asuhan keperawatan ini dapat bermanfaat bagi
perkembangan ilmu pengetahuan khususnya di bidang ilmu keperawatan.
Penyusun menyadari bahwa dalam menyusun laporan kasus asuhan keperawatan
ini masih jauh dari sempurna untuk itu kepada semua pihak, penyusun
mengharapkan kritik dan saran yang membangun sehingga dapat menunjang
kesempurnaan laporan kasus asuhan keperawatan ini.

Palangka Raya, November 2021

Penyusun
 1

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan................................................................................................i
Kata Pengantar......................................................................................................ii
Daftar Isi................................................................................................................iii
BAB 1 TINJAUAN PUSTAKA.............................................................................4
1.1 Konsep Penyakit...............................................................................................4
1.1.1 Definisi...........................................................................................................4
1.1.2 Anatomi Fisiologi...........................................................................................4
1.1.3 Etiologi...........................................................................................................6
1.1.4 Klasifikasi.......................................................................................................7
1.1.5 Patofisiologi (Pathway)..................................................................................9
1.1.6 Manifestasi Klinis (Tanda Dan Gejala)........................................................13
1.1.7 Komplikasi....................................................................................................13
1.1.8 Pemeriksaan Penunjang................................................................................14
1.1.9 Penatalaksanaan Medis.................................................................................13
1.2 Manajemen Asuhan Keperawatan...............................................................24
1.2.1 Pengkajian.....................................................................................................24
1.2.2 Diagnosa.......................................................................................................25
1.2.3 Intervensi......................................................................................................26
1.2.4 Implementasi.................................................................................................35
1.2.5 Evaluasi.........................................................................................................36
BAB 2 ASUHAN KEPERAWATAN..................................................................41
2.1 Pengkajian........................................................................................................41
2.2 Diagnosa...........................................................................................................51
2.3 Intervensi..........................................................................................................53
2.4 Implementasi....................................................................................................55
2.5 Evaluasi............................................................................................................55

DAFTAR PUSTAKA
 1

BAB 1
TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Konsep Penyakit Congestive Heart Failure (CHF)

1.1.1 Definisi Congestive Heart Failure (CHF)
Kegagalan sistem kardiovaskuler atau yang umumnya dikenal dengan istilah
gagal jantung adalah kondisi medis di mana jantung tidak dapat memompa cukup
darah ke seluruh tubuh sehingga jaringan tubuh membutuhkan oksigen dan nutrisi
tidak terpenuhi dengan baik. Gagal jantung dapat dibagi menjadi gagal jantung
kiri dan gagal jantung kanan (Mahananto & Djunaidy, 2017).
Gagal jantung kongestif merupakan salah satu penyakit kardiovaskuler yang
banyak diderita oleh semua orang karena kebanyakan orang telah lalai menjaga
pola hidupnya seperti pola makan, olah raga maupun pola istirahatnya sehingga
penyakit mudah masuk kedalam tubuh pasien dan berkembang biak didalam
tubuh pasien (Mujahidah, 2016).
Congestive Heart Failure (CHF) sering disebut dengan gagal jantung
kongestif adalah ketidakmampuan jantung untuk memompakan darah yang
adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi. Istilah
gagal jantung kongestif sering digunakan kalau terjadi jantung kiri dan kanan
(Kasron, 2016).

1.1.2 Anatomi Fisiologi

a. Anatomi jantung

Gambar 1.1 Anatomi Jantung

 2

Sumber:http://umm.edu/health/medical/reports/articles/coronary-artery-
disease
Berdasarkan gambar di atas, secara anatomi terdapat
beberapa bagian jantung antara lain:
a. Aorta merupakan pembuluh darah arteri yang paling besar yang
keluar dari ventrikel sinistra .
b. Atrium kanan berfungsi untuk menampung darah miskin
c. Atrium kiri berfungsi untuk menerima darah kaya oksigen dari paru
melalui keempat vena pulmonari. Darah kemudian mengalir ke
ventrikel kiri .
d. Ventrikel kanan berupa pompa otot, menampung darah dari atrium
kanan dan memompanya ke paru melalui arteri pulmonari.
e. Ventrikel kiri merupakan bilik paling besar dan paling berotot,
menerima darah kaya oksigen dari paru melalui atrium kiri dan
memompanya ke dalam system sirkulasi melalui aorta.
f. Arteri pulmonari merupakan pembuluh darah yang keluar dari
dekstra menuju ke paru-paru, arteri pulmonari membawa darh dari
ventrikel dekstra ke paru-paru (pulmo)
g. Katup trikuspidalis, terdapat diantara atrium dekstra dengan ventrikel
dekstra yang terdiri dari 3 katup,
h. Katup bikuspidalis, terdapat diantara atrium sinistra dengan ventrikel
sinistra yang terdiri dari 2 katup.
i. Vena kava superior dan vena kava inferior mengalirkan darah ke
atrium dekstra.

b. Fisiologi Jantung (Sistem Kardiovaskuler)

Jantung adalah organ berupa otot,berbentuk kerucut, berongga dan
dengan basisnya di atas dan puncaknya di bawah. Jantung berada di dalam
thorak, antara kedua paru-paru dan dibelakang sternum,dan lebih
menghadap kekiri dari pada ke kanan. Ukuran jantung kira-kira sebesar
kepalan tangan. Jantung dewasa beratnya antara 220-260 gram. Jantung
terbagi atas sebuah septum atau sekat menjadi dua belah, yaitu kiri dan
kanan. Fungsi utama jantung adalah menyediakan oksigen keseluruh tubuh
 3

dan membersihkan tubuh dari hasil metabolisme (karbondioksida).

Jantung melaksanakan fungsi tersebut dengan mengumpulkan darah yang
kekurangan oksigen dari seluruh tubuh dan memompanya ke dalam paru-
paru, dimana darah akan mengambil oksigen dan membuang
karbondiksida. Jantung kemudian mengumpulkan darah yang kaya
oksigen dari paru-paru dan memompanya ke jaringan di seluruh tubuh.
Jantung di bungkus oleh sebuah lapisan yang disebut lapisan
perikardum,dimana lapisan perikardium di bagi menjadi 2 lapisan yaitu:
a. Perikardium fibrosa (viseral), yaitu bagian kantung yang membatasi
pergerakan jantung terikat di bawah sentrum tendinium diafragma, bersatu
dengan pembuluh darah besar, melekat pada sternum melalui ligamentum
sternoperikardial.
b. Perikardium serosum (parietal), yaitu bagian dalam dari dinding lapisan fibrosa
Siklus system kardiovaskuler (jantung)
a) Siklus jantung
Jantung mempunyai empat pompa terpisah, dua pompa primer atrium dan
dua pompa tenaga ventrikel. Periode akhir kontraksi jantung sampai akhir
kontraksi berikutnya dimanakan siklus jantung. Tiap-tiap siklus dimulai
oleh timbulnya potensial aksi secara spontan. Simpul sinoatrial (SA) terletak
pada dinding posterior atrium dekstra dekat muara vena superior. Potensial
aksi berjalan dengan cepat melalui berkas atrioventrikular (AV) ke dalam
ventrikel, karena susunan khusus penghantar atriunberkontraksi mendahului
ventrikel. Atrium bkerja sebagai pompa primer bagi ventrikel dan ventrikel
menyediakan sumber tenaga utam bagi pergerakan darah melelui sistem
vaskular.
b) Curah jantung
Menurut syaifuddin (2012) curah jantung merupakan faktor utama dalam
sirkulasi yang mempunyai peranan penting dalam transportasi darah yang
mengandung berbagai nutrisi. Pada keadaan normal jumlah darah yang
dipompakan oleh ventrikel kiri dan ventrikel kanan sama besarnya. Bila
tidak demikian akan terjadi penimbunan darah di tempat tertentu, misalnya
bila jumlah darah yang di pompakan ventrikel dekstra lebih besar dari
 4

ventrikel sinistra. Jumlah darah tidak dapat diteruskan oleh ventrikel kiri ke
peredaran darah sistemik sehingga terjadi penumpukan darah di paru. Besar
curah jantung seseorang tidak selalu sama, tergantung pada keaktifan
tubuhnya. Curah jantung akan meningkat pada waktu kerja berat, stres,
peningkatan suhu lingkungan, sedangkan curah jantung menurun ketika
waktu tidur .

1.1.3 Klasifikasi
1.1.3.1 Gagal jantung akut-kronik
a) Gagal jantung akut terjadinya secara tiba-tiba, ditandai dengan penurunan
kardiac output dan tidak adekuatnya perfusi jaringan. Ini dapat
mengakibatkan edema paru dan kolaps pembuluh darah.
b) Gagal jantung kronik terjadi secara perlahan ditandai dengan penyakit
jantung iskemik, penyakit paru kronis. Gagal jantung kronik terjadi retensi
air dan sodium pada ventrikel sehingga menyebabkan hipervolemia,
akibatnya ventrikel dilatasi dan hipertrofi.
1.1.3.2 Gagal jantung kanan-kiri
a) Gagal jantung kiri terjadi karena ventrikel gagal untuk memompa darah
secara adekuat sehingga menyebabkan kongesti pulmonal, hipertensi dan
kelainan pada katub aorta/mitral.
b) Gagal jantung kanan disebabkan peningkatan tekanan pulmo akibat gagal
jantung kiri yang berlangsung cukup lama sehingga cairan yang
terbendung akan berakumulasi secara sistemik di kaki, asites,
hepatomegali, efusi pleura.
1.1.3.3 Gagal jantung sistolik-diastolik
a) Sistolik karena penurunan kontraktilitas ventrikel kiri sehingga ventrikel
kiri tidak mampu memompa darah akibat kardiak output menurun dan
ventrikel hipertrofi.
b) Diastolik karena katidakmampuan ventrikel dalam pengisian darah akibat
stroke volume cardiac output turun. (Kasron, 2012)
Menurut Wijaya & Yessie (2013), klasifikasi Congestif Heart Failure
(CHF) terbagi menjadi empat kelainan fungsional :
 5

1) Timbul sesak pada aktifitas fisik berat

2) Timbul sesak pada aktifitas fisik sedang
3) Timbul sesak pada aktifitas fisik ringan
4) Timbul sesak pada aktifitas fisik sangat ringan / istirahat

1.1.4 Etiologi
Penyebab gagal jantung menurut Wijaya & Putri (2013)
a) Meningkatkan preload : regurgitasi oarta, cacat septum ventrikel
b) Meningkatkan afterload : stenosis aorta, hypertensi sistemik
c) Menurunkan kontraktilitas ventrikel : IMA, kardiomiopati
d) Gangguan pengisian ventrikel : stenosis katup antrioventrikuler,
pericarditif konstriktif, tamponade jantung
e) Gangguan sirkulasi:
f) Aritmia melalui perubahan rangsangan listrik yang melalui respon
mekanis
g) Infeksi sistemik/ infeksi paru : respon tubuh terhadap infeksi akan
memaksa jantung untuk memenuhi kebutuhan tubuh akan
metabolisme yang meningkat
h) Emboli paru, yang secara mendadak akan meningkatkan resistensi
terhadap ejaksi ventrikel kanan

Penyebab gagal jatung menurut Kasron (2016) dikelompokkan sebagai berikut:

1. Kelainan otot jantung
Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung,
menyebabkan menurunya konraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari
penyebab kelainan fungsi otot jantung mencakup aterosklerosis koroner,
hipertensi arterial dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi.
2. Aterosklerosis koroner
Mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot
jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark
miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal
jantung.
3. Hipertensi sistemik atau pulmonal (peningkatan afterload)
 6

Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan

hipertrofi serabut otot jantung.
4. Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif berhubungan dengan gagal
jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung,
menyebabkan kontraktilitas menurun.
5. Penyakit jantung lain, gagal jantung dapat terjadi sebagai akibat penyakit
jantung yang sebenarnya tidak secara langsung mempengaruhi jantung.
6. Mekanisme yang biasanya terlibat mencakup gangguan aliran darah melalui
jantung, ketidakmampuan jantung mengisi darah. Penigkatan mendadak after
load akibat hipertensi maligna dapat menyebabkan gagal jantung meskipun
tidak disertai hipertrofi miokardial.
7. Faktor sistemik
Meningkatnya laju metabolisme (misal: demam), hipoksia dan anemia
memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen
sistemik. Asidosis respiratorik atau metabolik dan abnormalitas elektronik
dapat menurunkan kontraktilitas jantung.

