BAB II

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PPOK

A. PENGKAJIAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : YENI HARIANI

NIM : 891211015

Tempat Praktik : Daring Stase KMB

Tanggal : 11 Oktober 2021

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. K…….. L/P
Tempat/tgl lahir : 59 TAHUN
Golongan darah : A/O/B/AB
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/DI/DII/DIII/DIV/S1/S2/S3
Agama :
Islam/Prostestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu
Suku : DAYAK
Status perkawinan :
kawin/belum/janda/duda (cerai : hidup/mati)
Alamat : jl. RAYA SUBAH, SAMBAS
Pekerjaan : Swasta
Diagnosa medik : PPOK Tanggal : 10 oktober 2021

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. S
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : laki –laki

32
 Agama : khatolik
Suku : dayak
Hubungan dgn pasien : Saudara Kandung
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Swasta
Alamat : jl.Raya Subah, Sambas
Status Kesehatan
3. Status kesehatan saat ini
 Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama :
Pasien mengeluh sesak sejak 2 hari yang lalu dan memburuk sejak 1
jam sebelum MRS, Pasien mengalami batuk berdahak sejak kurang
lebih 1 tahun yang lalu dan memberat serta tidak dapat mengeluarkan
dahak sejak 3 hari yang lalu.
 Faktor pencetus : Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit
bronkhitis kronik sejak lama dan batuk sejak2 tahun yang lalu.
c. Lamanya keluhan : sesak sejak 2 hari, batuk berdahak sudah 1 tahun
d. Timbulnya keluhan: (v ) bertahap ( ) mendadak
e. Factor yang memperberat : bertambah sesak jika dibawa
beraktifitas

4. Status kesehatan masa lalu

a) Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang)
bro nk h it is
b) Kecelakaan : T I D A K A D A
5. Pernah dirawat
1) Penyakit : B ro nk h it is Kr o n ik
2) Waktu : 1 t a h u n ya n g l a l u
3) Riwayat operasi : TIDAK AD A

B. Pengkajian pola fungsi dan pemeriksaan fisik

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

33
  Persepsi tentang kesehatan diri
KLIEN TIDAK MEMPERHATIKAN KESEHATANNYA
 Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
PASIEN MERASA DIA SAKIT BIASA
 Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat ? T I D A K
AD A
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri,
imunisasi
TIDAK ADA
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan TIDAK DAPAT
Yang dilakukan bila sakit : KALAU SAKIT HANYA MAKAN
OBAT BATUK BIASA, SESEKALI KE PUSKESMAS
a) Kemana pasien biasa berobat bila sakit ?
PUSKESMAS DAN RS

b) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/rokok/kopi/kebiasaan

olahraga) Merokok : A D A , S E J A K B E R U S I A 2 5
TAHUN
Alkohol : T I D A K A D A
Kebiasaan olahraga, jenis : T I D A K A D A

No Obat/jamu yang biasa dikonsumsi Dosis Keterangan

TIDAK AD A TIDAK
AD A

 Factor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan

SOSIAL EKONOMI KURANG UNTUK MENJAGA
KESEHATAN
2. Penghasilan
DARI BERTANI

34
 2) Asuransi/jaminan kesehatan B P J S
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal D I T E P I J A L A N
RAY A,BANY AK DEBU

3. Nutrisi, cairan & metabolic

 Gejala (subyektif)
1) Diit biasa (tipe) : NASI jumlah makan per hari : 2 X/HARI
2) Pola diit : TIDAK ADA makan terakhir : NASI ,LAUK
PAUK,SAYUR
3) Nafsu/selera makan : BERKURANG SEJAK MRS RS. Mual :
( V) T I D A K A D A ( ) ada
4) Muntah : (V ) T I D A K A D A ( ) ada, jumlah ……
Karakteristik T I D A K A D A
5) Nyeri ulu hati : (V ) T I D A K A D A ( ) ada,
Karakter/penyebab
6) Alergi makanan : (V ) T I D A K A D A ( ) ada
7) Masalah mengunyak/menelan : (V ) T I D A K A D A
( ) ada, jelaskan
8) Keluhan demam : ( V) T I D A K A D A ( ) ada,
jelaskan
9) Pola minum/cairan : jumlah minum 6-8 GELAS/HR Cairan yang
biasa diminum A I R P U T I H , K O P I
10) Penurunan bb dalam 6 bulan terakhir : ( ) T I D A K A D A (V )
ada, jelaskan BB MENURUN KARENA NAFSU MAKAN
BERKURANG

 Tanda (obyektif)
1) Suhu tubuh : 36,5 0 C Diaphoresis : ( V ) T I D A K A D A ( ( )
ada, jelaskan

2) Berat badan : 50 kg, tinggi badan : 160 Cm Turgor kulit : BAIK

35
 tonus otot : BAIK
3) Edema : ( V ) T I D A K A D A ( ) ada, lokasi dan
karakteristik
4) Ascites : ( V ) T I D A K A D A ( ) ada,
jelaskan
Integritas kulit perut TIDAK ADA GANGGUAN
Lingkar abdomen : 70 cm
5) Distensi vena jugularis : ( V ) T I D A K A D A ( ) ada,
jelaskan
Hernia/masa : ( V ) T I D A K A D A ( ) ada, lokasi dan
karakteristik
6) Bau mulut/halitosis : ( V ) T I D A K ( ) ada
7) Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah :
TAMPAK PUCAT

4. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernapasan

 Gejala (subyektif)

1) Dispnea : ( ) t i d a k a d a (V ) ADA, jelaskan S E S AK

N A F AS S E J A K 2 H AR I Y AN G L AL U
2) Yang meningkatkan/mengurangi sesak ( V ) A D A J I K A
BERAKTIFITAS
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya ( V ) A D A , D E B U
JALAN AN
4) Penggunaan alat bantu : ( ) T I D A K A D A (V ) ADA
RETRAKSI OTOT PERNAFASAN, OKSIGEN

 GEJALA (OBJEKTIF)
1) Pernapasan : frekwensi 28 X/MT kedalaman EKSPIRASI
MEMANJANG, Simetris : YA
2) Penggunaan alat bantu nafas : A D A

36
 nafas cuping hidung A D A
3) Batuk : A D A , s p u t u m k u n i n g k e h i j a u a n , Fremitus :
M E L E M A H bunyi nafas : HYPERSONOR
4) Egofoni : T I D A K A D A sianosis : t i d a k a d a

