ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

OKSIGENASI PADA Tn. B DENGAN (TB PARU: HIPERTENSI,

HYPERTENSIVE HEART DISEASE)
DI RUANG LILY
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

OLEH:
Nama Mahasiswa : Aisyah Kamelia
NIM : 20230305007

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

PROGRAM STUDI NERS
UNIVERSITAS ESA UNGGUL
TAHUN 2023
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama Inisial : Tn. B L /P
Tempat/tgl lahir : 17- Desember- 1978
Golongan darah : A/O/B/AB
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/DI/DII/DIII/DIV/S1/S2/S3
Agama : Kristen
Suku : Betawi
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan swasta (Ojek Online)
Alamat : Jl. Tangki no 30 Jakarta barat
Diagnosa medik :
a) TB paru: Hipertensi, HHT Tanggal: 26/09/2023
b) TB paru: Pleuritis, Hipertensi, HHT, diare Tanggal: 10/10/2023
c) TB paru: Pleuritis, hiperglikemi,hipertensi, HHD, kardiomegali, demam Tanggal:
12/10/2023

2. Identitas Penanggung jawab

Nama Inisial : Ny.M
Umur :-
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Suku : Betawi
Hubungan dgn pasien : Istri
Pendidikan terakhir :-
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Alamat : Jl. Tangki no 30 Jakarta barat
B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama:
Pasien mengeluh nyeri dibagian ulu hati kemudian menyebar ke abdomen kanan atas
b. Factor pencetus:
Awalnya pasien mengira bahwa rasa nyeri tersebut dikarenakan sering
menunda makan dan kebiasaan minum kopi
c. Lamanya keluhan: sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit
d. Timbulnya keluhan: (V) bertahap ( ) mendadak
 e. Factor yang memperberat: nyeri abdomen bagian kanan atas yang terasa panas dan
menekan dada sehingga agak sesak napas (napas pendek) saat berbicara atau
melakukan aktivitas
2. Status kesehatan masa lalu
A. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang):
Tidak ada riwayat penyakit
B. Kecelakaan: Tidak pernah mengalami kecelakaan
3. Pernah dirawat
1) Penyakit : tidak pernah dirawat sebelumnya
2) Waktu : tidak ada
3) Riwayat operasi : tidak pernah menjalani operasi sebelumnya

C. Pengkajian pola fungsi dan pemeriksaan fisik

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a) Persepsi tentang kesehatan diri:
Sebelum sakit pasien sering menunda makan, makan makanan pedas dan memiliki
kebiasaan meminum kopi yang kuat
b) Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya:
Pasien paham mengenai penyakit dan kondisi yang diderita nya saat dirawat.
c) Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat?
Pasien tidak pernah menjalani diet sebelumnya
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi?
Pasien tidak rutin memeriksa kesehatan secara berkala di RS
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan :
a) Yang dilakukan bila sakit?
Jika pasien sakit langsung mendatangi RS
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit?
Pasien berobat ke Rumah sakit
c) Kebiasaan hidup (konsumsi kopi)
Merokok : pasien tidak merokok
Alkohol: pasien tidak meminum alkohol
Kopi: pasien minum kopi pahit 4 sachet/renteng dalam sehari
Kebiasaan olahraga, jenis : tidak ada frekuensi : tidak ada

No Obat/jamu yang biasa Dosis Keterangan

dikonsumsi
Tidak ada konsumsi
jamu/obat
 d) Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan
1) Penghasilan: 2-3 juta
2) Asuransi/jaminan Kesehatan: BPJS
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal: bersih

2. Nutrisi, cairan & metabolic

a) Gejala (subyektif)
1) Diit biasa (tipe) : tidak terkaji jumlah makan per hari: 3x sehari, teratur
2) Pola diit : tidak terkaji makan terakhir: pagi tanggal 12/10/23 jam 07.00 WIB
3) Nafsu/selera makan: pasien nafsu makan Mual : (V) tidak ada
( ) ada, waktu …………………………………………………………
4) Muntah : (V ) tidak ada ( ) ada, jumlah ………………………………
Karakteristik …………………………………………………………..
5) Nyeri ulu hati : ( ) tidak ada ( V) ada,
Karakter/penyebab: Tertekan dan terasa panas, jika beraktivitas terlalu lama
6) Alergi makanan : (V) tidak ada ( ) ada ……………………………
7) Masalah mengunyak/menelan : (V) tidak ada
( ) ada, jelaskan ………………………………………………………
8) Keluhan demam : ( ) tidak ada ( V) ada,
Jelaskan: demam hilang timbul
9) Pola minum/cairan: jumlah minum: pasien minum air putih dan
terpasang infus Ring-As. Air putih dengan jumlah > 2000 cc per hari
cairan yang biasa diminum: Air putih
10) Penurunan bb dalam 6 bulan terakhir : (V ) tidak ada
( ) ada, jelaskan ………………………………………………………

b) Tanda (obyektif)
1) Suhu tubuh 36,7 0 C Diaphoresis: ( ) tidak ada (V ) ada,
jelaskan : Keringat dingin hilang timbul
2) Berat badan : 60 kg, tinggi badan……. cm
Turgor kulit : < 2 detik tonus otot : tidak ada kekakuan
3) Edema: (V) tidak ada ( ) ada, lokasi dan karakteristik
………………………………………………………………………..
4) Ascites : (V ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan ……………………………………………………………….
5) Integritas kulit perut ………………………………………………….
Lingkar abdomen...................................... cm
6) Distensi vena jugularis : (V ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan ……………………………………………………………….
 7) Hernia/massa : ( ) tidak ada (V ) ada, lokasi dan karakteristik
Benjolan kecil dibagian leher sebelah kanan
8) Bau mulut/halitosis : (V) tidak ada
( ) ada ……………………………………………………………….
9) Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah: tidak terdapat
bengkak/kemerahan pada gusi,keadaan gigi lengkap warna putih kekuningan,
lidah bersih putih merah pink, dan tonsil tidak ada pembengkakan.

3. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernapasan

a) Gejala (subyektif)
1) Dispnea : ( ) tidak ada (V) ada, jelaskan : Pasien mengatakan sesak napas sedikit
(napas pendek)
2) Yang meningkatkan/mengurangi sesak: yang dapat meningkatkan pasien sesak
ketika pasien terlalu lama beraktivitas.
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya: tidak ada pajanan udara berbahaya
4) Penggunaan alat bantu : (V) tidak ada
( ) ada
b) Tanda (obyektif)
1) Pernapasan : frekuensi: 20x/menit kedalaman: napas pendek
Simetris: pengembangan dada simetris
2) Penggunaan alat bantu nafas : terlihat pasien menggunakan otot bantu intercostal
saat bernapas
3) pernafasan cuping hidung: tidak terlihat pasien menggunakan pernapasan cuping
hidung
4) Batuk : tidak ada batuk sputum (karakteristik sputum): tidak ada sputum
5) Fremitus :suara bergetar di kedua lapang paru
6) bunyi nafas : Vesikular
7) Egofoni : sianosis : tidak ada tanda kebiruan

4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan

a) Gejala (subyektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan: saat ini pasien tidak dapat bekerja di RS terlihat
berjalan tanpa bantuan dari tempat tidur ke kamar mandi
2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
a) Pergerakan tubuh: pasien dapat menggerakan tubuhnya
b) Kemampuan merubah posisi (V) mandiri
( ) perlu bantuan, jelaskan ……………………………………..
c) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll)
(V) mandiri ( ) perlu bantuan, jelaskan ……………………………
3) Toileting (BAB/BAK) : (V ) mandiri, ( ) perlu bantuan,
Jelaskan ………………………………………………………………....
 4) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : ( ) tidak ada
(V) ada, jelaskan: Pasien dapat berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi namun
jika terlalu lama pada saat balik ke tempat tidur lemas dan sesak
5) Mudah merasa kelelahan : ( ) tidak ada (V) ada, jelaskan:
pasien mudah merasa lelah dan sesak saat melakukan aktivitas terlalu lama
Toleransi terhadap aktivitas : (V ) baik ( ) kurang,
Jelaskan: Jika aktivitas terlalu jauh dan banyak membutuhkan bantuan, jika dekat
dan tidak terlalu banyak maka pasien bisa melakukan sendiri tanpa bantuan.
b) Tanda (obyektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati: pasien lebih sering berbaring dengan
posisi kaki ke atas dan duduk.
2) Status mental (misalnya menarik diri, letargi): pasien terlihat letargi (lemas)
3) Penampilan umum
a) Tampak lemah : ( ) tidak (V) ya, jelaskan: pasien terlihat lemah setelah
melakukan aktivitas terlalu banyak
b) Kerapian berpakaian : pasien rapih dalam berpakaian
4) Pengkajian neuromuskuler
Masa/tonus : tidak terdapat kekakuan otot
Kekuatan otot :
5 5
4 4
Rentang gerak : sendi dapat melakukan pergerakan
Deformitas : tidak terdapat deformitas pada ekstremitas atas dan
bawah
5) Bau badan: tidak ada bau badan bau mulut: tidak ada bau mulut
Kondisi kulit kepala: kulit kepala tidak ada lesi, tidak tampak pembesaran
Kebersihan kuku : kuku bersih, tidak tampak kotoran di sela kuku.

5. Istirahat
a) Gejala (subyektif)
1) Kebiasaan tidur: saat sakit pasien memiliki kesulitan tidur karena terbangun pada
malam hari karena rasa nyeri nya dan pikiran (stress)
Lama tidur: 6-7 jam
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia: (V) tidak ada () ada
b) Kurang puas/segar setelah bangun tidur : (V) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan : Kesulitan tidur akibat nyeri abdomen dan pikiran stress
c) Lain-lain, sebutkan: Pasien tidak bisa tidur saat merasakan nyeri
b) Tanda (obyektif)
1) Tampak mengantuk/mata sayu: ( V) tidak ada () ada, jelaskan
2) Mata merah : ( V) tidak ada ( ) ada
 3) Sering menguap : (V ) tidak ada ( ) ada
4) Kurang konsentrasi : (V ) tidak ada ( ) ada
6. Sirkulasi
a) Gejala (subyektif)
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung: tidak ada riwayat hipertensi atau
jantung
d) Riwayat edema kaki: (V) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan ...........................................................................................
2) Flebitis: terdapat flebitis di daerah ekstremitas atas lengan kanan ( )
penyembuhan lambat
3) Rasa kesemutan: tidak ada
4) Palpitasi: pasien tidak merasakan jantung berdebar
b) Tanda (obyektif)
1) Tekanan darah 150/91 mmHg
2) Mean Arteri Pressure/ tekanan nadi : tidak terkaji
3) Nadi/pulsasi : 102x/menit
a) Karotis : teraba nadi karotis
b) Femoralis : teraba femoralis
c) Popliteal : berdenyut
d) Jugularis : tidak terdapat distensi vena jugularis
e) Radialis : teraba nadi radialis
f) Dorsal pedis : teraba dorsal pedis
g) Bunyi jantung : S1 S2 frekuensi : 102x/menit
Irama : sinus kualitas : lup-dup
4) Friksi gesek : tidak ada murmur : tidak ada
5) Ekstremitas, suhu : 36,7 0 C warna : tidak ada sianosis
6) Tanda homan: tidak ada nyeri
7) Pengisian kapiler::
Varises : .tidak ada varises phlebitis : terdapat phlebitis di
ekstremitas lengan kanan atas
8) Warna : membran mukosa :tidak pucat bibir : pink putih
Konjungtiva : anemi sklera : putih
punggung kuku : bersih tidak tampak lesi