1.1.5 Patofisiologi (Patway)

Kelainan fungsi otot jantung disebabkan oleh
arteriosklerosiskoroner, hipertensi srterial dan penyakit otot
degeneratifatau inflamasi. Arteriosklerosiskoroner mengakibatkan
disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot
jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam
laktat). Infark Miokardium biasanya mendahului terjadinya gagal
jantung. Hipertensi sistemik / pulmonal (peningkatan afterload)
meningkatkanbeban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan
hipertrofi serabut otot jantung. Efek tersebut (hipertrofi miokard)
dapat diangap sebagai mekanisme kompensasi karena akan
meningkatkan kontraktilitas jantung. Tetapi alasan untuk jelas,
hipertrofi otot jantung tadi tidak dapat berfungsi secara normal,dan
hairnya terjadi gagal jantung. Peradangan dan penyakit miokardium
degeneratif berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini
 7

secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas

menurun.Ventrikel kanan dan kiri dapat mengalami kegagalan secara
terpisah. Gagal ventrikel kirimurni sinonim dengan edema paruakut.
Karena curah ventrikel berpasangan atau sinkron, maka kegagalan salah
satu ventrikel dapat mengakibatkan penurunan perfusi jaringan.
Gagal jantung kongestif dapat dimulai dari sisi kiri atau kanan
jantung. Sebagai contoh, hipertensi sistemik yang kronis akan
menyebabkan ventrikel kiri mengalami hipertrofi dan melemah. Hipertensi
paru yang berlangsung lama akan menyebabkan ventrikel kanan
mengalami hipertrofi dan melemah. Letak suatu infark miokardium
akan menentukan sisi jantung yang pertama kali terkenasetelah
terjadinya serangan jantung. Karena ventrikel kiri yang melemah
akan menyebabkan darah kembali keatrium, lalu ke sirkulasi paru,
ventrikel kanan dan atrium kanan, lalu kesirkulasi paru. Ventrikel
kanan dan atrium kanan, maka jelaslah bahwa gagaljantung kiri
akhirnya akan akan menyebabkan gagal jantungkanan. Pada
kenyataanpenyebabnya utama gagal jantung kanan adalah gagal
jantung kiri. Karena tidak dipompa secara optimum keluar dari sisi kanan
jantung, maka darah mulai terkumpul disistem vena perifer. Hasil akhirnya
adalah semakin berkurangnya volume darah dalam sirkulasi dan
menurunnya tekanan darah serta perburukan siklus gagal jantung
(Nugroho, 2016).
Congestive Heart Failure(CHF) terjadi karena intraksi
kompleks antara faktor-faktor yang mempengaruhi kontraktilitas, after
load, preload, atau fungsi lusitropik (fungsi relaksasi) jantung dan respon
neurohormonal dan hemodinamik yang diperlukan untuk menciptakan
kompensasi sirkulasi. Meskipun konsekuensi hemodinamik CHF
berespon terhadap neurohormonal kritis yang efek gabungannya
memperberat dan memperlambat sindrom yang ada. Peningkatan saraf
simpatis (SNS). Epinefrin dan norepinefrin menyebabkan
peningkatan tahanan perifer dengan peningkatan kerja jantung,
takikardia, peningkatan konsumsi oksigen oleh miokardium, dan
 8

peningkatan resiko aritmia, katekolamin juga turut menyebabkan

remodeling ventrikel melalui toksisitas langsung terhadap miosit, induksi
apoptosis miosit, dan peningkatan respons autoimun.
Disfusi ventrikel kiri sistolik: penurunancurah jantung akibat
penurunan kontraktilitas, peningkatan afterload, atau
peningkatan preload yang mengakibatkan penurunan fraksi ejeksi
dan peningkatan volume akhir diastolik ventrikel kiri (LVEDV). Ini
meningkatkan tekanan akhir diastolik pada ventrikelkiri (I-VEDP) dan
menyebabkan kongesti vena pulmonal dan edema paru. Penurunan
kontraktilitas (inotropik) terjadi akibat fungsi miokard yang tidak
adekuat atau tidak terkoordinasi sehingga ventrikel kiri diastoliknya
(LVEDV). Ini menyebabkan peningkatan bertahap. Penyebab
penurunan kontraktilitas yang tersering adalah penyakit jantung
iskemik, yang tidak hanya mengakibatkan nekrosis jaringan miokard
sesungguhnya, tetapi juga menyebabkan remodeling ventrikel iskemik.
Remodeling iskemik adalah sebuah prosesyang sebagian dimediasi oleh
angiotensin II (ANG II) yang menyebabkan jaringan parut dan
disfungsi di jantung sekitar daerah cedera iskemik. Peningkatan afterload
terdapat peningkatan terhadap ejeksi LV. Biasanya disebabkan oleh
peningkatan tahanan vaskular perifer yang umum terlihat pada hipertensi.
Biasa juga terjadi akibat oleh stenosis katup aorta. Ventrikel kiri
berespon terhadap peningkatan beban kerja dengan hipertrofi miokard,
yang meningkatakan masa otot ventrikel kiri tetapi pada saat yang
sama meningkatkan kebutuhan perfusi koroner pada ventrikel kiri.
 9

WOC CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE) ETIOLOGI

Kelainan otot jantung, ateroklerosis koroner, hipertensi
sistemik, peradangan miokarditis/degenaratif,kelainan
kongenital,faktor siskemik (peningkatan laju
metabolisme)

CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE)

B1 B2 B3 B4 B5 B6

Obstruksi arteri Perfusi jaringan Ventrikel kanan gagal

Ventrikel kiri gagal memompa Ventrikel kanan gagal Gagal jantung
koroner otak menurun memompa darah dari paru-paru
darah dari paru-paru memompa darah dari paru-paru

Peningkatan cava Tekanan sirkulasi paru-paru

Tekanan sirkulasi Suplai darah ke arteri Suplai O2 ke otak Pengosongan tidak adekuat
inferior
paru koroner berkurang menurun Kongesti viserta dan
jaringan perifer Cairan terdorong ke
paru/alveoli
Congesti visera dan
Iskemik jaringan Hipoksia Cairan terdorong ke jaringan perifer
Cairan terdorong ke jaringan otak
paru/alveoli miokard paru/alveoli Edema paru

Pusing gangguan Congesti vena Suplai O2 menurun

Penurunan suplai Perubahan metabolisme Edema ekstremitas abdomen
kesadaran, penurunan
O2 ke perifer anaerob
kesadaran
Sesak nafas , kelelahan
Distensi JVP, Mual, muntah, ,kelemahan
Disfungsi arah Penambahan berat anoreksia
Sesak, dispnea, batuk MK: Resiko Cidera badan
jantung
MK:
Intoleransi Aktivitas
MK: MK: Hipervolemia MK : Defisit Nutrisi
Pola nafas tidak efektif MK : Penurunan Curah
Jantung
 10

1.1.6 Manifestasi Klinis ( Tanda Dan Gejala )

Menurut Nugroho (2016), ada beberapa gejala yaitu:

1) Peningkatan volume intravaskular (gambaran dominan)

2) Sesak saat berbaring
3) Sesak bila melakukan aktifitas
4) Sesak nafas tiba-tiba pada malam hari disertai batuk.
5) Berdebar-debar
6) Mudah lelah
7) Batuk-batuk
8) Bengkak pada kaki
9) Kegelisahan atau kecemasan
10) Penurunan kapasitas aktifitas.
11) Peningkatan desakan vena pulmonal (edema pulmonal) ditandai oleh
batuk dan sesak nafas. Peningkatan desakan vena sestemik seperti
yang terlihat pada edema perifer umum dan penambahan berat badan
12) Penurunan nafsu makan

13) Tekanan darah tinggi, rendah atau normal

14) Denyut nadi volume kadang normal atau rendah
15) Nyeri pada dada
16) Peningkatan JVP
17) Edema

1.1.7 Komplikasi
Menurut Wijaya & Putri (2013) komplikasi pada gagal jantung
Yaitu:
1. Edema paru akut terjadi akibat gagal jantung kiri
Syok kardiogenik : stadium dari gagal jantung kiri, kongestif akibat
penurunan curah jantung dan perfusi jaringan yang tidak adekuat ke organ
vital (jantung dan otak)
2. Episode trombolitik
Trombus terbentuk karena imobilitas pasien dan gangguan sirkulasi dengan
 11

aktivitas trombus dapat menyumbat pembuluh darah.

3. Efusi perikardial dan tamponade jantung
Masuknya cairan kekantung perikardium, cairan dapat meregangkan
perikardium sampai ukuran maksimal. CPO menurun dan aliran balik vena
kejantung menuju tomponade jantung.
4. Gagal ginjal akut
5. Aritmia

1.1.8 Pemeriksaan Penunjang

Menurut Adiansyah (2012) pemeriksaan penunjang ada tiga yaitu:
1. Ekokardiografi
Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk memperkirakan ukuran dan fungsi
ventrikel kiri. Dimensi ventrikel kiri pada akhir diastolik dan sistolik dapat
direkam dengan ekokardiografi.
2. Rontgen Dada
Foto sinar X-dada posterior-anterior dapat menunjukkan adanya hipertensi
vena, edema paru, atau kardiomegali. Bukti pertama adanya peningkatan
tekanan vena paru adalah diversi aliran darah ke daerah atas dan adanya
peningkatan ukuran pembuluh darah.
3. Elektrokardiografi
Pada pemeriksaan EKG untuk pasien gagal jantung dapat ditemukan
kelainan EKG seperti berikut :
a) Left bundle brnch block atau kelainan ST/T yang menunjukkan disfungsi
fentrikel kiri kronis.
b) Jika pemeriksaan gelombang Q menunjukkan infark sebelum dan
kelainan pada segmen ST, maka ini merupakan indikasi penyakit jantung
iskemik.
c) Hipertrofi ventrikel kiri dan gelombang T terbalik menunjukkan stenosis
dan penyakit jantung hipertensi.
d) Aritmia: deviasi aksis ke kanan, right bundle branch block, dan hipertrofi
ventrikel kanan menunjukkan adanya disfungsi ventrikel kanan.
Menurut Padila (2012) pemeriksaan penunjang ada tiga :
 12

4. Pemeriksaan lab meliputi : elektrolit serum yang mengungkapkan kadar

natrium yang rendah sehingga hasil hemodelusi darah dari adanya kelebihan
retensi air, K, Na, Ureum, Gula darah,CKMB, Trombolitik.