5) Auskultasi : Vesikuler, terdapat suara nafas tambahan,

ronchi (++), pada Bronkus Apikal Lobus Anterior Kanan
dan Kiri ,Perkusi : HYPERSONOR, inspeksi : barel
chest
Palpasi: Simetris, tidak ada nyeri tekan, retraksi otot dinding
dada (+)
6) SPO2 ; 93 %

5. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan

 Gejala (subyektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan KLIEN TIDAK DAPAT BEKERJA
2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
SEBAGIAN DIBANTU KELUARGA DAN PERAWAT
6. Pergerakan tubuh :
a ) . Kemampuan merubah posisi ( ) mandiri ( v) PERLU BANTUAN,
jelaskan P A S I E N H A N YA D A PA T B E R B AR I NG

b). Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll) ( )

mandiri (V ) PERLU BANTUAN, jelaskan
1) Toileting (BAB/BAK) : ( ) mandiri, (V ) PERLU BANTUAN ( )
perlu bantuan,
Jelaskan : KLIEN MEMERLUKAN BANTUAN DALAM ADL
2) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : ( ) T I D A K A D A (V )
ada, jelaskan , SESAK SEMAKIN MENINGKAT saat aktifitas
3) Mudah merasa kelelahan : ( ) tidak ada ( V ) ADA, jelaskan
KLIEN KELIHATAN LEMAH DAN LELAH
Toleransi terhadap aktivitas : ( ) baik ( V) kurang, jelaskan ,
PASIEN HANYA DAPAT BERBARING

37
  Tanda (obyektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati: BERBARING
DITEMPAT TIDUR,POSISI SEMIFOWLER
2) Status mental (misalnya menarik diri, letargi)TIDAK ADA
3) Penampilan umum
a) Tampak lemah : ( ) tidak ( V) YA, jelaskan : KLIEN TAMPAK
LEMAH,LELAH
b) Kerapian berpakaian : kurang
4) Pengkajian neuromuskuler

Masa/tonus :5 5
5 5
Kekuatan otot : 4 4
4 4
Rentang gerak : ROM AKTIF DAN PASIF
Deformitas: T I D A K A D A
Bau badan TIDAK ADA, bau mulut TIDAK, Kondisi kulit kepala
BELUM DIKERAMAS Kebersihan kuku SUDAH DIPOTONG

7. Istirahat
 Gejala (subyektif)
8. Kebiasaan tidur
TIDUR MALAM HARI DAN TIDUR SIANG.Lama tidur .MALAM 5-7
JAM ,SIANG 1 JAM
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia : (V ) tidak ada ( ) ada
9. Kurang puas/segar setelah bangun tidur : ( ) tidak ada (
V) ada, Jelaskan Lain-lain, sebutkan TIDUR AGAK
BERKURANG KARNA BATUK DAN SESAK
YANG DIRASAKAN
 Tanda (obyektif)

38
 1) Tampak mengantuk/mata sayu : ( ) tidak ada ( V) ada,
jelaskan
2) Mata merah : ( V) tidak ada ( ) ada
3) Sering menguap : ( ) tidak ada (V ) ada
4) Kurang konsentrasi : ( V) tidak ada ( ) ada

10. Sirkulasi
 Gejala (subyektif)
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung’
d) Riwayat edema kaki : (V ) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan
2) Flebitis TIDAK ADA ( ) penyembuhan lambat
3) Rasa kesemutan TIDAK ADA
4) Palpitasi TIDAK ADA
 Tanda (obyektif)
1) Tekanan darah : 135/90 mmHg
2) Mean Arteri Pressure/ tekanan nadi
3) Nadi/pulsasi :
a) Karotis : T E R A B A 100 X/MT
b) Femoralis : … T E R A B A 100 X/MT ...
c) Popliteal : T E R A B A 100 X/MT
d) Jugularis : T E R A B A 100 X/MT
e) Radialis : T E R A B A 100 X/MT
f)Dorsal pedis : TIDAK DIKAJI
g) Bunyi jantung : LUB DUP, frekuensi : TI DAK TER KAJI ,
Irama :REGULER...... kualitas : LUMAYAN KUAT
4) Friksi gesek : TERABA. murmur : TIDAK ADA SUARA
TAMBAHAN
5) Ekstremitas, suhu : 36,50 C warna : AGAK Pucat

39
 6) Tanda IKTus : … TIDAK TERKAJI
7) Pengisian kapiler : TIDAKTERKAJI
Varises : TIDAK ADA phlebitis : TIDAK ADA.
8) Warna mukosa : AGAK PUCAT bibir : pucat
Konjungtiva : PUCAT, sklera : PUCAT
punggung kuku : TAMPAK PUCAT

11. Eliminasi
 Gejala (subyektif)
1) Pola BAB : frekuensi : 1X / HR, konsistensi : PADAT
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal :
terpasang kolostomi/ileostomy) : MEMAKAI POT
3) Kesulitasn BAB konstipasi : TIDAK ADA Diare : T I D A K
ADA
4) Penggunaan laksatif : (V ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
5) Waktu BAB terahir : 2hr yang lalu.
6) Riwayat perdarahan : …... TIDAK ADA...
Hemoroid : TIDAK ADA Riwayat inkontinensia alvi TIDAK
ADA
12. RIWAYAT INCONTINENSIA ALVI
8) Penggunaan alat-alat : misalnya pemasangan kateter : ADA
9) Riwayat penggunaan diuretik :
TIDAK ADA Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK :
TIDAK ADA
10) Kesulitan BAK : TIDAK ADA

 Tanda (obyektif)
1) Abdomen
a) Inspeksi : abdomen membuncit ada/tidak, jelaskan : TIDAK
ADA
b) Auskultasi : bising usus : 10 X/MT bunyi abnormaL

40
 (V ) tidak ada
( ) ada, jelaskan
Perkusi
(1) Bunyi tympani
(V) TIDAK ADA ( ) ada. Kembung : ( ) tidak ada ( ) ada
(2) Bunyi abnormal ( V) tidak ada ( ) ada
Jelaskan Palpasi :

13. Nyeri tekan : TIDAK ADA

Nyeri lepas : TIDAK ADA
14. Konsistensi : lunak/keras : Massa : (V ) TIDAK ADA

15. Pola BAB : konsistensi TIDAK TERKAJI

Warna : KUNINGKECOKLATAN
Abnormal : (V ) TIDAK ADA ( ) ada
Jelaskan
16. Pola BAK : dorongan : TIDAK MEMERLUKAN DORONGAN
YANG KUAT
Frekuensi : …4 X/HR, retensi : TIDAK ADA
Distensi kandung kemih : ( V) tidak ada ( ) ada