7. Eliminasi
a) Gejala (subyektif)
1) Pola BAB : frekuensi : 1x/hari (setiap pagi) konsistensi : padat lembek warna
coklat muda
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal: terpasang
kolostomi/ileostomy) : tidak ada perubahan dalam kebiasaan BAB
3) Kesulitasn BAB konstipasi : tidak ada konstipasi
 Diare: diare pada tanggal 11/10/2023 namun sudah berhenti dengan pemberian
obat
4) Penggunaan laksatif : ( V) tidak ada ( ) ada, jelaskan
.........................................................................................................................
5) Waktu BAB terakhir : Pagi hari
6) Riwayat perdarahan : tidak ada
Hemoroid : tidak ada hemoroid
7) Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada inkontinensia alvi
8) Penggunaan alat-alat : misalnya pemasangan kateter : spontan
9) Riwayat penggunaan diuretik :
Tidak ada penggunaan diuretik
10) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK :
Tidak ada rasa nyeri/terbakar saat BAK
11) Kesulitan BAK :
Tidak ada kesulitan BAK

b) Tanda (obyektif)
1) Abdomen
a) Inspeksi : Tidak ada abdomen membuncit, jelaskan : ................................
....................................................................................................................
b) Auskultasi : bising usus : 17x/menit bunyi abnormal (V ) tidak ada
( ) ada, jelaskan .........................................................................................
c) Perkusi
(1) Bunyi tympani ( ) tidak ada (V ) ada
(2) Kembung : (V) tidak ada ( ) ada
(3) Bunyi abnormal (V ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan : bunyi tympani di bagian kiri atas abdomen

2) Palpasi :
a) Nyeri tekan : di bagian abdomen kanan atas sehingga dada terasa tertekan
Nyeri lepas : di bagian abdomen kanan atas
b) Konsistensi : lunak/keras : lunak
Massa : ( V) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ...................................................................................................
c) Pola BAB : konsistensi: 1x/hari
d) Warna : Coklat kekuningan
Abnormal : (V) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ...................................................................................................
e) Pola BAK : dorongan : terdapat dorongan mengeluarkan urine
Frekuensi : 3-4 kali sehari retensi : tidak dapat tahanan
 Distensi kandung kemih : (V ) tidak ada
f) ( ) ada
Jelaskan ...................................................................................................
g) Karakteristik urin : ..................................................................................
Jumlah:1200 ml bau : Tidak ada bau
h) Bila terpasang colostomy atau ileustomy : tidak terpasang colostomy atau
ileustomy
8. Neurosensori dan kognitif
a) Gejala (subyektif)

1) Adanya nyeri
P = paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri): saat pasien
beraktivitas terlalu lama dan tertawa
Q = qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta deskripsi
sifat nyeri yang dirasakan : 2 minggu yang lalu terasa seperti ditekan dan
terbakar
R = region/tempat (lokasi sumber & penyebarannya) : ulu hati menyebar ke
abdomen kanan atas
S = severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10) : 4
T = time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) : pada malam hari terasa lebih
berat dan terlalu lama melakukan aktivitas.
2) Rasa ingin pingsan/pusing () tidak ada (V) ada
Jelaskan : pusing sedikit hilang timbul
3) Sakit kepala : lokasi nyeri ....................................................................................
Frekuensi ..............................................................................................................
4) Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi)
5) Kejang (V) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ................................................................................................................
Cara mengatasi .....................................................................................................
6) Mata : penurunan penglihatan (V ) tidak ada
( ) ada, jelaskan ....................................................................................................
7) Pendengaran : penurunan pendengaran (V) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ................................................................................................................
8) Epistaksis : (V) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ................................................................................................................
 b. Tanda (obyektif)
1) Status mental
Kesadaran : (V) composmentis, ( ) apatis. ( )somnolen, ( ) spoor, ( ) koma
2) Skala koma glasgow (gcs) : respon membuka mata (e) 4
Respon motorik (m) 5. respon verbal 6
3) Terorientasi/disorientasi : tidak ada disorientasi waktu
4) Persepsi sensori : tidak ada halusinasi dna ilusi
5) Memori : pasien dapat mengingat kejadian masa lalu dan yang terjadi sekarang
6) Alat bantu penglihatan/pendengaran (V) tidak ada ( ) ada, sebutkan
...............
7) Reaksi pupil terhadap cahaya : ka/ki Isokor
Ukuran pupil: mengecil saat diberi rangsang cahaya
8) Fascial drop : fascial simetris
9) Penampilan umum tampak kesakitan : ( ) tidak ada (V) ada, menjaga area sakit
Respon emosional ............................penyempitan fokus .....................................