1.1.9 Penatalaksanaan Medis

1.1.9.1 Medikasi
a) Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan
menurunkan konsumsi O2 melalui istirahat/ pembatasan aktifitas
b) Memperbaiki kontraktilitas otot jantung
1) Mengatasi keadaan yang reversible, termasuk tirotoksikosis,
miksedema, dan aritmia.
2) Digitalisasi
a. Dosis digitalis
1) Digoksin oral untuk digitalisasi cepat 0,5 mg dalam 4 - 6
dosis selama 24 jam dan dilanjutkan 2x0,5 mg selama 2-4
hari.
2) Digoksin IV 0,75 - 1 mg dalam 4 dosis selama 24 jam.
3) Cedilanid IV 1,2 - 1,6 mg dalam 24 jam.
b. Dosis penunjang untuk gagal jantung: digoksin 0,25 mg sehari.
untuk pasien usia lanjut dan gagal ginjal dosis disesuaikan.
c. Dosis penunjang digoksin untuk fibrilasi atrium 0,25 mg.
d. Digitalisasi cepat diberikan untuk mengatasi edema pulmonal
akut yang berat:
1) Digoksin: 1 - 1,5 mg IV perlahan-lahan.
2) Cedilamid 0,4 - 0,8 IV perlahan-lahan.
1.1.9.2 Terapi Lain
1. Koreksi penyebab-penyebab utama yang dapat diperbaiki antara lain: lesi
katup jantung, iskemia miokard, aritmia, depresi miokardium diinduksi
alkohol, pirau intrakrdial, dan keadaan output tinggi.
2. Edukasi tentang hubungan keluhan, gejala dengan pengobatan.
3. Posisi setengah duduk.
4. Oksigenasi (2-3 liter/menit).
 13

5. Diet: pembatasan natrium (2 gr natrium atau 5 gr garam) ditujukan untuk

mencegah, mengatur, dan mengurangi edema, seperti pada hipertensi dan
gagal jantung. Rendah garam 2 gr disarankan pada gagal jantung ringan
dan 1 gr pada gagal jantung berat. Jumlah cairan 1 liter pada gagal jantung
berat dan 1,5 liter pada gagal jantung ringan.
6. Aktivitas fisik: pada gagal jantung berat dengan pembatasan aktivitas,
tetapi bila pasien stabil dianjurkan peningkatan aktivitas secara teratur.
Latihan jasmani dapat berupa jalan kaki 3-5 kali/minggu selama 20-30
menit atau sepeda statis 5 kali/minggu selama 20 menit dengan beban 70-
80% denyut jantung maksimal pada gagal jantung ringan atau sedang.
7. Hentikan rokok dan alkohol
8. Revaskularisasi koroner
9. Transplantasi jantung
10. Kardiomioplasti
 14

1.2 Manajemen Asuhan Keperawatan

1.2.1 Pengkajian
1.2.1.1 Pengkajian/ Anamnesa
Aktivitas dan istirahat, sirkulasi, eliminasi, nutrisi, hygine
perseorangan, neuro sensori, kenyamanan, respirasi, interaksi sosial,
pengetahuan.
1.2.1.2 Keluhan utama
Keluhan yang paling sering menjadi alasan pasien untuk meminta
pertolongan pada tenaga kesehatan adalah:
a. Dispnea
Keluhan dispnea atau sesak nafas merupakan manifestasi kongesti pulmonalis
sekunder akibat kegagalan ventrikel kiri dalam melakukan kontraktilitas,
sehingga akan mengurangi curah jantung (cardiac output atau banyak darah
yang dikeluarkan ventrikel kiri ke dalam aorta setisp menit)
b. Kelemahan Fisik
Manifestasi utama dari penurunan curah jantung adalah kelemahan dan
kelelahan dalam melakukan aktivitas.
c. Edema sistemik
Tekanan arteri paru dapat maningkat sebagai respon terhadap peningkatan
kronis terhadap tekanan vena paru.
1.2.1.3 Riwayat penyakit sekarang
Pengkajian yang mendukung keluhan utama dilakukan dengan
memberikan serangkaian pertanyaan tentang kronologis keluhan utama.
Pengkajian yang didapat dengan adanya gejala-gejala kongesti vascular
pulmonal, yakni muncul dispnea (yang ditandai oleh pernapasan cepat,
dangkal, dan sensasi sulit dalam mendapatkan udara yang cukup menekan
pasien), tanyakan apakah gejala-gejala itu mengganggu aktifitas penderita.
Tanyakan juga jika sekiranya muncul keluan-keluhan lain, seperti
insomnia, gelisah, atau kelemahan yang disebabkan oleh dispnea.
1.2.1.4 Riwayat penyakit dahulu
Untuk mengetahui riwayat penyakit dahulu, tanyakan apakah
sebelumnya pasien pernah menderita nyeri dada khas infark miokardium,
 15

hipertensi, DM, atau hiperlipidemia. Tanyakan juga mengeni obat-obatan

apa yang biasa diminum oleh pasien pada masa lalu, yang mungkin masih
relevan. Catat jika ada efek samping yang terjadi di masa lalu. Selain itu,
tanyakan pula sekiranya ada alergi terhadap suatu jenis obat dan tanyakan
reaksi alergi apa yang mungkin timbul.
1.2.1.5 Riwayat keluarga
Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami oleh
keluarga. Bila ada anggota keluarga yang meninggal, maka penyebab
kematian juga perlu ditanyakan. Peyakit jantung iskemik pada orang tua
yang timbul pada usia muda merupakan factor resiko utama untuk
penyakit jantung iskemik bagi keturunanya.
1.2.1.6 Psikososial
Kegelisahan dan kecemasan terjadi akibat gangguan oksigenasi
jaringan, stres akibat kesakitan bernapas, dan pengetahuan bahwa jantung
tidak berfungsi dengan baik. Penurunan lebih lanjut dari curah jantung
dapat disertai insomnia
atau kebingungan.

1.2.2 Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan umum terhadap pasien gagal jantung, biasanya
pasien memiliki kesadaran yang baik (composmentis). Namun, kesadaran
ini akan berubah seiring dengan tingkat gangguan yang melibatkan perfusi
sistem saraf pusat (Ardiansyah, 2012).
1. B1 (Breathing)
Pengkajian yang di dapatkan dengan adanya tanda kongsti vaskuler
pulmonal adalah dispnea, ortopnea, batuk, dan edema pulmonal akut.
2. B2 (Blood)
a) Inspeksi
Pemeriksaan adanya parut pasca pembedahan jantung dilakukan untuk
melihata adanya dampak penurunan curah jantung. Tekanan darah saat
istirahat sistolik arterial dewasa normalnya <150 mmHg, diastolik <90
mmHg. Pengukuran tekanan vena jugularis (JVP) dapat dilakukan untuk
 16

mengukur tekanan atrium kanan secara tidak langsung, normalnya 6-8

mmH2O jika kurang dari 5 mmH2O dapat berarti hipovolemik sementara
dan jika lebih dari 9 mmH2O terdapat gangguan pada pengisian kardiac.
Pengukuran dengan EKG dapat di lihat pada pasien gagal janung kongestif
pada segmen ST meninggi, gelombang Q menunjukkan infak sebelum dan
kelainan pada segmen ST. Hipertrofi fentrikel kiri dan gelombang T
berbalik menunjukkan stenosis dan penyakit jantung hipertensi. Aritmia:
defiasi aksis kekanan, reigh bundle branch block dan hipertrofi ventrikel
kanan menunjukkan adanya disfungsi ventrikel kanan.
b) Palpasi
Karena peningkatan frekuensi jantung merupakan respon awal jantung
terhadap stres,irama lain yang berhubungan dengan kegagalan pompa
meliputi kontraksi atrium prematur, takikardi atrium proksimal, dan denyut
ventrikel prematur. Perubahan nadi selama gagal jantung menunjukkan
denyut yang cepat dan lemah.
c) Perkusi
Batas jantung terjadi pergeseran di mana hal inimenandakan adanya
hipertrofi jantung (Cardiomegali).
d) Auskultasi
Tanda fisik yang berkaitan dengan kegagalan ventrikel kiri dapat dikenali
dengan mudah dengan dua cara. Pertama, bunyi jantung ketiga dan keempat
serta bunyi crakles pada paru mengikuti kontraksi atrium dan terdengar
paling baik dengan menggunakan bel stetoskop yang ditempelkan tepat pada
apeks jantung. Kedua, bunyi jantung pertama tidak selalu tanda pasti
kegagalan kongestif, tetapi dapat menurunkan complain (peningkatan
kekakuan) miokard.
3. B3 (Brain)
Kesadaran penderita biasanya agak terganggu apabila terjadi
gangguan perfusi jaringan dalam skala berat. Pengkajian terhadap pasien
ditandai dengan wajah pasien yang terlihat meringis, menangis, atau
merintih.
4. B4 (Bladder)
 17

Pengukuran volume keluaran urine berhubungan dengan asupan

cairan, karena itu perawat perlu memantau adanya oliguria sebagai tanda
awal dari terjadinya shock kardiogenik. Adanya edema ekstremitas
mendadak terjadi retensi cairan yang parah.

5. B5 (Bowel)
Pasien biasanya merasakan mual dan muntah, penurunan nafsu
makan akibat pembesaran vena dan stasis vena di dalam rongga abdomen,
serta penurunan berat badan.
6. B6 (Bone)
Hal-hal yang biasanya terjadi dan ditemukan pada pengkajian B6
adalah sebagai berikut:
a. Kulit dingin
b. Mudah lelah
c. Perubahan bentuk tulang

1.2.3 Diagnosa Keperawatan

1.2.3.1 Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005)
1.2.3.2 Penurunan Curah Jantung(D.0008)
1.2.3.3 Hipervolemia (D.0022)
1.2.3.4 Intoleransi Aktivitas (D.0056)
1.2.3.5 Gangguan pertukaran gas (D.0003)
1.2.3.6 Defisit Nutrisi (D.0019)
 18

1.2.4 Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1 D.0008 Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama I.02075 Perawatan Jantung
3x 24 jam masalah penurunan curah jantung dapat Observasi
teratasi dengan  Identifikasi tanda / gejala primer penurunan curah
Ekspetasi : meningkat jantung ( meliputi dispnea, kelelahan, edema, ortopnea,
Kriteria Hasil: paroxysmal nocturnal dyspnea, peningkatan CVP)
 Kekuatan nadi perifer ejecition fraktion (EF)  Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah
meningkat (5) jantung ( meliputi peningkatan berat badan,
 Palpitasi menurun (5) hepatomegaly, distensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi
 Bradikardia menurun (5) basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
 Takikardia menurun (5)  Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah
 Gambaran EKG aritmia menurun (5) ortostatistik, jika perlu )
 Lelah menurun (5)  Monitor intake – output cairan
 Edema menurun (5)  Monitor berat badan setiap hari pada waltu yang sama
 Distensi vena jugularis menurun (5)  Monitor saturasi oksigen
 Dyspnea menurun (5)  Monitor keluhan nyeri dada (missal : intensitas, lokasi,
 Olguria menurun (5) radiasi, durasi, presivitasi yang mengurangi nyeri)
 Pucat/sianosis menurun (5)  Monitor EKG 12 sadapan
 Paroksismal nocturnal dispnea (PND) menurun  Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
(5)  Monitor nilai laboratorium jantung (missal : elektrolit,
 Ortopnea menurun (5) enzim jantung, BNP, NTpro-BNP)
 Batuk menurun (5)  Monitor fungsi alat pacu jantung
 Suara jantung S3 menurun (5)  Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan
 Suara jantung S4 menurun (5) sesudah aktivitas