17. Karakteristik urin : J E R N I H

Jumlah : TIDAK DIKAJI
18. Bila terpasang colostomy atau ileustomy : TIDAK ADA

19. Neurosensori dan kognitif

41
  Gejala (subyektif)
1) Adanya nyeri :TIDAK ADA
P = paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri
Q = qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan
serta deskripsi sifat nyeri yang dirasakan
R = region/tempat (lokasi sumber & penyebaran
S = severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10)
T = time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya)
Rasa ingin pingsan/pusing ( V) tidak ada ( ) ada
Jelaskan
20. Sakit kepala : lokasi nyeri TIDAK ADA
Frekuensi…TIDAK ADA
4) Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) DI KAKI KANAN
5) Kejang ( V ) tidak ada ( ) ada
6) Mata : penurunan penglihatan ( V) tidak ada
( ) ada
7) Pendengaran : penurunan pendengaran (V ) tidak ada ( ) ada
8) Epistaksis : (V ) tidak ada ( ) ada

 Tanda (obyektif)
1) Status mental
Kesadaran : (V ) composmentis, ( ) apatis. ( )somnolen, ( ) spoor, ( )
koma
2) Skala koma glasgow (gcs) : respon membuka mata (e) 4 Respon
motorik (m) 6, respon verbal (v) 5

42
 3) Terorientasi/disorientasi : waktu TIDAK ADA, tempat
TIDAK ADA, ..Orang TIDAK ADA
4) Persepsi sensori : ilusi TIDAK ADA halusinasi TIDAK
ADA..... Delusi TIDAK ADA … afek TIDAK ADA.. jelaskan
…...............................
5) Memori : saat ini
MENGINGAT KEJADIAN SEKARANG
Masa lalu MENGINGAT PENGALAMAN MASA LALU.
6) Alat bantu penglihatan/pendengaran (V ) tidak ada ( ) ada,
7) Reaksi pupil terhadap cahaya : ka/KI MIOSIS
Ukuran pupil NORMAL..
21. Fascial drop ( V ) T I D A K A D A .. postur… T I D A K A D A
22. Penampilan umum tampak kesakitan : (V ) tidak ada ( ) ADA, menjaga
area sakit. Respon emosional TIDAK ADA penyempitan fokus TIDAK

23. Keamanan

 Gejala (subyektif)
1) Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik) T I D A K A D A
2) Obat-obatan : T I D A K A D A
3) Makanan : T I D A K A D A
4) Faktor lingkungan : T I D A K A D A
a) Riwayat penyakit hubungan seksual : ( V ) T I D A K A D A
( ) ada, jelaskan
b). Riwayat transfusi darah T I D A K p e r n a h riwayat adanya
reaksi t r a n s f u s e T I D A K A D A
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : ( ) tidak ada (V ) ada,
sebutkan AGAK KABUR,RABUN DEKAT
6) Riwayat cidera (V ) tidak ada ( V) ada, sebutkan
Riwayat kejang ( V) tidak ada ( ) ada, sebutkan

43
  Tanda (objektif)
1) Suhu tubuh 3 6 , 5 0C diaphoresis TIDAK ADA
2) Integritas jaringan tampak elastis,luka lecet akibat kecelakaan.
3) Jaringan parut (V ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
4)Kemerahan pucat ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
5) Adanya luka : TIDAK ADA
Drainase prulen TIDAK ADA… Peningkatan nyeri pada luka
ADA BILA DIGERAKKAN.
6) Ekimosis/tanda perdarahan lain TIDAK ADA
7) Faktor resiko : terpasang alat invasive ( V) tidak ada ( ) ada,
jelaskan
8) Gangguan keseimbangan (V ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
9) Kekuatan umum: LEMAH
tonus otot
4 4
4 4
Parese atau paralisa T I D A K A D A .

24. Seksual dan reproduksi

 Gejala (subyektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual BAIK
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi ( fertilitas,
libido, ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi
atau kondisi sakit)… TIDAK ADA
3) Permasalahan selama aktivitas seksual ( V) tidak ada ( ) ada,
jelaskan
4) Pengkajian pada laki-laki : raba pada penis TIDAK
TERKAJI.. Gangguan prostat TIDAK TERKAJI

44
C. Pengkajian pada perempuan
1. Riwayat menstruasi (keturunan, keluhan)TIDAK DIKAJI
2. Riwayat kehamilanTIDAK DIKAJI
3. Riwayat pemeriksaan ginekologi misalnya pap smear:TIDAK DIKAJI

 Tanda (obyektif)
1) Pemeriksaan payudara/penis/testis
TIDAK TERKAJI
2) Kutil genital, lesi
TIDAK TERKAJI

4. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping

 Gejala (subyektif)
1) Faktor stress, TIDAK ADA

2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau

dibantu) D I B A N T U K E L U A R G A

3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (misalnya

memecahkan masalah, mencari pertolongan/berbicara dengan
orang lain, makan, tidur, minum obat- obatan, marah, diam,
dll)MINTA BANTUAN KELUARGA UNTUK KEBUTUHAN
ADL
4) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang. K L I E N
BERBICARA DENGAN KELU ARG A.
5) Perasaan cemas/takut : (V ) tidak ada ( ) ada, jelaskan.
6) Perasaan ketidakberdayaan ( V ) T I D A K A D A ( ) ada,
jelaskan
7) Perasaan keputusasaan (V ) T I D A K A D A tidak ada ( ) ada,
jelaskan
8) Konsep diri T I D A K A D A

45
5. Citra diri : T I D A K A D A

6. Ideal diri : T I D A K A D A
7. Harga diri : T I D A K A D A
8. Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas : T I D A K A D A
9. Konflik dalam peran : T I D A K A D A
 Tanda (obyektif)
1) Status emosional : (V ) tenang, ( ) gelisah, ( ) marah, ( ) takut, ( )
mudah tersinggung
2) Respon fisiologi yang terobservasi : perubahan tanda vital : TIDAK
ADA

10. Interaksi sosial

a) Gejala (subyektif)
1) Orang terdekat & lebih berpengaruh I S T R I , A N A K
2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai
masalah K E L U A R G A
3) Adakah kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orang tua,
saudara, pasangan,
(V ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
4 ) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehata, klien lain : (V )
tidak ada ( ) ada Sebutkan

b ) Tanda (obyektif)
1) Kemampuan berbicara : (v ) jelas, ( ) tidak jelas
Tidak dapat dimengerti TIDAK ADA afasia TIDAK.
2) Pola bicara tidak biasa/kerusakan T I D A K A D A
3) Penggunaan alat bantu bicara T I D A K A D A
4) Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi T I D A K A D A
5) Komunikasi non verbal/verbal dengan keluarga/orang lain