9. Keamanan
a. Gejala (subyektif)
1) Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
2) Obat-obatan : tidak ada
3) Makanan: tidak ada
4) Faktor lingkungan : .tidak ada
a) Riwayat penyakit hubungan seksual : (V) tidak ada ( ) ada, jelaskan
..........................................................................................................................
b) Riwayat transfusi darah: Tidak ada riwayat adanya reaksi transfusi
..........................................................................................................................
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : (V ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
................................................................................................................................
6) Riwayat cidera ( V) tidak ada ( ) ada, sebutkan
................................................................................................................................
7) Riwayat kejang (V ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
................................................................................................................................

b. Tanda (objektif)
1) Suhu tubuh 36,70C diaphoresis: tidak ada
2) Integritas jaringan
3) Jaringan parut (V ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
................................................................................................................................
4) Kemerahan pucat (V ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
................................................................................................................................
 5) Adanya luka : tidak ada luka
Drainase prulen: tidak ada purulent atau eksudat
Peningkatan nyeri pada luka : tidak ada luka
6) Ekimosis/tandaperdarahan lain: tidak ada perdarahan
7) Faktor resiko : terpasang alat invasive (V ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
................................................................................................................................
8) Gangguan keseimbangan ( V) tidak ada ( ) ada, jelaskan
................................................................................................................................
9) Kekuatan umum pasien mampu bergerak, tonus otot tidak ada kekakuan tonus
otot
10) Parese atau paralisa: tidak ada paralisa atau parese

10. Seksual dan reproduksi

a. Gejala (subyektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual : Tidak terkaji
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi (fertilitas, libido, ereksi,
menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit): tidak
terkaji
3) Permasalahan selama aktivitas seksual (V ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
................................................................................................................................
4) Pengkajian pada laki-laki : raba pada penis: Tidak terkaji
Gangguan prostat: tidak terkaji
5) Pengkajian pada perempuan
a) Riwayat menstruasi (keturunan, keluhan)
Tidak terkaji
b) Riwayat kehamilan
Tidak terkaji
c) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal pap smear
Tidak terkaji

b. Tanda (obyektif)
1) Pemeriksaan payudara/penis/testis
Tidak terkaji
2) Kutil genital, lesi
Tidak terkaji

11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping

a. Gejala (subyektif)
1) Faktor stres : Pasien kaget saat mendengar ia sakit dan terpikirkan penyakit yang
dideritanya
 2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu): dibantu
oleh istrinya
3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (misalnya memecahkan
masalah, mencari pertolongan/berbicara dengan orang lain, makan, tidur, minum
obat- obatan, marah, diam, dll)
Memecahkan masalah dan melakukan diskusi dengan orang terdekat
4) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang: tetap bertahan dan
menyelesaikan masalah nya
5) Perasaan cemas/takut : ( V) tidak ada ( ) ada, jelaskan
................................................................................................................................
6) Perasaan ketidakberdayaan (V ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
................................................................................................................................
7) Perasaan keputusasaan (V ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
................................................................................................................................
8) Konsep diri
a) Citra diri : pasien seorang suami, bekerja untuk keluarga dan saat ini sedang
sakit
b) Ideal diri : pasien seharusnya bekerja namun tidak bisa karena sakit
c) Harga diri : tidak terkaji
d) Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas : tidak ada mengalami
perubahan identitas
e) Konflik dalam peran : tidak ada konflik sebagai seorang suami, namun istri
dan anak nya kehilangan ayah dan suami nya selama beberapa hari untuk
dirawat.

b. Tanda (obyektif)
1) Status emosional : (V) tenang, ( ) gelisah, ( ) marah, ( ) takut, ( ) mudah
tersinggung
2) Respon fisiologi yang terobservasi : perubahan tanda vital : ekspresi wajah:
Terdapat peningkatan tekanan darah
12. Interaksi social
a) Gejala (subyektif)
1) Orang terdekat & lebih berpengaruh
Istri pasien
2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah: keluarga dan
istri
3) Adakah kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orang tua, saudara,
pasangan,
(V) tidak ada ()ada,sebutkan
.........................................................................
4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan, klien lain : (V) tidak ada ( ) ada
 Sebutkan
..................................................................................................................
b) Tanda (obyektif)
1) Kemampuan berbicara : ( V) jelas, ( ) tidak jelas
Tidak dapat dimengerti .......................... afasia
......................................................
2) Pola bicara tidak biasa/kerusakan: tidak mengalami kerusakan
3) Penggunaan alat bantu bicara: tidak ada penggunaan alat bantu bicara.
4) Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi : tidak ada laringaktomi/trakeostomi
5) Komunikasi non verbal/verbal dengan keluarga/orang lain: tidak ada
6) Perilaku menarik diri : (V ) tidak ada ( ) ada
Sebutkan
..................................................................................................................