 Murmur jantung menurun (5)
 Berat badan menurun (5)
 Hepatomegali menurun (5)
 Pulmonari vaskular resisten ( PVR ) menurun
(5)
 Systemik vaskular resisten menurun (5)
 Tekanan darah membaik (5)
19
 Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum
pemberian obat (missal : beta blocker, ACE incubator,
calcium channel blocker, digoksin)
Terapeutik
 Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki
dibawah atau posisi nyaman
 Berikan diet jantung yang sesuai ( missal : batasi asupan
klien, natrium, kolesterol, dan makanan tinggi lemak)
 Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya
hidup sehat
 Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress, jika
perlu
 Berikan dukungan emosional dan spiritual
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
>94%
Edukasi
 Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
 Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
 Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan pasien dan keluarga mengukur berat badan
harian
 Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan
output cairan harian
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
 Rujuk ke program rehabilitasi jantung
 20

I.02076 Perawatan Jantung Akut

Observasi
 Identifikasi karakteristik nyeri dada (meliputi factor
pemicu dan Pereda, kualitas, lokasi, radiasi skala, durasi,
dan frekuensi)
 Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T
 Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
 Monitor elektrolit yang dapat menimbulkan resiko
aritmia (mis : kalium, magnesium serum)
 Monitor enzim jantung (mis : CK, CK – MB, Troponin
T, Troponin I)
 Monitor saturasi oksigen
 Identifikasi stratifikasi pada sindrom coroner akut (mis :
skor TIMI, Kilip, Crusade)
Terapeutik
 Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
 Pasang akses intravena
 Puasakan hingga bebas nyeri
 Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansietas dan
stress
 Sediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat
dan pemulihan
 Siapkan menjalani intervensi coroner perkutan, jika
perlu
 Berikan dukungan emosional dan spiritual
Edukasi
 Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
 21

 Anjurkan beraktivitas secara bertahap

 Anjurkan berhenti merokok
 Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan
harian
 Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan
output cairan harian
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
 Rujuk ke program rehabilitasi jantung

I.03128 Pemberian Obat Oral

Observasi
 Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan
kontraindikasi obat (mis : gangguan menelan,
nausea/muntah, inflamasi usus, peristaltic menurun,
kesadaran menurun, program puasa)
 Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
 Monitor efek terapeutik obat
 Monitor efek local, efek sistemik dan efek samping obat
 Monitor resiko aspirasu, jika perlu
Terapeutik
 Lakukan prinsip 6 benar (pasien, obat, dosisi, waktu,
rute, dokumentasi)
 Berikan obat oral sebelum makan atau setelah makan,
sesuai kebutuhan
 Campurkan obat dengan sirup, jika perlu
 Taruh obat sublingual di bawah lidah pasien
 22

Edukasi
 Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian
 Anjurkan tidak menelan obat sulingual
 Anjurkan tidak makan/minum hingga seluruh obat
sublingual larut
 Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian
obat secara mandiri

I.08238 Manajemen Nyeri

Observasi
 Indikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan
nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri
 Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis :
suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 23

 Fasilitasi istirahat dan tidur

Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan startegi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitot nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara cepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

I.02085 Terapi Intravena

Observasi
 Identidfikasi indikasi dilakukan terapi intravena
 Periksa jenis, jumlah, tanggal kadarluwasa, jenis larutan,
dan kerusakan wadah
 Periksa kepatenan IV sebelum pemberian obat atau
cairan
 Monitor aliran IV dan tempat penusukan kateter selama
terapi
 Monitor tanda dan gejala kelebihan cairan
 Monitor nilai kalium berada dibawah 200 mEq/24 jam
pada dewasa
 Monitor tanda dan gejala flebitis atau infeksi lokal
Terapeutik
 Pertahankan teknik aseptic
 Lakukan lima benar sebelum memberikan cairan atau
 24

obat – obatan (obat dosis, pasien, rute, dan waktu)

 Berikan melalui infuse pump, jika perlu
 Berikan cairan pada suhu kamar, kecuali ada indikasi
lain
 Berikan obat – obatan melalui IV dan monitor reaksi
obat
 Ganti kateter IV, selang infus dan peralatan lainnya
setiap 48-72 jam
 Lakukan perawatan area penusukan IV
 Lakukan pembilasan selang setelah pemberian larutan
pekat
 Dokumentasikan terapi yang diberikan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan langkah – langkah prosedur

I.08250 Terapi Oksigen

Observasi
 Monitor kecepatan oksigen
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan
fraksi yang diberikan cukup
 Monitor efektifitas terapi oksigen ( mis : oksimetri,
analisa gas darah), jika perlu
 Monitor kemampuan melepas oksigen dan atelectasis
 Monitor tingkat kecemasan akibat terapi terapi oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan
oksigen

2. D. 0003 Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam
gas masalah Gangguan pertukaran gas dapat teratasi
dengan Ekspetasi : meningkat
Kriteria Hasil:
 Tingkat kesadaran meningkat (5)
 Dyspnea menurun (5)
 Bunyi napas tambahan menurun (5)
 Pusing menurun (5)
 Penglihatan kabur menurun (5)
 Diaforesis menurun (5)
25
Terapeutik
 Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trakea, jika
perlu
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Siapkan dana tur peralatan pemberian oksigen
 Berikan oksigen tambahan, jika perlu
 Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat
mobilitas pasien
Edukasi
 Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen
di rumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau
tidur
I.08250 Terapi Oksigen
Observasi
 Monitor kecepatan oksigen
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan
fraksi yang diberikan cukup
 Monitor efektifitas terapi oksigen ( mis : oksimetri,
analisa gas darah), jika perlu
 Monitor kemampuan melepas oksigen dan atelectasis
 Monitor tingkat kecemasan akibat terapi terapi oksigen

 Gelisah menurun (5)
 Nafas cuping hidung menurun (5)
 PCO2 membaik (5)
 PO2 membaik (5)
 Takikardia membaik (5)
 pH arteri membaik (5)
 Sianosis membaik (5)
 Pola napas membaik (5)
 Warna kulit membaik (5)
26
 Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan
oksigen
Terapeutik
 Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trakea, jika
perlu
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Siapkan dana tur peralatan pemberian oksigen
 Berikan oksigen tambahan, jika perlu
 Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat
mobilitas pasien
Edukasi
 Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen
di rumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau
tidur
I.01014 Pemantau respirasi
Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
 Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kusmaul, Cheyne – Stokes, Biot, ataksik)
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 27

 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor nilai x – ray thoraks
Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

I.02085 Terapi Intravena

Observasi
 Identidfikasi indikasi dilakukan terapi intravena
 Periksa jenis, jumlah, tanggal kadarluwasa, jenis
larutan, dan kerusakan wadah
 Periksa kepatenan IV sebelum pemberian obat atau
cairan
 Monitor aliran IV dan tempat penusukan kateter selama
terapi
 Monitor tanda dan gejala kelebihan cairan
 Monitor nilai kalium berada dibawah 200 mEq/24 jam
pada dewasa
 Monitor tanda dan gejala flebitis atau infeksi lokal
Terapeutik
 Pertahankan teknik aseptic
 28

 Lakukan lima benar sebelum memberikan cairan atau

obat – obatan (obat dosis, pasien, rute, dan waktu)
 Berikan melalui infuse pump, jika perlu
 Berikan cairan pada suhu kamar, kecuali ada indikasi
lain
 Berikan obat – obatan melalui IV dan monitor reaksi
obat
 Ganti kateter IV, selang infus dan peralatan lainnya
setiap 48-72 jam
 Lakukan perawatan area penusukan IV
 Lakukan pembilasan selang setelah pemberian larutan
pekat
 Dokumentasikan terapi yang diberikan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan langkah – langkah prosedur

I.03128 Pemberian Obat Oral

Observasi
 Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan
kontraindikasi obat (mis : gangguan menelan,
nausea/muntah, inflamasi usus, peristaltic menurun,
kesadaran menurun, program puasa)
 Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
 Monitor efek terapeutik obat
 Monitor efek local, efek sistemik dan efek samping obat
 Monitor resiko aspirasu, jika perlu
Terapeutik

3. D.0022 Hipervolemia Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam
masalah Hipervolumia dapat teratasi dengan
Kriteria Hasil:
• Asupan cairan meningkat (5)
• Haluaran urine meningkat (5)
• Kelembapan membran mukosa meningkat (5)
• Asupan makanan meningkat (5)
• Edema menurun (5)
• Dehidrasi menurun (5)
• Asites menurun (5)
• Konfusi menurun (5)
• Tekanan darah membaik (5)
• Denyut nadi radial membaik (5)
29
 Lakukan prinsip 6 benar (pasien, obat, dosisi, waktu,
rute, dokumentasi)
 Berikan obat oral sebelum makan atau setelah makan,
sesuai kebutuhan
 Campurkan obat dengan sirup, jika perlu
 Taruh obat sublingual di bawah lidah pasien
Edukasi
 Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian
 Anjurkan tidak menelan obat sulingual
 Anjurkan tidak makan/minum hingga seluruh obat
sublingual larut
 Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian obat
secara mandiri
I.03114 Manajemen Hipervolemia
Observasi
• Periksa tanda dan gejala hypervolemia
• Identifikasi penyebab hypervolemia
• Monitor status hemodinamik, tekanan darah, MAP, CVP,
PAP, PCWP, CO jika tersedia
• Monitor intaje dan output cairan
• Monitor tanda hemokonsentrasi ( kadar Natrium, BUN,
hematocrit, berat jenis urine)
• Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma
• Monitor kecepatan infus secara ketat
• Monitor efek samping diuretik
Therapeutik

• Tekanan arteri rata – rata membaik (5)
• Membran mukosa membaik (5)
• Mata cekung membaik (5)
• Tugor kulit membaik (5)
• Berat badan membaik (5)
30
• Timbang berat bada setiap hari pada waktu yang sama
• Batasi asupan cairan dan garam
• Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat
Edukasi
• Anjurkan melapor jika haluaran urine <0.5 ml/kg/jam
dalam 6 jam
• Anjurkan melapor jika BB bertambah > 1 kg dalam sehari
• Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran
cairan
• Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian diuritik
• Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretic
• Kolaborasi pemberian continuous renal replacement
therapy
I.03121 Pemantauan cairan
Observasi
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi napas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor elastisitas dan tugor kulit
 Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
 Monitor hasil pemeriksaan serum (misal : osmolaritas
serum, hematokrit, natrium, kalium, BUN)
 Monitor intake – output cairan
 Identifikai tanda hipovolemia ( misal : frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun,

4. D.0019 Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam diharapkan defisit nutrisi meningkat
Kriteria hasil:
 Porsi makan yang dihabiskan meningkat (5)
 Kekuatan otot mengunyah meningkat (5)
 Kekuatan otot menelan meningkat (5)
 Perasaan cepat kenyang menurun (5)
 Nyeri abdomen menurun (5)
 Sariawan menurun (5)
 Daire menurun (5)
 Berat badan membaik (5)
 IMT membaik (5)
 Frekuensi makan membaik (5)
 Nafsu makan membaik (5)
 Membran mukosa membaik (5)
 Bising usus membaik (5)
31
tugor kulit menurun, membran mukosa kering, volume
urine menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun dalam
waktu singkat )
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi
pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
I.03119 Managemen Nutrisi
Observasi
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dab toleransi makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
 Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
 Lakukan oral hyegene sebelum makan, jika perlu
 Fasilitasi menentukan pedoman diet (Mis : piramida
makanan )
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 32