46
 6) Perilaku menarik diri : T I D A K A D A ( ) ada
Sebutkan

11. Pola nilai kepercayaan dan spiritual

a) Gejala (subyektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien KELUARGA
2) Perasaan menyalahkan tuhan :
3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan,
macam : T I D A K A D A Frekuensi : T I D A K A D A
4) Masalah berkaitan dengan aktifitasnya tsb selama dirawat KLIEN
DIBANTU ANAKNYA
5) Pemecahan oleh pasien TIDAK
6) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang
bertentangan dengan kesehatan ( V ) T I D A K A D A ( ) ada ,
jelaskan
7) Pertengtangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan
yang dijalani : ( V) T I D A K A D A ( ) ada , jelaskan

b) Tanda (obyektif)
1) Perubahan perilaku TIDAK ADA
2) Menolak pengobatan (V) T I D A K A D A ( ) ada , jelaskan
3) Berhenti menjalankan aktivitas agama : ( V) tidak ada ( ) ada ,
jelaskan
4) Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan
(V ) tidak ada ( ) ada, Tulis tanggal pemeriksaan:

47
 DATA PENUNJANG
TANGGAL : 10 OKTOBER 2021
1. Laboratorium

HEMATOLOGI
Bas # 0.01 10^3/Ul 0.00-0.10
Bas % 0.1 % 0.0-1.0
Eos # 0.11 (H) 10^3/Ul 0.02-0.5
Eos % 0.9 % 0.5-5.0
Eritrosit (RBC) 4.52 10^6/Ul 3.50-5.50
Hematokrit (HCT) 42.0 % 37.0-54.0
Hemoglobin (HGB) 13.6 g/Dl 11.0-16.0
Leukosit (WBC) 11.92 (H) 10^3/Ul 4.00-10.00
Lym # 0.65 (L) 10^3/Ul 0.80-4.00
Lym % 5.4 (L) % 20.0-40.0
MCH 30.1 Pg 27.0-31.0
MCHC 32.5 g/Dl 32.0-36.0
MCV 92.8 Fl 80.0-100.0
Mon# 1.02 (H) 10^3/Ul 0.12-0.8
Mon% 8.6 (H) % 3.0-8.0
MPV 10.1 Fl 7.0-11.0
Neu# 10.13 (H) 10^3/Ul 2.00-7.00
Neu% 85.0 (H) % 50.0-70.0
PCT 0.158 % 0.108-0.282
PDW 16.1 Fl 9.0-17.0
RDW-CV 12.1 % 11.5-14.5
RDW-SD 42.4 Fl 35.0-56.0
Trombosit (PLT) 157 10^3/Ul 150-450
IMUNOLOGI
SARS-CoV-2-Antigen Negatif Negatif
test
KIMIA KLINIK
Chlorida 109 (H) mmol/l 95-108
Creatinin 0.95 mg/Dl 0.67-1.17
Glukosa Sewaktu 107 mg/Dl 80-120
Kalium 4.9 mmol/l 3.5-5.0
Natrium 144 mmol/l 135-147
Pemeriksaan Elektrolit
SGOT 36 (H) U/L <35
SGPT 29 U/L <41
Ureum 53.3 mg/Dl 18-55

48
2. RADIOLOGI
Hasil Foto Thorax AP:
Corakan Bronchovaskuler Pada kedualapangan paru ,Kontur iireguler
Cor: bentuk, letak, dan ukuran normal
Klasifikasi dinding aorta
Kedua sinus dan diafragma baik Tulang-tulang intak
Atherosclerosis aorta
Cor dan Pulmo tampak normal

49
3. EKG
• EKG: sinus tachycardia with occasional premature
ventricular complexesVoltage

4. USG
TIDAK AD A
5. CT Scan
TIDAK AD A
6. Pemeriksaan lain
TIDAK AD A
7. Obat-obatan

TERAPI DOKTER
• Nebulizer Combivent 1 Vial tiap 8 jam
• Injeksi hidrocortison 2x100 mg/IV
• NAC 3x1 tab
• Injeksi cefoferazone sulbactam 3x1 gr

8. Diit
TIDAK AD A

50
 Data Focus Subyektif (S)
Masalah (P) Etiologi (E)
& Obyektif (O
DS: Bersihan jalan napas tidak Hipersekresi jalan nafas, dan
Pasien mengatakan sesak napas sejak 2 efektif sekresi yang tertahan
hari , Pasien mengatakan sulit
mengeluarkan dahaknya.
DO:
a. Pasien tampak batuk dan sulit
mengeluarkan dahak
b. Pasien tampak sesak napas
(dispnea), RR : 28x/menit
c. Sputum (+) berwarna kuning
d. Auskultasi : Vesikuler,
terdapat suara nafas tambahan,
ronchi (++), pada Bronkus
Apikal Lobus Anterior Kanan
dan Kiri ,Perkusi :
HYPERSONOR, inspeksi :
barel chestPalpasi: Simetris,
tidak ada nyeri tekan, retraksi
dinding dada (+)
e. SPO2 : 93 %
DS: Gangguan pertukaran Gas 1. Ketidak seimbangan ventilasi
-Pasien mengatakan sesak napas ferfusi
-batuk berdahak
-Pasien mengatakan sulit mengeluarkan
dahaknya.
DO:
 Pasien tampak sesak
nafas,pernafasan cuping hidung.
 Spo2 93 %
Pasien tampak sesak napas
(dispnea), RR : 28x/menit
 Sputum (+) berwarna kuning
Ronchi (++)

51
Subyektif:
-klien mengatakan merasa kelelahan
- Kien mengatakan sesak bertambah
jika melakukan kegiatan
Intoleransi aktivitas
2. Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
dan dispnoe

Objektif :
- Klien tampak lemah dan lelah
- Klien tirah baring ditempat
tidur
- Klien tidak mampu
makan,eliminasi urine,dan ADL
secara mandiri ,di bantuan
keluarga dan perawat
- Kekuatan otot
4 4
4 4

52
B. Pathway Keperawatan berdasarkan Masalah Keperawatan yang
Muncul pada Pasien

Intoleransi

aktifitas

53
C. Diagnosa keperawatan

a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan

hipersekresijalan nafas dan sekresi yang tertahan ( D.0001)

b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan

ketidakseimbanganventilasi-perfusi. ( D.0003)

c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan

antara suplai dan kebutuhan oksigen dan
dyspnea,kelemahan.(D.0056)