13. Pola nilai kepercayaan dan spiritual

a) Gejala (subyektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien : Tuhan dan keluarga
2) Perasaan menyalahkan tuhan: (V) tidak ada ( ) ada jelaskan
..................................................................................................................
3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan, macam : di
gereja
Frekuensi : .seminggu sekali rutin
4) Masalah berkaitan dengan aktifitasnya tsb selama dirawat: pasien lemah saat
melakukan aktivitas
5) Pemecahan oleh pasien: dilakukan bersama dengan istri
6) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan
kesehatan (V) tidak ada ( ) ada , jelaskan
................................................................................................................................
7) Pertentangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang dijalani :
(V ) tidak ada ( ) ada , jelaskan
...............................................................................................................................
. b) Tanda (obyektif)
1) Perubahan perilaku : Tidak ada
2) Menolak pengobatan (V) tidak ada ( ) ada , jelaskan
................................................................................................................................
3) Berhenti menjalankan aktivitas agama : (V) tidak ada ( ) ada , jelaskan
................................................................................................................................
4) Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan (V ) tidak ada ( ) ada ,
jelaskan...................................................................................................................
Data penunjang
1. Laboratorium
Pemeriksaan Hematologi (Darah rutin):
No Nama pemeriksaan Nilai normal hasil
1. Hemoglobin* 9.0 g/dl 140-60 g/dl
2. Hematokrit* 26,6 % 40.0-48.0 %
*
3. Eritrosit 3,02 106 u/l 4.60-6.20 106 u/l
4. Leukosit* 81,86 103/ul 5.00-10.00 103/ ul
5. Trombosit* 41 103 /ul 150-400 103/ul
6. MCV 88.1 fL 82.0-92.0 fL
7. MCH 29.8 pg 27.0-31.0 pg
8. MCHC 33.8 g/dL 32.0-37.0 g/dL
Pemeriksaan Imuno-Serologi:
No Nama pemeriksaan Nilai Normal Hasil
1. Procalcitonin < 0,5 Resiko rendah 0,12 ng/mL
sepsis berat
>2,0 resiko sepsis
berat
Pemeriksaan Kimia darah:
No. Nama pemeriksaan Nilai normal Hasil
1. Albumin 3,5-5,2 g/dL 4.0 g/dL

2. Radiologi
Pemeriksaan radiologi: Foto thoraks PA/AP/Top Lordotik
Interpretasi: Cor kesan tidak membesar, aorta dan mediastinum superior tidak melebar,
trakea ditengah, kedua hilus tidak menebal, inflitrat di kedua paru, diafragma dan sinus
kostofrenikus baik
Kesimpulan: Infiltrat di kedua paru, dd/pneumonia. TB paru.
3. EKG
Tidak ada
4. USG
Tidak ada
5. CT scan
Tidak ada
6. Pemeriksaan lain
 Pemeriksaan Fine needle Aspiration Biopsy:
Interpretasi: Benjolan di leher kanan ukuran +/- 1 cm, baru diketahui pagi ini. Sediaan
sitologi aspirasi benjolan leher kanan mengandung sedikit sel-sel limfoid dan serabut
jaringan ikat. Tidak ditemukan sel tumor ganas.
Anjuran: FNAB ulang dengan tuntunan USG bila benjolan tidak mengecil post terapi.
7. Obat-obatan
No Nama obat Sediaan dan Tanggal konsumsi Manfaat
dosis
1. H/Z/E terapi OAT 300/1000/1000 10/10/23 Anti TB
(terapi OAT)
2. Adalat oros 1x30 mg 1x1 11/10/23 Anti hipertensi
sehari tablet oral dan angina
3. Diatabs Tablet 600 mg 11/10/23 Diare
(oral) 3x sehari 2
tablet
4. Loperamide 200 tablet (oral) 11/10/23 Diare
2x sehari 1 tablet
5. Ring AS IV/12 Jam 12/10/23 Terapi cairan
6. Curcuma 2x1 tablet oral 11/10/23 Antibodi(daya
tahan tubuh)
7. B6 2x1 tablet oral 11/10/23 Masalah saraf(
perkembangan
tubuh dan
saraf)
8. Meropenem 3x1 IV 11/10/23 Anti bakteri

8. Diet
Tidak ada diet
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah Keperawatan yang

muncul
1. DS: Bakteri M.tb Ketidakefektifan pola napas
1) Pasien mengatakan sesak napas berhubungan dengan posisi
sedikit (napas pendek) Pajanan penyakit tubuh yang menghambat
2) Pasien mengatakan jika ekspansi paru, keletihan otot
meningkat dispneu nya bila pernapasan
Infeksi saluran napas
beraktivitas terlalu lama atas
DO:
1) Observasi Pernapasan : Kuman berlebih di
2) RR:20x/menit bronkus / alveoli
kedalaman:napas pendek
3) Pasien terlihat kesulitan saat Respon
napas Panjang immunoglobulin /
4) Pasien terlihat menggunakan antibodi turun
otot bantu napas (intercostalis)
5) Bunyi napas: vesiculer, ronkhi Proses inflamasi
(-), wheezing (-)
6) Hasil laboratorium terdapat Tubuh kekurangan
infiltrat di kedua lapang paru oksigen