 Berikam makanan tinggi kalori dan tinggi protein

 Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian makan melalui selang nasogastrik
jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Anjurkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (Mis :
pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kaloribdan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu

I.03136 Promosi Berat Badan

Observasi
 Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
 Monitor adanya mual dan muntah
 Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari – hari
 Monitor berat badan
 Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum
Terapeutik
 Berikan perawatan mulut sebelum pemberian makan, jika
perlu
 Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien
(Mis : makanan dengan tekstur halus, makanan yang
diblender, makanan cair yang diberikan melalui NGT
atau gastrostomi, total parenteral nutrition sesuai

5. D.0056 Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
Penyebab: 3x24 jam diharapkan
• Ketidak seimbangan antara Ekspetasi meningkat
suplai dan kebutuhan oksigen Dengan kriteria hasil :
• Tirah baring  Frekuensi nadi meningkat (5)
• Kelemahan  Saturasi oksigen meningkat (5)
• Imobilitas  Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari
• Gaya hidup monoton – hari meningkat (5)
 Kekuatan tubuh bagian atas meningkat (5)
 Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat (5)
 Jarak berjalan meningkat (5)
 Keluhan lelah menurun (5)
 Dispnea saat aktivitas menurun (5)
 Dispnea setelah aktivitas menurun (5)
 Perasaan lemah menurun (5)
 Aritmia saat aktivitas menurun (5)
 Aritmia setelah aktivitas menurun (5)
 Sianosis menurun (5)
33
indikasi)
 Hidangkan makanan secara menarik
 Berikan suplemen, jika perlu
 Berikan pujian pada pasien/keluarga untuk peningkatan
yang dicapai
Edukasi
 Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap
terjangkau
 Jelaskan peningkatan asupan kalori yangdibutuhkan
I.05178 Managemen Energi
Observasi
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus
(misal : cahaya, suara, kunjungan)
 Lakukan latihan rentang gerak pasif dan /atau pasif
 Fasilitasiduduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala

 Warna kulit membaik (5)
 Tekanan darah membaik (5)
 Frekuensi napas membaik (5)
 EKG Iskemia membaik (5)
34
kelelahan tidak berkurang
I.05186 Terapi Aktivitas
Observasi
 Identifikasi defisit tingkat aktivitas
 Identifikasi kemampuan beradaptasi dalam aktivitas
tertentu
 Identifikasi makna aktivitas rutin (misal : bekerja) dan
waktu luang

Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas fisik rutin (misal : ambulasi,
mobilisasi, dan pearawatan diri ), sesuai kebutuhan
 Libatkan keluarga dalam aktivitas kelompok, jika perlu
Edukasi
 Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
 Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial, spiritual, dan
koognitif dalam menjaga fungsi dan kesehatan
I.12383 Edukasi Kesehatan
Observasi
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
 Identifikasi faktor – faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
Terapeutik
 Sediakan materi dan media penkes

6. Pola Nafas Tidak Efektif
(D.00050)
• Depresi pusat pernapasan
• Hambatan upaya napas (mis.
Nyeri saat bernapas,
kelemahan otot pernapasan)
• Deformitas dinding dada
• Deformitas tulang dada
• Gangguan neuro muskular
• Gangguan
• neurologis (mis.
Elektroensefalogram
• (EEG) positif,
• cedera kepala, gangguan
kejang)
• Imaturitas neurologis
• Penurunan energi
• Obesitas
• Posisi tubuh yang
menghambat
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama
3 x 24 jam, maka pola napas membaik dengan
kriteria hasil :
• Ventilasi semenit menurun
• Dispnea menurun
• Penggunaan otot napas menurun
• Frekuensi napas membaik
• Kedalaman napas membaik
35
 Jadwalkan penkes sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
 Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi
kesehatan
 Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
 Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
Pemantauan Respirasi (I.01014)
Observasi
• Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
• Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0
• Monitor kemampuan batuk efektif
• Monitor adanya produksi sputum
• Monitor adanya sumbatan jalan napas
• Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
• Auskultasi bunyi napas
• Monitor saturasi oksigen
• Monitor nilai AGD
• Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
• Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
• Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
• Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
• Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

• ekspansi paru
• Sindrom hipoventilasi
• Kerusakan inervasi
diafragma
• (kerusakan saraf C5 ke atas)
• Cedera pada medulla spinalis
• Efek agen farmakologis
• Kecemasan
36
Menejemen Jalan Napas (I. 01011)
Observasi
• Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
• Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi,
weezing, ronkhi kering)
• Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
• Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan
chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma cervical)
• Posisikan semi-Fowler atau Fowler
• Berikan minum hangat
• Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
• Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
• Lakukan hiperoksigenasi sebelum
• Penghisapan endotrakeal
• Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill
• Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
• Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi.
• Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
37
 38

1.2.5 Implementasi
Implementasi merupakan tahap ke empat dari proses keperawatan yang dimulai setelah perawat menyusun rencana keperawatan.
Implementasi adalah pelaksanaan dari rencana intervensi untuk mencapai tujuan yang spesifik, tahap implementasi dimulai setelah rencana
intervensi disusun dan ditunjukkan pada nursing orders untuk membantu pasien mencapai tujuan yang diharapkan. Tujuan dari
implementasi adalah membantu pasien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan
penyakit, pemulihan kesehatan, dan memfasilitasi koping, selama tahap implementasi perawat terus melakukan pengumpulan data dan
memilih asuhan keperawatan yang paling sesuai dengan kebutuhan pasien (Nursalam,2008).

1.2.6 Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah akhir dari proses keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan yang disengaja dan terus menerus dengan
melibatkan pasien, perawat dan anggota tim kesehatan. Tahap evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang
kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan pasien, keluarga, dan
tenaga kesehatan lainnya. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan pasien dalam mencapai tujuan yang disesuaikan dengan
kriteria hasil pada tahap perencanaan (Setiadi, 2012).
 39

BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN

Berdasarkan hasil pengkajian di ruang Sakura pada tanggal 17 November 2021, pukul 15.10 WIB didapatkan hasil :

2.1 Pengkajian
2.1.1 Identitas Klien
Nama : Ny. S

Umur : 49 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Dayak /Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SMP Sederajat

Status Perkawinan : Sudah Menikah

Alamat : Jln. Kalimantan

 40

Tgl MRS : Jum’at, 12 November 2021

Diagnosa Medis : Congestive Heart Failure (CHF)

2.1.2 Riwayat Kesehatan/Perawatan

1) Keluhan utama
Pasien mengatakan “sesak napas, nyeri ulu hati tembus ke belakang seperti ditindih beban berat” saat beraktivitas maupun saat
berbaring

2) Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan saat di rumah pasien sering mengeluh nyeri dada bagian kiri tembus ke belakang seperti ditindih beban berat.
Pada tanggal 12 November 2021 pasien dibawa keluarga membawa pasien pergi ke rumah sakit dan tiba di IGD dr. Doris
Sylvanus pukul 12.59 WIB untuk mendapat penanganan lebih lanjut, di IGD pasien mendapat penatalaksanaan pemasangan O 2
nasal Kanul 3 lpm dan Infus NaCl 0,9% 20 tpm di tangan sebelah kiri dan mendapatkan terapi Inj. Ranitidine 5mg, PO: Aspilet
80mg, dan Concor 2,5mg. Kemudian dari IGD pasien di anjurkan di rawat di Ruang Sakura untuk mendapatkan penanganan lebih
lanjut.

3) Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien mengatakan sebelumnya sudah pernah masuk rumah sakit pada tahun 2019 dan sekarang sering bolak-balik sakit tiap bulan
masuk Rumah Sakit dr. Doris Sylvanus dengan penyakit yang sama.
 41

4) Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakit seperti ini, diabetes melitus dan gagal jantung.
2.1.3 Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis Keturunan
: Tinggal 1 rumah
: Klien (Ny.S)
: Meninggal dunia
 42

2.1.4 Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum
Keadaan umum pasien tampak lemah, berbaring semi fowler atau bebas, tingkat kesadaran pasien compos menthis, penampilan
pasien tampak rapi dan bersih, terpasang infus di tangan sebelah kiri.

2) Status Mental
Tingkat kesadaran compos menthis, ekspresi wajah meringis, bentuk badan sedang (kurus), suasana hati gelisah, berbicara
lancar ,penampilan rapi,fungsi kognitif orientasi waktu pasien dapat membedakan antara pagi, siang, malam, orientasi orang
pasien dapat mengenali keluarga maupun petugas kesehatan, orientasi tempat pasien mengetahui bahwa sedang berada di rumah
sakit. Insight baik, mekanisme pertahanan diri adaptif.

3) Tanda-tanda Vital
Pada saat pengkajian tanda–tanda vital, tekanan darah 180/100 mmHg, Nadi 144 x/menit, pernapasan 32 x/menit dan suhu

36,7oC, SPO2: 100% .

1) Pernapasan (Breathing)
Bentuk dada simetris, sesak saat aktivitas ,tidak ada batuk, Dyspnea nyeri dada, type pernafasan kusmaul, – Pernafasan cuping
hidung irama pernafasan tidak teratur, bunyi napas Bronchial, terpasang O2 nasal kanul 3 Liter/menit,

Masalah keperawatan: Pola Nafas Tidak Efektif

2) Cardiovasculer (Bleeding)
 43

Nyeri dada sebelah kiri, pusing/sinkop, cappilary refill ≤2 detik, pasien pucat, ada peningkatan Vena Jugularis, Bunyi Jantung
S1, S2 Lub-Dup, S3 Gallop.

Keluhan Lainnya: -
Masalah Keperawatan: Penurunan Curah jantung

3) Persyarafan (Brain)
Nilai GCS E:4 ( membuka mata spontan ), V:5 ( orentasi dengan baik ), M 6 ( bergerak sesuai perintah ) dan total Nilai
GCS:15 normal, kesadaran Ny. S compos menthis, pupil Ny. S isokor tidak ada kelainan, reflex cahaya kanan dan kiri positif.

Hasil dari uji syaraf kranial, saraf kranial I (Olfaktorius): pada pemeriksaan menggunakan minyak kayu putih dengan mata
tertutup pasien mampu mengenali bau minyak kayu putih tersebut. Saraf kranial II (Optikus): pasien mampu membaca nama
perawat dengan baik pada saat perawat meminta pasien untuk membaca namanya. Saraf kranial III (Okulomotor): pasien
dapaat mengangkat kelopak matanya dengan baik. Saraf kranial IV (Troklearis): pasien dapat menggerakkan bola matanya
(pergerakan bola mata normal). Saraf kranial V (Trigeminalis): pada saat pasien makan pasien dapat mengunyah dengan lancar.
Saraf kranial VI (Abdusen): pasien mampu menggerakan bola matanya ke kiri dan kekanan. Saraf kranial VII (Fasialis): pasien
dapat membedakan rasa manis dan

asin. Saraf kranial VIII (Auditorius): pasien dapat menjawab dengan benar dimana suara petikan jari perawat kiri dan kanan.
Saraf kranial IX (Glosofaringeus): pasien dapat merasakan rasa asam. Saraf kranial X (Vagus): pada saat makan pasien dapat
 44

mengontrol proses menelan. Saraf kranial XI (Assesorius): pasien dapat menggerakkan leher dan bahu. Saraf kranial XII
(Hipoglosus): pasien mampu mengeluarkan lidahnya.