54
 D. Perencanaan
Waktu Tujuan & kriteria Perencanaan Rasional
(tgl/jam) hasil
No
Dx
1 11-oktober Setelah dilakukan intervensi Manajemen Jalan Napas  untuk mengetahui TTv klien, terutama
2021 keperawatan selama 3 x 1 jam selama (I.01011) Tindakan: ssstem pernafasan.umtuk tolak ukur
08.00 3 hari, maka Bersihan jalan napas Observasi: rencana intervensi
(L.01001) Membaik dengan kriteria 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
hasil: napas)
 Batuk efektif cukup membaik (4) 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling,
 Produksi sputum cukup mengi,
Wheezing, ronchi kering)
membaik (4)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 Tindakan ini meningkatkan ekspansi
 Dispnea cukup membaik (4) paru, mengurangi tertahannya sekresi,
Terapeutik:
 Frekuensi napas cukup membaik 1. Posisikan semi-fowler atau fowler dan memberikan kebutuhan O2.
(4) 2. Lakukan fisioterapi dada  Edukasi batuk efektif penting agar
 Pola napas cukup membaik (4) 3. Berikan oksigen klien mengerti dan tau cara melakukan
 Gelisah cukup membaik (4) Edukasi nya dengan benar
 Wheezing cukup membaik (4) 1. Ajarkan tehnik batuk efektif  Sebagai terafi farmakologis
 Ronchi cukup membaik Kolaborasi:
(4)meningkat 1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,  Tindakan membantu melepaskan
ekspektoran, mukolitik secret yang melekat pada saluran
Fisioterapi dada I.01004 pernafasan
Observasi :
1. Identifikasi indikasi dilakukan fisioterapi dada
(mis. hiperekresi sputum, sputum kental dan  Tidak dilakukan pada kontraindikasi

55
 Waktu Tujuan & kriteria Perencanaan Rasional
(tgl/jam) hasil
No
Dx
tertahan, tirahbaring lama) tersebut
2. Identifikasi kontraindikasi fisioterapi dada (mis.
ekserbasi penyakit paru obstruktif kronis
(PPOK) akut, pneumonia tanpa produksi sputum
berlebih, kanker paru)  Mengetahui indicator penting untuk
3. Minitor status pernafasan menentukan implementasi selanjutnya
(mis. kecepatan, irama, suaranafas, dan
kedalaman nafas)
4. Periksa segmen paru yang mengandung
sputum berlebih  Mengetahui/mengevaluasi
5. Monior jumlah dan karaktersputum kemampuan dalam melakukan
6. Monitor toleransi selama dansetelah prosedur prosedur

Terapeutik :
1. Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang  Memberikan posisi sesuai dengan area
mengalami penumpukan sputum paru yang terdapat penumpukan
2. Gunakan bantal untuk membantu pengaturan sputum dg gaya gravitasi
posisi( postural drainage)
3. Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan  Membantu melepaskan atau
ditangkupkan selama 3-5 menit (clapping) mengeluarkan sekret yang melekat di
4. Lakukan vibrasi dengan posisi telapak tangan jalan napas dengan tepukan
rata bersamaan ekspirasi melalui mulut  Membantu melepaskan atau

56
 Waktu Tujuan & kriteria Perencanaan Rasional
(tgl/jam) hasil
No
Dx
5. Lakukan fisioterapi dada setidaknya dua jam mengeluarkan sekret yang melekat di
setelahmakan jalan napas dengan getaran
6. Hindari perkusi pada tulang belakang, ginjal,  Menghindari cedera,focus pada area
payudara wanita, insisi, dan tulang rusuk yang paru yang akan di berikan fisioterafi.
patah
7. Lakukan pengisapan lender untuk  Diperlukan jika pasien tidak dapat
mengeluarkan sekret,jika perlu mengeluarkan sputum dengan spontan
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedurfisioterapi dada  Agar paien mengerti dan dapat
2. Anjurkan batuk segerasetelah prosedur berpartisipasi dengan baik selama
selesai dilakukan prosedur
 Batuk efektif yang benar
3. Ajarkan inspirasi perlahandan dalam memaksimalkan pengeluaran sputum
melalui hidung  Sebagai relaksasi dan membantu
selama proses fisioterapi mengatur pernafasan

DX 11-oktober Setelah dilakukan tindakan Terapi Oksigen I.01026  Memastikan bahwa aliran,posisi
2 2021 keperawatan 3 x 24 jam diharapkan Observasi alat baik dan sesuai
08.00 pertukaran gas meningkat dengan 1. Monitor kecepatan aliran oksigen
kriteria hasil : 2. Monitor posisi alat terapi oksigen

57
 Waktu Tujuan & kriteria Perencanaan Rasional
(tgl/jam) hasil
No
Dx
1. Hasil AGD : 3. Monitor aliran oksigen secara periodik dan  Mengetahui hail hal yang
pH arteri 7,37-7,47 pastikanfraksi yang diberikan cukup berhubungan dengan terapi
PO2 80-100 mmHg 4. Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. oksigen yang diberikan
PCO2 36-44 mmHg oksimetri, analisa gas darah), jika perlu  Oximetri perlu dipanatau untuk
2. Pola nafas teratur dengan frekuensi 5. Monitor kemampuan melepaskan melihat indicator pemberian
16-20 x/menit oksigen ketika makan oksigen
3. Tidak ada sianosis 6. Monitor tanda-tandahipoventilasi  Efek – efek perlu terus dipantau
4. Frekuensi nadi 60-100 x/menit 7. Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan apakah ada kecemasan
5. Tidak ada bunyinafas tambahan atelektasis klien,mucosa kering,disintegritas
6. Tidak 8. Monitor tingkat kecemasanakibat terapi oksigen
menggunakan otot bantu nafas 9. Monitor integritas mukosa akibat pemasangan
oksigen

Terapeutik
10. Bersihkan sekret pada hidung, mulut, dan  Memberikan tindakan perawatan
trakea, jika perlu untuk menjaga kebutuhan
11. Pertahankan kepatenan jalannafas oksigenisasi klien terpenuhi
12. Siapkan dan atur peralatanpemberian oksigen
13. Berikan oksigen tambahan, jika perlu
14. Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
15. Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan
tingkat mobilitas pasien