Sesak napas

2. DS: Bakteri M.tb Nyeri akut berhubungan dengan

PQRST
1) P: pasien mengatakan nyeri
meningkat saat beraktivitas
terlalu lama
2) Q: pasien mengatakan keluhan
nyeri dirasakan sejak 2 minggu
yang lalu terasa seperti ditekan
dan terbakar (panas)
3) R:pasien mengatakan nyeri
dibagian ulu hati kemudian
menyebar ke abdomen atas
kanan
4) S: pasien mengatakan tingkat
nyeri menggunakan skala wong
agen cedera biologis
Pajanan penyakit
Infeksi saluran napas
atas
Terjadi radang di
daerah pleura
Nyeri menyebar dari
ulu hati ke abdomen
kanan bawah seperti
No Data Etiologi Masalah Keperawatan yang
muncul
baker faced adalah 4 nyeri terbakar dan menekan
moderate (sedang) dada
5) T: pasien mengatakan nyeri
memberat ketika di malam hari
dan saat beraktivitas pada
malam hari
DO:
1) Kesadaran: CM (compos
mentis)
2) GCS: E 4 M 5 V6
3) Pasien tampak kesakitan dan
menjaga area nyeri (tangan nya
memegang daerah abdomen
atas kanan dan bagian ulu hati)
3. DS: Bakteri M.tb Risiko penurunan curah jantung
1) pasien mengatakan terdapat dengan kondisi terkait:
lembam pada daerah kulit Pajanan penyakit perubahan afterload
ekstremitas lengan atas sebelah
kiri (phlebitis)
Infeksi saluran napas
2) pasien mengatakan sesak pada
atas
bagian ulu hati kemudian
menyebar ke abdomen kanan
atas kemudian menekan dada Rusaknya parenkim
DO: pada jaringan paru
1) Terdapat peningkatan dan
perubahan tekanan darah dari Terjadi vasculitis
150/91 mmHg menjadi 160 pembuluh darah paru
mmHg pada sistolik (arteri pulmonalis)
2) TD: 150/91 mmHg
N: 102 x/menit Berkurangnya luas
CRT < 2 detik penampang pembuluh
Tidak ada sianosis darah paru (arteri
Bunyi jantung: S1-S2 pulmonalis)
Adanya phlebitis
Tidak ada palpitasi jantung
Peningkatan hormon
hasil rontgen foto thoraks:
stress (kortisol) dalam
cor tidak membesar,
darah untuk melawan
aorta dan mediastinum infeksi
superior tidak melebar, trakea
ditengah, kedua hilus tidak
menebal diafragma dan sinus Hipertensi (peningkatan
kostofrenikus baik tekanan darah
No Data Etiologi Masalah Keperawatan yang
muncul
hasil lab darah:
Hb: 9.0 g/dl
Eritrosit: 3,02 106 u/l
Leukosit: 81,86 103/ul
Trombosit: 41 103 /ul
Hematokrit : 26,6%
4. DS: Pajanan penyakit Risiko jatuh dewasa
1) Pasien mengatakan dapat berhubungan dengan anemia,
berjalan dari tempat tidur ke Infeksi saluran napas kelelahan
kamar mandi namun jika atas
terlalu lama pada saat balik ke
tempat tidur lemas dan sesak Respon antibodi turun
2) pasien mudah merasa lelah dan
sesak saat melakukan aktivitas
terlalu lama Proses inflamasi
3) pasien mengatakan mobilisasi
dibantu jika terlalu banyak dan Tubuh kekurangan
jarak nya jauh suplai oksigen dan
darah
DO:
Sesak napas
1) Pasien terlihat lemas (letargi)
2) Pasien terlihat lemas dan sesak
saat beraktivitas terlalu banyak kelelahan
3) Pengukuran Skala kekuatan
otot menunjukkan
5 5
4 4
4) Hasil pemeriksaan
Laboratorium darah
menunjukkan
Hb: 9.0 g/dl
Eritrosit: 3,02 106 u/l
Leukosit: 81,86 103/ul
Trombosit: 41 103 /ul
Hematokrit: 26,6%
 Prioritas Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien sesuai dengan prioritas:

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru,
keletihan otot pernapasan Dx code (00032)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis Dx code (00002)
3. Risiko penurunan curah jantung dengan kondisi terkait perubahan afterload Dx code (00029)
4. Risiko Jatuh dewasa berhubungan dengan anemia, kelelahan Dx code (00303)
 Rencana Keperawatan

No. Hari NOC Rencana Tindakan Rasional Tanda

Dx. Tanggal (NIC) Tangan
1 2 3 4 5 6
00032 10/10/23 NOC: Monitor tanda-tanda vital 1. Perubahan
1. Status pernafasan (6680) hemodinamik
(0415) Observasi: dapat