Hasil uji koordinasi ekstremitas atas jari ke jari positif, jari ke hidung positif. Ekstremitas bawah tumit ke jempol kaki, uji
kestabilan positif; pasien dapat menyeimbangkan tubuhnya, refleks bisep dan trisep kanan dan kiri postif dengan skala 5,
refleks brakioradialis kanan dan kiri positif dengan skala 5, refleks patela kanan dan kiri positif dengan skala 5, refleks akhiles
kanan dan kiri positif dengan skala 5, refleks babinski kanan dan kiri positif dengan skala 5. Uji sensasi pasien di sentuh bisa
merespon.

Tidak ada masalah keperawatan.

4) Eliminasi Uri (Bladder)

Produksi urine 800 ml/24 jam warna urine kuning, bau urine amoniak. Eliminasi Ny. S tidak ada masalah atau lancar
keluhan.

Tidak ada masalah keperawatan.

5) Eliminasi Alvi (Bowel)

Bibir tampak kering, tidak ada lesi. Gigi ada yang tanggal hampir di semua (atas, bawah, kanan dan kiri) tidak caries, gusi
terlihat tidak ada peradangan dan perdarahan, lidah berwana merah muda dan tidak ada peradangan, tidak ada perdarahan pada
mukosa, tidak ada peradangan pada tonsil, tidak ada keluhan nyeri pada tenggorokan saat menelan. Palpasi abdomen tidak
teraba massa dan tidak ada nyeri tekan pada abdomen. Tidak ada hemoroid pada rectum. Pasien BAB 1x sehari warna kuning
dan lunak konsistensinya.
 45

Tidak ada masalah keperawatan.

6) Tulang-Otot-Integumen (Bone)
Pergerakan Ny. S secara bebas dan tidak terbatas, ekstremitas atas 5/5 dan ekstremitas bawah 5/5 normal pergerakanya dan
tidak ada peradangan maupun deformitas pada tulang, maupun patah tulang.

Tidak ada masalah keperawatan.

7) Kulit-Kulit Rambut
Riwayat alergi Pasien tidak pernah mengalami alergi obat, alergi makanan, alergi kosmetik. Suhu kulit Ny. S hangat , warna
kulit normal tidak ada kelainan, turgor kulit halus tidak kasar maupun kemerahan tidak ada peradangan, jaringan parut tidak
ada, tekstur rambut lurus, distribusi rambut merata, bentuk kuku simetris tidak ada kelainan.
Tidak ada masalah keperawatan.
8) Sistem Penginderaan
Fungsi penglihatan normal, bola mata bergerak normal, visus mata kanan dan mata kiri normal 5/5, sklera normal/putih, kornea
bening. Pasien tidak memakai kecamata dan tidak keluhan nyeri pada mata. Fungsi pendengaran berkurang, penciuman normal,
hidung simetris, dan tidak ada polip.
Tidak ada masalah keperawatan.
9) Leher Dan Kelenjar Limfe
Massa tidak ada, jaringan parut tidak ada, kelenjar limfe tidak teraba, kelenjar tyroid tidak teraba, mobilitas leher bergerak
bebas tidak terbatas.
 46

10) Sistem Reproduksi

Reproduksi tidak di kaji karena pasien menolak untuk di kaji.

Tidak ada masalah keperawatan.

2.1.5 Pola Fungsi Kesehatan

1) Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
Pasien mengatakan ia ingin cepat sembuh dari penyakit yang dialaminya.

2) Nutrisi dan Metabolisme

Tinggi badan 150 cm, berat badan sebelum sakit 48 kg, berat badan saat sakit: pasien belum pernah timbang BB saat sakit. Diet nasi
lembek, diet jantung rendah garam, tidak kesukaran menelan atau normal.

Tabel 2.1 Pola Makan Sehari-hari Ny. S di Ruang Sakura

Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari 3x sehari 3x sehari
Porsi Setengah porsi 1 piring makan
Nafsu makan Baik Baik
Jenis Makanan Nasi, lauk, sayur, buah Nasi, lauk, sayur
Jenis Minuman Air putih Air putih, teh
Jumlah minuman/cc/24 jam 800 cc/24 jam 1800 cc/24 jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada
 47

3) Pola istirahat dan tidur

Pasien mengatakan sebelum sakit tidur pada malam hari 7-8 jam sedangkan pada siang hari 1-2 jam. Saat sakit pasien tidur pada
malam hari 7-8 jam dan siang hari 1-2 jam.
Tidak ada masalah keperawatan.
4) Kognitif
Pasien mengatakan “ saya sudah mengerti tentang penyakit yang saya derita saat ini’’.
Tidak ada masalah keperawatan.
5) Konsep diri (Gambaran diri, identitas diri, harga diri, peran )
Gambaran diri: pasien menyukai tubuhnya secara utuh, ideal diri: pasien ingin cepat sembuh dari penyakit yang di deritanya, identitas
diri: pasien seorang Istri dan ibu dari anak-anaknya, harga diri: pasien sangat di perhatikan oleh keluarga, Suami dan merasa di
hargai, Peran: pasien adalah sebagai Istri sekaligus Ibu untuk anaknya.
Tidak ada masalah keperawatan.
6) Aktivitas Sehari-hari
Pasien dapat beraktivitas sendiri/mandiri. ADLs dapat dilakukan secara mandiri seperti makan, minum, BAK, BAB.
Tidak ada masalah keperawatan.

7) Koping –Toleransi terhadap Stress

Pasien mengatakan bila ada masalah pasien bercerita kepada suami dan keluarganya.
 48

Tidak ada masalah keperawatan.

8) Nilai-Pola Keyakinan
Pasien dan keluarga mengatakan tidak ada tindakan medis yang bertentangan dengan keyakinan yang dianut.
Tidak ada masalah keperawatan.
2.1.6 Sosial-Spritual
1) Kemampuan berkomunikasi
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik meskipun dengan suara yang pelan.

2) Bahasa sehari-hari
Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari, yaitu bahasa Jawa dan bahasa Indonesia.
3) Hubungan dengan keluarga
Baik, ditandai dengan perhatian yang diberikan oleh keluarga saat Ny. S dirawat di Sakura terlihat keluarga selalu menjenguk.
4) Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain
Pasien dapat berinteraksi dengan baik pada orang lain baik itu dengan lingkungannya sekitar, perawat maupun dokter.
5) Orang berarti/terdekat
Orang yang paling dekat dengan Ny. S adalah anak, dan keluarga
6) Kebiasaan menggunakan waktu luang
Pasien mengunakan waktu yang luang dengan berkumpul bersama keluarga dan beristirahat di rumah.
 49

2.1.7 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang lainnya)

Gambar 1.1 Hasil perekaman EKG tgl 12 November 2021

Tabel 1.1 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Dan Radiologi tgl 12 November 2021

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

WBC 14.70 x 10^3/uL 4,50 – 11,00 x 10^3/uL

RBC 4,91x 10^6/uL 4,00 – 6,00 x 10^6uL

HGB 13.2 g/dL 11,5 – 18,0 gr/dL

HCT 41.9 (%) 37,0 – 48,0 (%)

PLT 238 - 10^3/uL 150-400 10^3/uL

Ureum 19 mg/dL 21-53

Creatinin 0.80 mg/dL 0,7-1,5

Glukosa sewaktu 117 mg/dl ≤ 200

Hasil pemeriksaan X-ray Foto Thorax:

Jantung: membesar dengan CTR >50% dan water bottle appearance, arcus
aorta normal
Paru: tampak konsolidadi dengan batwing appearance di kedua lapang paru
Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
Hemidiapragma kanan kiri normal
Kesan: Efusi pericardium dan edema paru
 50

2.1.8 Penatalaksanaan Medis

Nama Obat Dosis Indikasi

Infus NaCl 0,9% 500cc/24 jam Digunakan sebagai pelarut sediaan injeksi
Bermanfaat untuk mengeluarkan kelebihan
Injeksi Furosemide 25mg(1x1 amp)
cairan dari dalam tubuh melalui urine
Menurunkan sekresi asam lambung
Injeksi Ranitidine 2x50mg
berlebih.

Injeksi Ceftriaxone 2x1g Digunakan untuk infeksi saluran napas

2x2,5mg Untuk menurunkan tekanan darah tinggi,

PO.Concor membantu mencegah stroke, serangan
jantung
Untuk antihipertensi dan juga digunakan
PO. Candesartan 1x8mg (0-0-1)
dalam pengobatan gagal jantung
Digunakan untuk mencegah terjadinya
PO. Simarc  1x2mg pembekuan darah pada kondisi DVT
(emboli paru)
Untuk mengobati tekanan darah tinggi
PO. Spironolactone 1x25mg (0-1-0)
(hipertensi) dan gagal jantung kongestif

Palangka Raya, 17 November 2021

Mahasiswa,

Agi Hergiawan
NIM. 2021-01-14901-002
 51

2.2 ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH

DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS :
– Pasien mengatakan “sesak Ventrikel kiri gagal memompa
nafas” saat aktivitas. darah dari paru-paru Pola nafas tidak
DO : ↓ efektif
– Pasien tampak lemah Tekanan sirkulasi paru
– Pasien tampak sesak, ↓
dyspnea Cairan terdorong ke
– Irama pernafasan tidak paru/alveoli
teratur ↓
– Type pernafasan kusmaul Penurunan suplai O2 ke
– Pernafasan cuping hidung perifer ↓
– Pernapasan dada dan perut ↓
– Terpasang O2 nasal kanul 3 Sesak nafas, dispnea
liter/menit ↓
– Suara nafas bronchial Pola nafas tidak efektif
– Pasien berbaring dengan
posisi semi fowler
– CTR (cardio thorak ratio) >
50%
– RR: 32 x/menit
DS :
– Pasien mengeluh sesak Obstruksi arteri koroner
setiap melakukan aktifitas ↓
ringan maupun berat
Suplai darah ke arteri koroner Penurunan Curah
DO :
berkurang Jantung
– Pasien tampak pucat
↓
– Pusing/sinkop
– Pasien tampak sesak Iskemik Jaringan miokard
– Nyeri dada sebelah kiri ↓
– Vena jugularis meningkat Perubahan metabolis anaerob
– Bunyi jantung S3 Gallop ↓
(+) Disfungsi arah jantung
– Capillary refill time <2 ↓
detik Penurunan Curah jantung
– Tanda-tanda Vital:
TD : 180/100 mmHg
N : 144x/m
RR : 32 x/m
S : 36,7oC
SPO2: 100%
 52

PRIORITAS MASALAH
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan;
Pasien mengatakan “sesak nafas” saat aktivitas, Pasien tampak lemah , Pasien
tampak sesak,dispnea, – Irama pernafasan tidak teratur Type pernafasan
kusmaul, Terpasang O2 nasal kanul 3 liter/menit , Suara nafas bronchial, Pasien
berbaring dengan posisi semi fowler, CTR (cardio thorak ratio) > 50%, RR : 24 x/m,
S : 36,5oC
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload, dan perubahan
afterload ditandai dengan:
Pasien tampak pucat, Pusing/sinkop, Pasien tampak sesak, Nyeri dada sebelah
kiri, Vena jugularis meningkat, Bunyi jantung S3 Gallop (+), Capillary refill time
<2 detik, Tanda-tanda Vital: TD : 180/100 mmHg , N : 144x/m, RR : 32 x/m,
S : 36,7oC, SPO2: 100%