58
 Waktu Tujuan & kriteria Perencanaan Rasional
(tgl/jam) hasil
No
Dx
Kolaborasi  Hasil monitoring perawat
16. Kolaborasi penentuan dosis oksigen dilaporkan ke dokter untuk
17. Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas menetapkan dosis oksigen yang
dan/atau tidur diberikan dan penggunaan oksigen
disaat aktivitas/tidur

DX 11 oktober Setelah dilakukantindakan Managemen Energi I.05178  Mengetahui informasi tentang

3 2021 keperawatan 3X24 Jam Observasi indikasi tingkat
Jam 09.00 diharapkan 1. Identifiksai gangguan fungsi yang kelelahan,meningkatkan aktivitas
toleransiaktivitas meningkat dengan mengakibatkankelelahan ringan /sedang
kriteria hasil : 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
1. Frekuensi nadi 60-100 x/menit 3. Monitor pola dan jam tidur
2. Saturasi oksigen lebih dari 94% 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
3. Frekuensi nafas 12– 20 x/menit melakukan aktivitas
4. Tekanan darah Terapeutik
sistolik dalam rentang 90- 1. Sediakan lingkungan nyaman dan  Mendorong latihan dan aktifitas
120 dan diastolic 60-80mmHg rendah stimulus (mis. cahaya, suara, bertahap
5. Kebutuhan ADL terpenuhi kunjungan)
2. Lakukan latihan rentang gerak aktif dan/atau
pasif
3. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
4. Fasilitasi duduk di sisi samping tempat tidur,

59
 Waktu Tujuan & kriteria Perencanaan Rasional
(tgl/jam) hasil
No
Dx
jika tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring  Memberikan informasi tentang
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara halyang mendukung terpenuhi
bertahap aktifitas bertahap
3. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
dan gejala kelelahan tidak berkurang
4. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan  Kecukupan gizi meningkatkan
Kolaborasi kekuatan energy dalam melakukan
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara aktifitas
meningkatkan asupan makanan

60
 E.Catatan keperawatan (implementasi)

WAKTU
NO TGL/ IMPLEMENTASI RESPON PASIEN/HASIL (S,0) TTD
JAM
DX 11/10/2021 Observasi: DS:
 memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas) Klien masih mengatakan sesak
1 08.20 WIB
 Monitor bunyi napas tambahan ,pasien merasa masih susah
09.00.; WIB  Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma) mengeluarkan dahak
Terapeutik: DO:
 Memberikan Posisikan semi-fowler atau fowler  Klien tampak sesak, dan
 memberikan oksigen NRM 10 lpm batuk YENI HARIANI
 memberikan infus nacl 20 tpm  RR 26 x/mt, temp : 36,8˚C
Edukasi  TD : 132/85 mmhg
10..00 WIB
 menjelaskan tujuan dan efektifitas pemberian tindakan  Ekspirasi panjang
keperawatan  Bunyi nafas: ronchi ++ pada
 mengajarkan batuk efektif bronkus apical lobus
Kolaborasi: anterior kanan dan kiri
Memberikan nebulizer combivent 1 vial/8 jam  Batuk tampak susah,
mengeluarkan sputum
 Spo2 : 94%
 Terpasang infus nacl 20 tpm

61
 WAKTU
NO TGL/ IMPLEMENTASI RESPON PASIEN/HASIL (S,0) TTD
JAM
DX 11/10/2021 Observasi DS :
1. Memonitor kecepatan aliran oksigen Klien masih masih sesak
2 08.30 WIB 2. Memonitor efektifitas terapi oksigen (mis. Oksimetri berkurang, batuk mengeluarkan
3. Memonitor tanda-tanda hipoventilasi dahak
4. Memonitor integritas mukosa akibat pemasangan DO:
oksigen  tampak sesak dan batuk
5. Memonitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen  RR 26 x/mt, temp : 36,8˚C YENI HARIANI
 TD : 132/85 mmhg
09.00 WIB Terapeutik  Ekspirasi panjang
6. membersihkan sekret pada hidung, mulut  Spo2 : 94%
Kolaborasi  Terpasang infus nacl 20 tpm
7. Kolaborasi penentuan dosis oksigen  Oksigen terpasang NRM 10
lpm
 Nebulizer combivent 1
vial/8 jam

62
 WAKTU
NO TGL/ IMPLEMENTASI RESPON PASIEN/HASIL (S,0) TTD
JAM
DX 11 OKTOBER Managemen Energi I.05178 Subyektif:-klien mengatakan
Observasi
3 2021 merasa kelelahan
1. mengidentifiksai gangguan fungsi yang
mengakibatkankelelahan - Kien mengatakan sesak
Jam 10.15 WIB 2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional bertambah jika melakukan kegiatan
3. Memonitor pola dan jam tidur Objektif :
4. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama - Klien tampak lemah dan YENI HARIANI
melakukan aktivitas lelah
Terapeutik -Klien masih tampak sesak, dan
5. Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah batuk
stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan) -RR 26 x/mt, temp : 36,8˚C
10.30 wib 6. memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan -TD : 132/85 mmhg
Edukasi - Klien tirah baring ditempat
7. menganjurkan tirah baring tidur
8. menganjurkan melakukan aktivitas secara - Klien tidak mampu makan
bertahap secara mandiri ,eliminasi
9. menganjurkan menghubungi perawat jika tanda dan urine,dan ADL
gejala kelelahan tidak berkurang berdiri,berjalan di bantuan
keluarga dan perawat
Kolaborasi - Kekuatan otot
10.45 1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara 5 5
4 4

63
 WAKTU
NO TGL/ IMPLEMENTASI RESPON PASIEN/HASIL (S,0) TTD
JAM
meningkatkan asupan makanan

DX 12 oktober 2021 Observasi: DS:

 memonitor pola napas
 Monitor bunyi napas tambahan Klien masih mengatakan sesak
1 08.30WIB ,pasien merasa masih susah
 Memonitor sputum
Terapeutik: mengeluarkan dahak
09.00 WIB
 Memonitor cairan : infus nacl 20 tpm DO:
Memberikan nebulizer combivent 1 vial/8 jam  Klien tampak sesak, dan
batuk YENI HARIANI
Edukasi  RR 24 x/mt, temp : 36,8˚C
 menjelaskan tujuan dan efektifitas pemberian  TD : 135/85 mmhg
tindakan keperawatan (fisioterafi dada)
 Bunyi nafas: ronchi + pada
 Memberikan postural drainage memposisikan pasien
bronkus apical lobus
09..30 WIB sesuai dengan area paru yang
anterior kanan dan kiri
mengalamipenumpukan sputum
 Batuk efektif bisa dengan
 mengunakan bantal untuk membantu pengaturan
mengeluarkan sputum
posisi( postural drainage)
,kental,30 cc.warna kuning
 melakukan perkusi dengan posisi telapak tangan
 Spo2 : 95%
ditangkupkan selama 3-5 menit (clapping) YENI HARIANI
 melakukan vibrasi dengan posisitelapak tangan rata  Terpasang infus nacl 20 tpm
bersamaan ekspirasi melalui mulut
 menganjurkan nafas dalam dan batuk efektif

64
 WAKTU
NO TGL/ IMPLEMENTASI RESPON PASIEN/HASIL (S,0) TTD
JAM
DX 12 oktober 2021 Terapi Oksigen I.01026 DS: Klien mengatakan sesak agak
Observasi berkurang
2 09.00 wib 1. Memonitor kecepatan aliran oksigen DO:
2. Memonitor efektifitas terapi oksigen (mis.  tampak sesak berkurang,
Oksimetri) dan batuk sudah efektif
3. Memonitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan  RR 24 x/mt, temp : 36,8˚C
09.35wib atelektasis  TD : 135/85 mmhg
4. Memonitor integritas mukosa akibat pemasangan  Spo2 : 95%
oksigen  O2 terpasang 5 lpm
Terapeutik  Terpasang infus nacl 20 tpm
5. membersihkan sekret pada hidung, mulut, dan YENI HARIANI
trakea, jika perlu
6. mempertahankan kepatenan jalan nafas
7. menyiapkan dan atur peralatanpemberian oksigen
8. Tetap memberikan oksigen saat pasien ditransportasi
9. menggunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan
tingkat mobilitas pasien
Kolaborasi
10. mengkolaborasi penentuan dosis oksigen

65
 WAKTU
NO TGL/ IMPLEMENTASI RESPON PASIEN/HASIL (S,0) TTD
JAM
DX 12 oktober 2021 Managemen Energi I.05178 DS: Klien mengatakan sesak agak
Observasi berkurang
3 08.20 1. Monitor kelelahan fisik dan emosional DO:
2. Monitor pola dan jam tidur  tampak sesak berkurang,
3. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama dan batuk sudah efektif
melakukan aktivitas  RR 24 x/mt, temp : 36,8˚C
08.30 Terapeutik  TD : 135/85 mmhg YENI HARIANI
4. melakukan latihan rentang gerak aktif dan/atau pasif  Spo2 : 95%
09.00  O2 terpasang 5 lpm
Edukasi
09.30 5. menganjurkan melakukan aktivitas secara  Terpasang infus nacl 20 tpm
bertahap  Klien sudah mampu makan
Kolaborasi secara mandiri , eliminasi
Memberikan makanan untuk meningkatkan asupan urine,dan ADL mandiri.
11.00 makanan berdiri,berjalan di bantuan
keluarga dan perawat
 Kekuatan otot
5 5
4 5
DX 13 OKTOBER DS : Klien mengatakan sesak nya
Observasi : berkurang, pasien merasa sudah
1 2021 1. mengidentifikasi indikasi dilakukan fisioterapi dada dapat mengeluarkan dahak
(mis. hiperekresi sputum, sputum kental dan DO:

66
 WAKTU
NO TGL/ IMPLEMENTASI RESPON PASIEN/HASIL (S,0) TTD
JAM
09.00 wib tertahan, tirahbaring lama)  tampak sesak berkurang
2. Monitor toleransi selama dan setelah prosedur dan batuk efektif bisa
dilakukan
Terapeutik :  RR 22 x/mt, temp : 36,5˚C
3. memposisikan pasien sesuai dengan area paru yang  TD : 130/80 mmhg
mengalami penumpukan sputum  Bunyi nafas: ronchi
10.00 wib 4. menggunakan bantal untuk membantu pengaturan berkurang pada bronkus
posisi( postural drainage) apical lobus anterior kanan
5. melakukan perkusi dengan posisi telapak tangan dan kiri YENI HARIANI
ditangkupkan selama 3-5 menit (clapping)  Batuk efektif bisa dengan
6. melakukan vibrasi dengan posisi telapak tangan rata mengeluarkan sputum
bersamaan ekspirasi melalui mulut sudah cair,50 cc.warna
7. menganjurkan batuk segerasetelah kuning
prosedur selesai  Spo2 : 97%
8. menganjurkan inspirasi perlahandan dalam Terpasang infus nacl 20 tpm
melalui hidung selama fisioterafi

DX 13 oktober 2021 Terapi Oksigen I.01026 DS : klien mengatakan sesak

Observasi berkurang
2 09.15WIB 1. Memonitor kecepatan aliran oksigen DO :
2. Memonitor efektifitas terapi oksigen (mis.  tampak sesak berkurang
Oksimetri) dan batuk efektif bisa

67
 WAKTU
NO TGL/ IMPLEMENTASI RESPON PASIEN/HASIL (S,0) TTD
JAM
3. Memonitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan dilakukan
atelektasis  RR 22 x/mt, temp : 36,5˚C
13.00 WIB 4. Memonitor integritas mukosa akibat pemasangan  TD : 130/80 mmhg
oksigen  Bunyi nafas: ronchi
Terap berkurang pada bronkus
5. Tetap memberikan oksigen saat pasien ditransportasi apical lobus anterior kanan
6. menggunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan dan kiri YENI HARIANI
tingkat mobilitas pasien  Batuk efektif bisa dengan
13.15 WIB Kolaborasi mengeluarkan sputum
7. mengkolaborasi penentuan dosis oksigen sudah cair,50 cc.warna
kuning
 Spo2 : 97%
 O2 nasal canul 5 lpm bila
diperlukan saja/sehabis
beraktifitas
 Terpasang infus nacl 20 tpm

DX 13 oktober 2021 Managemen Energi I.05178 DS: Klien mengatakan sesak agak
Observasi berkurang
3 Jam 10.00 wib 1. Memonitor kelelahan fisik dan emosional DO: YENI HARIANI
2. Memonitor pola dan jam tidur  tampak sesak berkurang,

68
 WAKTU
NO TGL/ IMPLEMENTASI RESPON PASIEN/HASIL (S,0) TTD
JAM
3. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama dan batuk sudah efektif
melakukan aktivitas  RR 24 x/mt, temp : 36,8˚C
11.30 wib Terapeutik  TD : 130/80 mmhg
4. melakukan latihan rentang gerak aktif dan/atau  Spo2 : 95%
pasif  O2 terpasang 5 lpm
Kolaborasi  Terpasang infus nacl 20 tpm
12.30 wib Memberikan makanan untuk meningkatkan asupan  Klien sudah mampu makan
secara mandiri , eliminasi
makanan
urine,dan ADL mandiri. YENI HARIANI
berjalan masih di bantuan
keluarga dan perawat
 Kekuatan otot
5 5
5 5

69
F.Catatan perkembangan (evaluasi)
No Waktu Respon perkembangan (S,O,A,P) Tanda
(tgl/jam) tangan
DX 11 oktober DS :Klien masih mengatakan sesak ,pasien merasa masih susah mengeluarkan dahak
1 2021
DO:
Jam 14.00  Klien masih tampak sesak, dan batuk
 RR 26 x/mt, temp : 36,8˚C
 TD : 132/85 mmhg
 Ekspirasi panjang YENI HARIANI
 Bunyi nafas: ronchi ++ pada bronkus apical lobus anterior kanan dan kiri
 Spo2 : 94%
 Terpasang infus nacl 20 tpm
 Oksigen terpasang NRM 10 lpm
 Nebulizer combivent 1 vial

A : masalah belum teratasi

P : renpra dilanjutkan

DX 11-oktober DS: Klien masih mengatakan sesak ,pasien merasa masih susah mengeluarkan dahak
2 2021
DO:
Jam 14.00 wib  Klien masih tampak sesak, dan batuk
 RR 26 x/mt, temp : 36,8˚C
 TD : 132/85 mmhg

70
  Ekspirasi panjang
 Bunyi nafas: ronchi ++ pada bronkus apical lobus anterior kanan dan kiri
 Spo2 : 94%
 Terpasang infus nacl 20 tpm
 Oksigen terpasang NRM 10 lpm
 Nebulizer combivent 1 vial
-
A: masalah belum teratasi YENI HARIANI

P; Renpra dilanjutkan

DX 11 oktober Subyektif:
3 2021
-klien mengatakan merasa kelelahan
Jam 14.30 wib
- Kien mengatakan sesak bertambah jika melakukan kegiatan
Objektif :
- Klien tampak lemah dan lelah
-Klien masih tampak sesak, dan batuk YENI HARIANI
-RR 26 x/mt, temp : 36,8˚C
-TD : 132/85 mmhg
- Klien tirah baring ditempat tidur
- Klien belum mampu makan secara mandiri , eliminasi urine,dan ADL
berdiri,berjalan di bantuan keluarga dan perawat
- Kekuatan otot
5 5
4 4

71
 A : masalah belum teratasi

P: Renpra dilanjutkan

DX 12 oktober DS:
1 2021
Jam 14.40 wib Klien mengatakan sesak agak berkurang ,dan dapat mengeluarkan dahak setelah dilakukan
perawatan

DO: YENI HARIANI

 tampak sesak berkurang, batuk ada
 RR 24 x/mt, temp : 36,8˚C
 TD : 135/85 mmhg
 Bunyi nafas: ronchi + pada bronkus apical lobus anterior kanan dan kiri
 Batuk efektif bisa dengan mengeluarkan sputum ,kental,30 cc.warna kuning
 Spo2 : 95%
 Terpasang infus nacl 20 tpm
A: Masalah teratasi sebagian
P : Renpra Dilanjutkan

72
DX 12 DS: Klien mengatakan sesak agak berkurang
2 OKTOBER
2021 DO:
 tampak sesak berkurang, dan batuk sudah efektif
Jam 14.20 wib  RR 24 x/mt, temp : 36,8˚C
 TD : 135/85 mmhg YENI HARIANI
 Spo2 : 95%
 O2 terpasang 5 lpm
 Terpasang infus nacl 20 tpm

A : masalah teratasi sebagian

P : Renpra dilanjutkan

DX 12 oktober DS: Klien mengatakan sesak agak berkurang

3 2021
DO:
Jam 14.30  tampak sesak berkurang, dan batuk sudah efektif
 RR 24 x/mt, temp : 36,8˚C
 TD : 135/85 mmhg
 Spo2 : 95% YENI HARIANI
 O2 terpasang 5 lpm
 Terpasang infus nacl 20 tpm
 Klien sudah mampu makan secara mandiri , eliminasi urine,dan ADL mandiri.
berdiri,berjalan di bantuan keluarga dan perawat
 Kekuatan otot

73
 5 5
4 5

A : Masalah teratasi sebagian

P: Renpra dilanjutkan

DX 13 oktober DS Klien mengatakan sesak nya berkurang, pasien merasa sudah dapat mengeluarkan
1 2021 dahak

Jam 14.40 DO:

 tampak sesak berkurang dan batuk efektif bisa dilakukan
 RR 22 x/mt, temp : 36,5˚C
 TD : 130/80 mmhg YENI HARIANI
 Bunyi nafas: ronchi berkurang pada bronkus apical lobus anterior kanan dan kiri
 Batuk efektif bisa dengan mengeluarkan sputum sudah cair,50 cc.warna kuning
 Spo2 : 97%
 Terpasang infus nacl 20 tpm
A : masalah teratasi sebagian

P: renpra dilanjutkan sebagian

74
DX 13 oktober DS : klien mengatakan sesak bila habis aktifitas saja
2 2021
DO :
Jam 14.45  tampak sesak berkurang dan batuk efektif bisa dilakukan
 RR 22 x/mt, temp : 36,5˚C
 TD : 130/80 mmhg
 Bunyi nafas: ronchi berkurang pada bronkus apical lobus anterior kanan dan kiri
 Batuk efektif bisa dengan mengeluarkan sputum sudah cair,50 cc.warna kuning YENI HARIANI
 Spo2 : 97%
 O2 nasal canul 5 lpm bila diperlukan saja/sehabis beraktifitas
 Terpasang infus nacl 20 tpm
A; masalah teratasi sebagian
P : Renpra dilanjutkan sebagian
13 OKTOBER DS : klien mengatakan sesak bila habis aktifitas saja
DX 2021
DO:
3
 tampak sesak berkurang, dan batuk sudah efektif
JAM 14.15
 RR 22 x/mt, temp : 36,8˚C
WIB
 TD : 130/80 mmhg
 Spo2 : 97%
 O2 canul nasal 5 lpm bila perlu/setelah aktifitas YENI HARIANI
 Terpasang infus nacl 20 tpm
 Klien sudah mampu makan secara mandiri , eliminasi urine,dan ADL mandiri.
berjalan masih di bantuan keluarga dan perawat
 Kekuatan otot

75
 5 5
5 5

A : masalah teratasi sebagian

P : renpra dilanjutkan sebagian

76