2. Status 1. Monitor tekanan menunjukkan

pernafasan:ventilasi darah, nadi, suhu, hipoksemia

(0403) dan status sistemik pada

Setelah dilakukan pernapasan dengan jantung

tepat. 2. Kecepatan dan
Tindakan keperawatan
2. Monitor irama dan upaya mungkin
dalam waktu 2x24 jam
laju pernapasan meningkat
diharapkan status
(kedalaman dan karena
pernapasan/pola napas
kesimetrisan) penurunan
pasien dapat membaik
3. monitor pola volume
dengan kriteria hasil:
pernapasan sistemik,
1. Frekuensi pernapasan
abnormal akumulasi
dari cukup berat
4. Monitor sianosis sekret, atau
menjadi sedang dan
sentral dan perifer hipoksia
normal (3)
Manajemen jalan napas 3. Crackles dan
2. Dispneu saat istirahat
(3140) ronkhi
maupun latihan dari
Terapeutik: menunjukkan
cukup berat menjadi
1. Posisikan untuk akumulasi
ringan (4)
meringankan sesak sekret
3. Menunjukkan
napas 4. Pucat
Kepatenan jalan napas
2. Posisikan pasien untuk menunjukkan
(tidak merasa
memaksimalkan menurun nya
tercekik, irama,
ventilasi (semi fowler) perfusi jaringan
frekuensi dalam,
3. Kelola pemberian perifer terhadap
rentang normal, tidak
bronkodilator bila perlu tidak
No. Hari NOC Rencana Tindakan Rasional Tanda
Dx. Tanggal (NIC) Tangan
ada suara napas Edukasi: adekuatnya
tambahan) 4. mengajarkan Teknik curah jantung
relaksasi 5. Atur posisi
Terapi oksigen (3320): untuk
Observasi: meringankan
1. Pastikan penggantian sesak napas
nasal kanul/mask 6. Menurunkan
oxygen setiap kali beban kerja
perangkat diganti jantung
2. Monitor peralatan 7. Merileksasikan
oksigen otot halus dan
3. Monitor aliran oksigen menurunkan
Terapeutik kongesti local

4. Berikan oksigen seperti spasme

tambahan sesuai yang jalan napas,

diperintahkan mengi, dan

produksi
Edukasi
mukosa.
5. Ajarkan pasien dan
8. Untuk
keluarga mengenai
memastikana
penggunaan oksigen
alat terapi
dirumah
oksigen tidak
Kolaborasi
mengganggu
6. Konsultasi dengan upaya pasien
tenaga Kesehatan lain untuk bernapas
mengenai penggunaan
oksigen tambahan saat
tidur atau selama
kegiatan
 No. Hari NOC Rencana Tindakan Rasional Tanda
Dx. Tanggal (NIC) Tangan

00002 10/10/23 NOC: Manajemen nyeri (1400) 1. Mengetahui lokasi

1. Pengetahuan: Observasi: dan karakteristik
manajemen nyeri 1. Observasi adanya nyeri untuk
(1843) petunjuk non verbal penentuan intervensi
2. Tingkat nyeri (2102) mengenai 2. Mengurangi skala
3. Kontrol nyeri (1605) ketidaknyamanan nyeri dan
Setelah dilakukan terutama pada mereka memberikan efek
Tindakan keperawatan yang tidak dapat relaksasi
2x24 jam diharapkan berkomunikasi secara 3. Memperbaiki pola
tingkat nyeri pasien efektif koping klien dan
berkurang dengan kriteria 2. Observasi nyeri keluarga klien
hasil: komprehensif yang
1. Nyeri yang dilaporkan meliputi lokasi,
dapat berkurang dari karakteristik,
sedang (3) ke ringan (4) onset/durasi, frekuensi,
2. Menunjukkan strategi kualitas, intensitas, atau
untuk mengontrol nyeri beratnya nyeri dan faktor
pencetus
Terapeutik:
3. Dorong pasien untuk
memonitor nyeri dan
menangani nyeri dengan
tepat
 No. Hari NOC Rencana Tindakan Rasional Tanda
Dx. Tanggal (NIC) Tangan
4. Dorong pasien untuk
mediskusikan
pengalaman nyeri nya
sesuai kebutuhan
5. Pertimbangkan
keinginan pasien dan
keluarga untuk memilih
strategi penurunan nyeri
Edukasi:
6. Ajarkan penggunaan
Teknik non farmakologi
7. Ajarkan penggunaan
farmakologi untuk
menurunkan nyeri
Kolaborasi:
8. Kolaborasi dan berikan
individu penurun nyeri
yang optimal dengan
penerapan analgesik