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.S
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan asuhan
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 8 jam, di
hiperventilasi (D.0005) harapkan pola nafas pasien menjadi
efektif dengan kriteria hasil:
1. Ventilasi semenit menurun (5)
2. Dispnea menurun(5)
3. Frekuensi napas membaik (5)
4. Kedalaman napas membaik (5)
Ruang Rawat : Sakura
Intervensi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
dan upaya napas
2. Monitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, Kussmaul,
Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
3. Monitor adanya sumbatan jalan napas
4. Monitor saturasi oksigen
5. Posisikan semi-Fowler atau fowler
6. Ajarkan Teknik relaksasi nafas dalam
7. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi
53
Rasional
1. Menentukan derajat distress
pernafasan dan atau kronisnya
proses penyakit
2. Mengetahui permasalahan jalan
napas yang dialami dan keefektifan
pola napas klien untuk memenuhi
kebutuhan oksigen tubuh.
3. Mengetahui adanya suara nafas
tambahan dan kefektifan jalan
nafas untuk memenuhi O2 pasien
4. Menjaga aliran oksigen mencukupi
kebutuhan pasien
5. Posisi memaksimalkan ekspansi
paru dan menurunkan upaya
pernapasan.
6. Teknik relaksasi membuat pasien
lebih tenang sehingga bernafas
lebih mudah
7. Kebutuhan oksigen yang masuk ke
tubuh dapat dibantu dengan
tambahan oksigen yang diberikan
 54

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.S

Ruang Rawat : Sakura
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

2. Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan asuhan
berhubungan dengan keperawatan selama 1x8 jam, di
Penurunan curah jantung harapkan, maka curah jantung
berhubungan dengan
meningkat dengan kriteria hasil :
perubahan preload,dan
perubahan afterload. 1. Kekuatan nadi perifer ejecition
(D.0008) fraktion (EF) meningkat (5)
2. Takikardia menurun (5)
3. Lelah menurun (5)
4. Distensi vena jugularis menurun
(5)
5. Dyspnea menurun (5)
6. Pucat/sianosis menurun (5)
7. Suara jantung S3 menurun (5)
8. Tekanan darah membaik (5)
1. Identifikasi tanda/gejala primer 1. Perilaku yang bermanfaat untuk
Penurunan curah jantung (meliputi mengontrol ansietas, meningkatkan
dispenea, kelelahan, adema ortopnea relaksasi, menurunkan beban kerja
paroxysmal nocturnal dyspenea, jantung.
peningkatan CPV) 2. Pucat menunjukkan menurunnya
2. Identifikasi tanda/gejala sekunder perfusi perifer sekunder terhadap
penurunan curah jantung ( meliputi tidakmadekuatnya curah jantung,
peningkatan berat badan, vasokontriksi dan anemia. Sianosis
hepatomegaly, distensi vena dapat terjadirefraktori GJK.
jugularis, palpitasi, ronkhi basah, 3. Pada gagal jantung dini, sedang
oliguria, batuk, kulit pucat) atau kronis tekanan darah dapat
3. Monitor tekanan darah (termasuk meningkat. Tubuh tidak mampu
tekanan darah ortostatik, jika perlu) lagi mengkompensasi dan hipotensi
4. Periksa tekanan darah dan frekuensi tidak dapat norml lagi.
nadi sebelum dan sesudah aktivitas 4. Mengidentifikasikan adanya
5. Posisikan pasien semi-fowler atau perubahan tekanan darah dan
fowler frekuensi jantung sebelum dan
6. Berikan oksigen untuk sesudah dmelakukan aktivitas.
memepertahankan saturasi oksigen 5. Posisi memaksimalkan ekspansi
>94% paru dan menurunkan upaya
7. Berkolaborasi dengan dokter dalam pernapasan
pemberian terapi. 6. Meningkatkan sediaan oksigen
untukkebutuhan miokardium untuk
melawanefek hiposia/iskemia.
 55

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.S

Ruang Rawat : Sakura
Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD Perawat
Rabu, 17/11/2021 Diangnosa 1 S:
15.15 Wib 1. Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, – Pasien mengatakan “masih sesak nafas” saat
upaya nafas) beraktivitas
O:
51.20 Wib 2. Memonitor pola napas (seperti bradipnea,
1. Pasien tampak sesak
takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne- 2. Irama nafas teratur
Stokes, Biot, ataksik) 3. Pasien tampak lemah
15.28 Wib 3. Memonitor adanya sumbatan jalan napas 4. Tidak ada batuk dan tidak ada sputum
15.30 Wib 4. Memonitor saturasi oksigen 5. Pasien posisi semi fowler
15.45 Wib 5. Memposisikan semi-Fowler atau fowler 6. Menganjurkan klien untuk tarik nafas melalui
15.50 Wib 6. Mengajarkan Teknik relaksasi nafas dalam hidung kemudain hembuskan
7. Terapi oksigen dengan nassal kanul 3 Agi Hergiawan
15.52 Wib 7. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
liter/menit
terapi 8. Tanda-tanda vital
RR : 32 x/menit

A : Masalah sebagian teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 7
 56

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.S

Ruang Rawat : Sakura
Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD Perawat
Rabu, 17/11/2021 Diagnosa 2 S:
15.15 Wib 1. Mengidentifikasi tanda/gejala primer – Pasien “masih mengeluh sesak setiap melakukan
Penurunan curah jantung (meliputi aktifitas ringan maupun berat”
dispenea, kelelahan, adema ortopnea O:
1. Pasien tampak masih lemah
paroxysmal nocturnal dyspenea,
2. Pasien tampak pucat
peningkatan CPV) 3. Pasien tampak sesak
51.20 Wib 2. Mengidentifikasi tanda/gejala sekunder 4. Distensi vena jugularis masih meningkat
penurunan curah jantung ( meliputi 5. BB sekarang : belum pernah timbang BB
peningkatan berat badan, hepatomegaly, BB sebelum sakit: 48 Kg
distensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi 6. Posisi pasien semi fowler
basah, oliguria, batuk, kulit pucat) 7. Tanda-tanda Vital: Agi Hergiawan
15.28 Wib 3. Memonitor tekanan darah (termasuk - Sebelum Aktivitas
tekanan darah ortostatik, jika perlu) TD : 110/61 mmHg, N : 80x/m
15.30 Wib 4. Memeriksa tekanan darah dan frekuensi - Sesudah Aktivitas
nadi sebelum dan sesudah aktivitas TD : 116/72 mmHg, N : 83x/m
8. Oksigen dengan nassal kanul 3 liter/menit,
15.45 Wib 5. Memposisikan pasien semi-fowler atau
PO.Candesartan 3x1, PO.Concor 2x2,5mg,
15.50 Wib fowler
PO.Spironolactone 1x25mg (0-1-0)
6. Memberikan oksigen untuk
15.52 Wib memepertahankan saturasi oksigen >94%
A : Masalah sebagian teratasi
7. Berkolaborasi dengan dokter dalam
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,dan 4
pemberian terapi.
 57

DAFTAR PUSTAKA

Aspiani, R. (2015). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien

Gangguan Kardiovaskuler. Jakarta: Buku Kedokteran EGC
Doenges, M E dkk. (2010). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC
Nursalam. (2008). Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan
Praktik,Edisi 2. Jakarta: Salemba Medika.
Nugroho. (2016). Asuhan keperawatan Gawat Darurat. Prenggan
kotagede Yogyakarta: Nuha Medika
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Edisi 1. Jakarta Selatan : DPP PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Edisi 1 Cetakan II. Jakarta Selatan : DPP PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi
1 Cetakan II. Jakarta Selatan : DPP PPNI
Wijaya Andra S. & Putri Yessi M. 2013. Keperawatan Medikal
Bedah (Keperawatan Dewasa).Yogyakarta: Nuha Medika.
 58

Lampiran

SATUAN ACARA PENYULUHAN

Pokok Bahasan : Manajemen Nyeri

Sub Pokok Bahasan : Manajemen Nyeri dengan Teknik Napas Dalam
Sasaran : Pasien
Tempat : Ruang Sakura RSUD dr.Doris Sylvanus
Penyuluh : Agi Hergiawan

A. LATAR BELAKANG
Nyeri adalah sensasi yang sangat tidak menyenangkan dan sangat
indvidual yang tidak dapat dibagi dengan orang lain. Nyeri dapat memenuhi
seluruh pikiran seseorang, mengubah kehidupan orang tersebut. Akan tetapi,
nyeri adalah konsep yang sulit dikomunikasikan oleh klien (Berman, 2009).
Menurut International Association for the Studi of Pain (IASP), penyebab
nyeri tidak hanya dari penyakit yang mengancam jiwa seperti kanker, tetapi
juga cidera, operasi, luka bakar, infeksi, dan efek kekerasan. Seseorang juga
mengalami nyeri dari banyak prosedur dan penyelidikan yang digunakan oleh
dokter dan perawat untuk menyelidiki dan mengobati penyakit (Finley,
2005).
Respon perilaku terhadap nyeri diantaranya yaitu mimik wajah, perubahan
nada suara da aktivitas, serta menangis, menunjukkan sikap menjauh dari
stimulus nyeri dan aneka vokalisasi dan mengutarakan intensitas nyerinya.
Karena itu membutuhkan beberapa teknik yang mampu untuk mengatasi
atau meringankan intensitas nyeri. Dalam penyuluhan ini akan dijelaskan
beberapa teknik distraksi dan relaksasi untuk mengurangi nyeri.

B. TUJUAN INSTRUKSIONAL
1. Tujuan Umum
Setelah diberikan penyuluhan selama 10 menit, pasien diharapkan mampu
mengontrol nyeri secara nonfarmakologi dengan teknik relaksasi napas dalam.
2. Tujuan Khusus
 59

Setelah dilakukan penyuluhan selama 10 menit, diharapkan sasaran

penyuluhan dapat mengetahui tentang:
1) Mengetahui pengertian nyeri
2) Mengetahui klasifikasi nyeri
3) Mengetahui tanda dan gejala nyeri
4) Mengetahui intensitas nyeri
5) Menjelaskan manajemen nyeri secara nonfarmakologi
6) Menjelasakan prosedur teknik relaksasi napas dalam

C. STRATEGI PELAKSANAAN
1. Metode: ceramah dan diskusi
2. Media : Leaflet
3. Garis Besar Materi (penjelasan terlampir):
1) Mengetahui pengertian nyeri
2) Mengetahui klasifikasi nyeri
3) Mengetahui tanda dan gejala nyeri
4) Mengetahui intensitas nyeri
5) Menjelaskan manajemen nyeri secara nonfarmakologi
6) Menjelasakan prosedur teknik relaksasi napas dalam

D. PELAKSANAAN KEGIATAN
Kegiatan penyuluhan disajikan pada tabel berikut:
No Kegiatan Waktu Penyaji Sasaran
1 Pembukaan 2 menit 1.      Mengucapkan salam 1. Membalas
2.      Memperkenalkan diri salam
2. Memperhati
kan dan
mendengark
an
2 Penyajian bahan tentang: 5 menit - Menjelaskan pengertian 1. Mendengar
- Menjelaskan teknik relaksasi nafas kan
pengertianteknik dalam 2. Memprakte
relaksasi nafas dalam - Menjelaskan tujuan kkan
- Menjelaskan tujuan relaksasi nafas dalam
relaksasi nafas dalam - Menjelaskan manfaat
- Menjelaskan manfaat relaksasi nafas dalam
relaksasi nafas dalam - Menjelaskan
 60

- Menjelaskan penatalaksanaan
penatalaksanaan relaksasi nafas dalam.
relaksasi nafas dalam.
3 Evaluasi 2 menit - Memberi kesempatan
kepada peserta untuk
bertanya untuk
mengevaluasi peserta,
apakah peserta dapat
menjelaskan kembali
materi penkes dengan
bertanya.
- Menyimpulkan kembali
materi yang disajikan.
- Diharapkan 30%
memahami materi
4 Penutup 1 menit - Penyaji mengucapkan 1.  Menjawab
terima kasih. salam
- Mengucapkan salam
penutup

E. KRITERIA EVALUASI
1. Kriteria Evaluasi Struktur
1) Menyusun Satuan Acara Penyuluhan Manajemen Nyeri
2) Melakukan konsultasi Satuan Acara Penyuluhan yang telah disusun
dengan pembimbing
3) Melakukan kontrak waktu dan tempat penyuluhan
4) Mempersiapkan sarana dan prasarana yang dibutuhkan dalam
pelaksanaan penyuluhan
5) Membentuk pengorganisasian dalam pelaksanaan penyuluhan,
dengan susunan sebagai berikut:
a) Penyaji :
1. Agi Hergiawan
 Penyaji
1. Mampu menyampaikan tujuan penyuluhan secara jelas
2. Mampu menjelasakan materi secara sistematis
3. Mampu menggunakan bahasa yang sesuai dengan audien
4. Mampu menjawab pertanyaan dari peserta
 61

2. Evaluasi Proses
 Proses penyuluhan dapat berlangsung dengan lancar dan peserta
penyuluhan memahami materi penyuluhan yang diberikan.
 Peserta penyuluhan memperhatikan materi yang diberikan.
 Selama proses penyuluhan terjadi interaksi antara penyuluh
dengan sasaran.
 Kehadiran peserta diharapkan 80% dan tidak ada peserta yang
meninggalkan tempat penyuluhan selama kegiatan berlangsung.
3. Evaluasi Hasil
a. Penyaji mengajukan pertanyaan secara langsung kepada peserta
penyuluhan tentang materi penyuluhan sebelum penyuluhan
dilaksanakan
b. Penyaji mengajukan pertanyaan secara langsung kepada peserta
penyuluhan setelah penyampaian materi penyuluhan.
c. Peserta menanggapi materi yang telah disampaikan penyaji.
 62

MATERI PENYULUHAN

A. PENGERTIAN NYERI
Nyeri adalah sensasi yang sangat tidak menyenangkan dan sangat indvidual
yang tidak dapat dibagi dengan orang lain. Nyeri dapat memenuhi seluruh pikiran
seseorang, mengubah kehidupan orang tersebut. Akan tetapi, nyeri adalah konsep
yang sulit dikomunikasikan oleh klien (Berman, 2009).

B. KLASIFIKASI NYERI
Berikut adalah klasifikasi tingkatan dalam nyeri:
a. Nyeri akut adalah sensasi jangka pendek kurang 3 bulan yang menyadarkan
kita akan adanya cedera. Seringkali nyeri diabaikan dan hanya dianggap
sebagai gejala, bukan sebagai penyakit yang harus diobati sehingga menjadi
nyeri kronis.
b. Nyeri kronis adalah nyeri yang berlangsung lebih dari 3 bulan. Sistem saraf
anda menerima sinyal rasa sakit dan nyeri yang konstan dari tubuh selama
berbulan bulan bahkan bertahun tahun. Nyeri kronis dapat menimbulkan rasa
terbakar, mati rasa, rasa seperti diiris atau ditusuk. Hal ini terjadi karena
kerusakan pada saraf.
Tingkatan nyeri tterdiri dari skala 1-10 yang artinya sebagai berikut:
1. Skala 1= (sangat ringan), seperti gigitan nyamuk
2. Skala 2= (tidak menyenangkan), nyeri ringan, seperti cubitan ringan
pada kulit.
3. Skala 3= (bisa ditoleransi), nyeri sangat terasa, seperti pukulan
ke hidung menyebabkan hidung berdarah, atau suntikan oleh dokter.
4. Skala 4= ( menyedihkan) kuat, nyeri yang dalam, seperti sakit gigi
5. Skala 5= (sangat menyedihkan), kuat, dalam, nyeri yang menusuk,
seperti pergelangan kaki terkilir
6. Skala 6= (intens), Kuat, dalam, nyeri yang menusuk begitu kuat
sehingga tampaknya sebagian mempengaruhi sebagian indra,
menyebabkan tidak fokus, komunikasi terganggu.
 63

7. Skala 7= (sangat intens), sama seperti 6 kecuali bahwa rasa sakit

benar-benar mendominasi indra anda menyebabkan tidak dapat
berkomunikasi dengan baik dan tak mampu melakukan perawatan diri.
8. Skala 8= (benar-benar mengerikan), nyeri begitu kuat sehingga anda
tidak lagi dapat berpikir jernih, dan sering
mengalami perubahan kepribadian yang parah jika sakit datang dan
berlangsung lama.
9. Skala 9= (menyiksa tak tertahankan), Nyeri begitu kuat sehingga Anda
tidak bisa mentolerirnya dan sampai-sampai menuntut untuk segera
menghilangkan rasa sakit apapun caranya, tidak peduli apa efek
samping atau risikonya.
10. Skala 10 = (sakit tak terbayangkan tak dapat diungkapkan), Nyeri
begitu kuat tak sadarkan diri.

C. TANDA DAN GEJALA NYERI

1. Suara
a. Menangis
b. Merintih
c. Menarik/menghembuskan nafas
2. Ekspresi Wajah
a. Meringis
b. Menggigit lidah, mengatupkan gigi
c. Tertutup rapat/membuka mata atau mulut
d. Menggigit bibir
3. Pergerakan Badan
a. Kegelisahan
b. Mondar-mandir
c. Gerakan menggosok atau berirama
d. Melindungi tubuh
e. Otot tegang
 64

4. Interaksi Sosial
a. Mengihndari percakapan atau kontak sosial
b. Berfokus pada aktivitas untuk mengurangi nyeri
c. Disorientasi waktu

D. MANAJEMEN NYERI
a. Distraksi
Distraksi adalah teknik untuk mengalihkan perhatian terhadap hal-hal
lain sehingga lupa terhadap nyeri yang dirasakan. Contohnya:
1) Membayangkan hal-hal menarik dan indah
2) Membaca buku, koran sesuai dengan keinginan
3) Menonton TV
4) Mendengarkan musik, radio dll
b. Relaksasi
Teknik relaksasi memberi individu kontrol diri ketika terjadi rasa tidak
nyaman atau nyeri, stres fisik dan emosi pada nyeri. Sejumlah teknik
relaksasi dapat dilakukan untuk mengendalikan rasa nyeri dengan
meminimalkan aktivitas simpatik dalam sistem syaraf otonom. Teknik
relkasasi dapat dilakukan dengan:
1) Teknik massase/ pemijatan
2) Kompres panas atau dingin
3) Teknik relkasasi napas dalam

E. MANFAAT TEKNIK RELAKSASI NAFAS DALAM

Teknik relaksasi nafas dalam merupakan suatu bentuk asuhan
keperawatan, yang dalam hal ini perawat mengajarkan kepada klien
bagaimana cara melakukan napas dalam, napas lambat (menahan inspirasi
secara maksimal) dan bagaimana menghembuskan napas secara perlahan,
Selain dapat menurunkan intensitas nyeri, teknik relaksasi napas dalam juga
dapat meningkatkan ventilasi paru dan meningkatkan oksigenasi darah.
 65

Relaksasi merupakan metode yang efektif terutama pada pasien yang

mengalami nyeri kronis. Latihan pernafasan dan teknik relaksasi menurunkan
konsumsi oksigen, frekuensi pernafasan, frekuensi jantung, dan ketegangan
otot, yang menghentikan siklus nyeri-ansietas-ketegangan otot
Relaksasi merupakan metode efektif untuk mengurangi rasa nyeri pada
klien yang mengalami nyeri kronis. Relaksasi sempurna dapat mengurangi
ketegangan otot, rasa jenuh dan kecemasan sehingga mencegah
menghebatnya stimulus nyeri.
Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa relaksasi merupakan
metode efektif untuk menurunkan nyeri yang merupakan pengalaman sensori
dan emosional yang tidak menyenangkan dengan mekanismenya yang
menghentikan siklus nyeri.
Berikut beberapa manfaat teknik relaksasi napas dalam:
1) Membuat lebih mampu menghindari stress
2) Mengurangi bahkan mengatasi masalah yang berhubungan dengan
stressseperti: sakit kepala, pusing, sulit tidur, hipertensi, mual, muntah,
nyeri punggung dan nyeri lainnya.
3) Menurunkan dan mengatasi kecemasan
4) Membantu menyembuhkan penyakit tertentu seperti darah tinggi dsb
5) Meningkatkan penampilan kerja dan social

F. PROSEDUR TEKNIK RELAKSASI NAPAS DALAM

Teknik pernapasan ini dikenal dengan teknik napas dalam 478, yang
dikenalkan oleh Dr. Andrew Weill dari Arizona. Dimana teknik napas dalam
ini bisa dilakukan sederhana, tidak memakan waktu, tidak memerlukan
peralatan, dan dapat dilakukan dimana saja.
Teknik ini dapat membantu orang mengantuk, bahkan tertidur dalam
waktu setidaknya 60 detik. Berikut penjelasan teknik napas dalam 478
1) Angka 4 mengacu pada udara yang boleh kita hirup. Pejamkan mata
sebelum memulai meditasi lalu hirup udara selama 4 detik.
 66

2) Angka 7 mengacu pada saat dimana kita harus menhan napas. Jadi
disarankan untuk tidak menghirup atau membuang napas selama 7
hitungan.
3) Angka 8 mengacu pada saat kita menghembuskan napas. Usahan untuk
membuang napas melalui mulut secara perlahan. Hitung hingga 8 kali
hitungna ketika Anda membuang napas.

Berikut Prosedur Teknik Relaksasi Napas Dalam 478:

1) Jelaskan prosedur yang akan kita lakukan kepada keluarga pasien
2) Ciptakan lingkungan yang tenang
3) Usahakan tetap rileks dan tenang
4) Mulai menarik napas dalam dari hidung dan mengisi paru-paru dengan
udara melalui hitungan IN 1234
5) Kemudian menahan napas selama 7 detik dengan hitungan STOP 1234567
6) Perlahan-lahan hembuskan napas melalui mulut dengan hitungan OUT
12345678
7) Ulangi 3-5 kali sebelum tidur atau setelah bangun tidur
8) Lakukan evaluasi
9) Cuci tangan.
 67

DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Vol I . Jakarta:EGC

Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Mansjoer, et al. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius
Prince A. Silvia. 1995. pathofisiologi. Edisi 4. jakarta:EGC
Tim Editor. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Jakarta : Pusat
Penerbitan
Zulkifli Amin, Asril bahar. 2006. tuberculosis paru, buku ajar penyakit dalam.
Jakarta: UI
68
69
70