00029 10/10/23 NOC: Pengaturan hemodinamik 1. penilaian

1. Kontrol (4150) komprehensif
risiko:Hipertensi Observasi: dilakukan untuk
(1928) 1. Lakukan penilaian menilai status
2. Status sirkulasi (0401) komprehensif terhadap perubahan status
Setelah dilakukan tindakan status hemodinamik hemodinamik
keperawatan 2x24 jam (misal: memeriksa pasien
diharapkan status tekanan tekanan darah, denyut 2. auskultasi paru
darah dan neurologi stabil jantung, denyut nadi, mencari tau
dengan kriteria hasil: tekanan vena jugularis, apakah ada suara
No. Hari NOC Rencana Tindakan Rasional Tanda
Dx. Tanggal (NIC) Tangan
1. Pasien dapat tekanan vena sentral, tambahan
mengenali faktor risiko atrium kanan dan lainnya
individu terkait atrium kiri, arteri 3. auskultasi
hipertensi pulmonalis) jantung untuk
2. Memonitor tekanan 2. Monitor adanya tanda menilai bunyi
darah sistol dan dan gejala volume atau ada
diastolik dari cukup (distensi vena, kelainan pada
besar (2) ke (4) ringan peningkatan vena jantung (distensi
3. Memonitor tekanan jugularis, edema, asites, organ)
nadi dari sedang (3) ke dyspnea, ortopnea, dan 4. penggunaan
(4) ringan dyspnea paroxysmal Teknik relaksasi
4. Mengurangi kelelahan nocturnal) bertujuan untuk
dari sedang (3) ke Terapeutik: mengurangi
ringan (4) 3. Lakukan auskultasi kecemasan yang
5. Mengikuti diet asupan paru tidak diinginkan
garam sesuai anjuran 4. Lakukan auskultasi dan nyeri
ditingkatkan dari (4) ke jantung 5. pemberian
(5) sering 5. Tinggikan kepala dan makanan dan
menunjukkan kaki pada tempat tidur cairan untuk
6. Menggunakan Teknik 6. jaga keseimbangan membantu
relaksasi ditingkatkan cairan dengan proses
dari (4) ke (5) sering pemberian cairan IV metabolik pada
menunjukkan atau diuretik pasien
7. Mengkonsumsi kafein 6. pengaturan
Edukasi:
dalam batas waja energi
7. ajarkan dan jelaskan
ditingkatkan dari (4) ke diperlukan
tujuan perawatan dan
(5) sering untuk
bagaimana kemajuan
menunjukkan menangani dan
diukur seperti terapi dan
8. Monitor efek obat- mencegah
obat kepada keluarga
obatan yang kelelahan dan
No. Hari NOC Rencana Tindakan Rasional Tanda
Dx. Tanggal (NIC) Tangan
mempengaruhi tekanan Kolaborasi mengoptimalkan
darah. 8. berkolaborasi dengan fungsi tubuh
dokter mengenai
indikasi pengobatan
(anti aritmia, anti
hipertensi)
Terapi Relaksasi (6040)
Terapeutik:
1. berikan terapi
relaksasi (music,
meditasi, bernafas
dengan ritme
relaksasi rahang dan
otot progresif)
sesuai keinginan
klien
2. ciptakan lingkungan
yang tenang tanpa
distraksi
Observasi:
3. Monitor tanda tanda
vital setelah
dilakukan Tindakan
terapi relaksasi
Terapi Nutrisi (1120)
Obsevasi:
1. Monitor terkait
intake makanan dan
cairan
No. Hari NOC Rencana Tindakan Rasional Tanda
Dx. Tanggal (NIC) Tangan
2. Monitor instruksi
diet yang sesuai
untuk memenuhi
kebutuhan perhari
3. Kolaborasi dengan
gizi sesuai kalori
dan tipe diet
Edukasi:
4. Anjurkan pasien
untuk menggunakan
herbal dan rempah
untuk pengganti
garam dan dalam
diet harus
mengandung tinggi
serat.
Manajemen Energi(0180)
Observasi:
1. Monitor sistem
kardiorespirasi selama
kegiatan (dyspnea, RR)
2. Monitor lokasi dan
sumber
ketidaknyamanan / nyeri
yang dialami saat
beraktivitas
Edukasi:
3. Ajarkan senam aerobik
sesuai kemampuan
pasien
 No. Hari NOC Rencana Tindakan Rasional Tanda
Dx. Tanggal (NIC) Tangan
Terapeutik
4. Tingkatkan tirah
baring/pembatasan
kegiatan
Observasi:
5. Evaluasi secara bertahap
kenaikan level aktivitas
pasien

00303 10/10/23 NOC: Manajemen Lingkungan: 1. Untuk

1. Kontrol risiko (1902) Keselamatan (6486) mengenali
2. Tingkat kelelahan Pencegahan jatuh (6490) faktor risiko
(0007) Observasi jatuh
Setelah dilakukan 1. Identifikasi kebutuhan 2. Untuk
Tindakan keperawatan keamanan pasien dari mengatasi
1x24 jam diharapkan risiko fisik, fungsi kognitif, faktor kelelahan
jatuh dapat teratasi dengan dan kebiasaan perilaku pada pasien
kriteria hasil: pasien 3. Meningkatkan

1. Pasien mampu 2. Monitor lingkungan kenyamanan

mengenali faktor risiko untuk mengubah status dan

2. Memonitor status keamanan keselamatan

Kesehatan pasien Terapeutik pasien dari

3. Mengurangi Kelelahan 3. Menyediakan alat risiko jatuh

pasien dari sedang (3) adaptif misalkan alat 4. Menyediakan

menjadi ringan (4) untuk melangkah dan toilet tinggi agat

pegangan tangan pasien tidak

4. Gunakan alat pelindung kelelahan saat

(side rail, pegangan BAB/ BAK di

samping) kamar mandi

No. Hari NOC Rencana Tindakan Rasional Tanda
Dx. Tanggal (NIC) Tangan
5. Instruksikan pasien 5. Meninggikan
untuk memanggil side rail untuk
bantuan terkait mencegah
pergerakan dengan tepat pasien dari
6. Sediakan tempat duduk risiko jatuh
toilet yang ditinggikan
untuk memudahkan
perpindahan
7. Sediakan kursi dengan
ketinggian yang tepat
dengan sandaran tangan
dan punggung yang
mudah dipindahkan
Edukasi:
8. Ajarkan anggota
keluarga mengenai
faktor risiko yang
berkontribusi terhadap
adanya kejadian jatuh
dan bagaimana keluarga
bisa menurunkan risiko
ini
 Catatan Keperawatan

No. Dx. Hari/Tanggal/ Tindakan Respon & Hasil Tanda

Jam Tangan
1 2 3 4 5
00032 Memonitor tanda-tanda vital:
Rabu/ 11 1. Memonitor tanda-tanda vital (tekanan
Oktober 2023/ darah, nadi, suhu,
14.00 WIB 2. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda
vital (tekanan darah, nadi, suhu,

00002

00029
00303
 Catatan Perkembangan

No. Hari/Tanggal/ Jam Perkembangan Pasien Tanda

Dx. Tangan
1 2 3 4

S:
O:
A:
P: