APLIKASI EVIDANCE BASED ASUHAN KEPERAWATAN

KEKRITISAN
PADA PASIEN POST CRANIOTOMI DI RUANGAN ICU
RSUP PROF. Dr.R.D.KANDOU MANADO

http://www.free-powerpoint-templates-design.com
 Latar Belakang
Ruangan ICU
WHO
kasus post craniotomi
menyatakan bahwa setiap perbulan terdapat sebanyak
tahunya sekitar 1,2 juta 10 kasus. Dan urutan kedua
orang meninggal dengan kasus terbanyak yang
diagnosis cidera kepala . sering ditemukan di
ruangan ICU pada tahun
2022.

Riskesdas
Riskesdas
(Indonesia) (Provinsi)
Kasus cidera kepala menunjukkan
Dan persentasi di Sulawesi Utar
persentase 11,9% dengan
a berada diurutanke tiga dengan
persentase tertinggi di Provinsi
persentasi 15,1
Gorontalo dengan persentasi 17,9.
 Pendahuluan

Pasien yang mendapatkan penanganan yang

cepat dan tepat adalah pasien yang
memerlukan tindakan terapi oksigen dengan
mobilisasi head up 30° efektif dalam
meningkatkan kesadaran, menurunkan
tekanan intracranial, meningkatkan SpO2 dan
perbaikan hemodinamik (Maria Putri Sari
Utami dkk, 2021)
Pathway
 ASUHAN KEPERAWATAN KEKRITISAN NY.R.M
USIA 58 TAHUN DENGAN DIAGNOSA MEDIS
POST CRANIOTOMI

Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran

Pasien dibawah oleh keluarga ke RS Hermina Lembean dengan keadaan tidak

sadarkan diri, keluarga mendapati pasien jatuh di kamar mandi. Pasien menjalani 2
hari perawatan di RS Lembean selanjutnya pasien di rujuk ke RSUP Prof Dr.R.D.
Kandou Manado oleh karena keadaan pasien yang belum mengalami perubahan
dan untuk pemeriksaan lebih lanjut. Pada tanggal 17 Januari 2022 pasien dilakukan
tindakan pembedahan craniotomi dan dilanjutkan perawatan di ruang ICU.
Klien pernah masuk rs dan di diagnosa dengan Stroke Hemoragik 5 tahun yang
lalu dan memiliki riwayat Hipertensi.

A Breathing
Airway
Jalan napas terpasang
ventilator, terdapat secret
kental produktif berwarna
putih pada jalan napas.
Klien juga terpasang
NGT.
Pengkajian Primer
B C
Respirasi memakai ventilator
dengan setingan mode VC-
SIMV, peep 5. RR: 15x/menit,
irama napas tidak teratur.
Suara napas gurgling,
FiO2=80%, IT=1.0, TV=380
D
Circulation
Disability
Tekanan darah 142/98
mmHg, nadi 89x S: 37,8 0C
SpO2: 94% CRT >2 detik,
Kesadaran on sedasi
akral teraba dingin. Dari
hasil laboratorium
didapatkan Hb: 9,5 g/dL
 Kepala
SECONDARY Tampak luka bekas operasi pada kepala sebelah kanan klien, luas luka lebih kurang 6 cm
dengan banyak jahitan 5 buah dan terpasang drain dengan cairan yang keluar berwarna

ASSESMENT merah. Cairan yang keluar lebih kurang 110 cc dalam sehari. Luka di tutup dengan kasa.
Kondisi kasa kering. Tidak terdapat pembengkakan pada kepala, bekas operasi terasa lunak.

Hidung
Klien tampak terpasang NGT, tidak ada perdarahan pada hidung, Tidak ada pembengkakan
pada daerah hidung

TTV Mata
Tidak ada tampak luka pada daerah sekitar mata, Ukuran pupil (2 mm). Reaksi terhadap
TD:142/98 mmHg, cahaya ada, conjuntiva pucat, tidak ada edema pada palpebra, palpebra tertutup, sklera
Nadi:89x/menit, ikterik
RR: 15 x/mnit
S: 37,2 0C, Thoraks
SPO2:90%
Dada tampak simetris, gerakan sama kiri dan kanan, tidak ada tampak luka atau lesi, tampak
terpasang elektroda kardiogram, Tidak ada pembengkakan, Suara nafas gurgling, irama tidak
teratur.

Ekstremitas
Klien terpasang IVFD ekstremitas atas dekstra
 Hasil Laboratorium

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

Leukosit 11.9 4.0-10.0 10*3/uL
Eritrosit 3.37 4.70-6.10 10*6/uL
Hemoglobin 9,5 13.0-16.5 g/dL
Gula Darah Sewaktu 181 70 – 140 mg/dL
 ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Ketidakadekuatan Bersihan
DO : suplai O2
jalan nafas
- Nampak secret berwarnah putih pada jalan tidak efektif
nafas.
- Suara napas Gurgling
-Pernapasan dibantu ventilator
-RR: 15 x/m
-Akral dingin
-CRT >2 detik.
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

2 DS: - Penurunan Resiko

DO: aliran darah ketidakefekti
- Tingkat kesadaran: on sedasi fan perfusi
- Tekanan Darah : 142/98 mmHg jaringan
- SpO2: 94% serebral
- Suhu Badan: 37,8
- Terpasang ventilator
- RR: 15x/menit
No Data Etiologi Masalah
3. DS: - Invasi bakteri Resiko Infeksi
DO:
- Pasien tampak lemah
- Leukosit :3.37, HB:9,5 Netrofil batang :
- Terdapat luka bekas post op Craniotomy terpasang
drain
- Sekitar luka terasa hangat
- Pasien terpasang alat bantu pernafasan ventilator &
OPA
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA LUARAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan Nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Tidak Efektif (D.0001) diharapkan jalan nafas
(L.01001) dengan kriteria hasil :
- Produksi sputum menurun
- Frekuensi napas membaik
- Pola napas membaik
- Dispnea menurun
INTERVENSI KEPERAWATA1.N
Manajemen Jalan Napas Buatan (I.01011)
meningkat Observasi :
1. Monitor posisi selang ETT, terutama setelah
mengubah posisi
Terapeutik
2. Posisikan Head Of bed 30º
3. Lakukan penghisapan lender <15 detik jika
diperlukan
4. Lakukan perawatan mulut
5. Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam

Dukungan EBN dari peneliti Martina Ekacahyaningtyas,

dkk 2017 mengatakan pengaruh posisi hean up 30º dapat
berpengaruh terhadap saturasi oksigen pada pasien dengan
nilai p value=0.009. karena dapat memfasilitasi peningkatan
aliran darah ke serbral dan memaksimalkan oksigenasi
jaringan serebral
No. DIAGNOSA LUARAN KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERAWAT
AN
2. Resiko Perfusi selebral (L.02014) Menajemen Peningkatan Tekanan Intrakarnial (I.06194)
perfusi
serebral Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK,( mis.lesi, gangguan
tidak efektif keperawatan diharapkan fungsi metabolisme,edema selebral )
(D.0017) kerja otak dapat membaik, dengan 2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK, (mis. Tekanan darah
kriteria hasil : meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola nafas
1. Tingkat kesadaran meingkat ireguler, kesadaran menurun)
2. Tekanan intra karnial menurun Terapeutik
3. Tekanan darah membaik 3. Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang
4. Mobilitas fisik membaik tenang
4. Berika posisi head of bed 30º

Dengan dukungan EBN dari peneliti Sumirah Budi Pertani,

dkk 2017 mengatakan pengaruh posisi head up 30º dapat
berpengaruh terhadap perubahan tekanan intrakranial dan
tingkat kesadaran
INTERVENSI KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA LUARAN KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
3. (D.0142) (L.14125) (I.01012)
Observasi
Resiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan, diharapkan
Monitor posisi selang endotrakeal (ETT), terutama setelah
dengan integritas kulit dan Tingkat Infeksi menurun, dengan kriteria hasil : mengubah posisi
Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 jam
jaringan 1. Kadar sel darah putih membaik
Terapeutik
2. demam menurun Pasang oropharyngeal air (OPA) untuk mencegah ETT
tergigit
Cegah ETT terlipat
Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
Ubah posisi ETT secara bergantian (kiri dan kanan)
setiap 24 jam
Lakukan perawatan mulut (oral hygiene)

Dengan dukungan EBN dari peneliti Utari Yunie Atrie, dkk 2021 mengatakan madu
yang digunakan 2 kali sehari sebagai agen oral care dengan cara berkumur
maupun teknik oles terbukti efektif untuk menghambat kolonisasi bakteri
penyebab infeksi mulut; mengatasi berbagai masalah mulut pasien terventilasi
mekanik seperti xerostomia, mukositis dan gangguan keasaman pH, serta
berpotensi mencegah kejadian VAP
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Implementasi Evaluasi
Dx
1. 1. Memonitor posisi selang endotrakeal (ETT). S:-
Hasil: Posisi ETT normal, dengan batas bibir 21 O:
 Klien terpasang ventilator. 
2. Memposisikan Head Of bed 30º untuk mencegah tekanan intrakranial  SpO2 96%
Hasil: Telah diatur posisi Head Of bed 30º
 Masih terdengar suara bunyi nafas tambahan
A : Masalah belum teratasi
3. Memasang oropharyngeal airway (OPA) untuk mencegah terjadinya aspirasi
P : Lanjutkan Intervensi
seperti ETT tergigit.
Memonitor posisi selang endotrakeal (ETT)
Hasil: Klien terpasang OPA
Memposisikan Head of bed 30º
4. Melakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik jika diperlukan.
Memasang oropharyngeal airway (OPA) untuk
Hasil: Dilakukan tindakan suction ETT
mencegah ETT tergigit

5. Melakukan perawatan mulut dengkat sikat gigi atau kassa. Melakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
Hasil: Dilakukan oral hygiene pada klien dengan menggunakan Listerine dan jika diperlukan
kassa steril.
Melakukan perawatan mulut dengkat sikat gigi atau
kassa
6. Mengganti fiksasi ETT setiap 24 jam.
Mengganti fiksasi ETT setiap 24 jam
Hasil: Fiksasi ETT klien diganti dngan yang baru tiap 24 jam saat pagi hari
sesudah OH.
2. 1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK, S : -
O:
( mis.lesi, gangguan metabolisme,edema selebral )
 Td:140/85 mmHg, Nadi:100 X/menit, SpO2:96%
Hasil :Kepala pasien tidak memiliki pembengkakan  KU lemah
dan terpasang drain  Terpasang drain
A : Masalah belum teratasi
2. Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK, (mis.
P : Lanjutkan Intervensi
Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar,
1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK,( mis.lesi, gangguan
bradikardia, pola nafas ireguler, kesadaran
metabolisme,edema selebral )
menurun)
2. Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK, (mis. Tekanan darah
Hasil: Td:140/85 mmHg, Nadi:100 X/menit, SpO2:
meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola nafas ireguler,
94%
kesadaran menurun)
3. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
Hasil: Pasien tampak tidak sadarkan diri karena dibawa
pengaruh obat
4. Memberikan posisi head of bed 30º
Hasil: pasien telah diatur posisi head of bed 30º
3. - Memonitor posisi selang endotrakeal (ETT), S:-
terutama setelah mengubah posisi O:
Hasil: Posisi ETT normal  KU lemah
- Memonitor tekanan balon ETT setiap 4-8  Tampak terpasang ventilator
jam A : Masalah belum teratasi
Hasil: setiap 4-8 jam memonitor dan mencatat P : Lanjutkan Intervensi
tekanan balon ETT
1. Memonitor posisi selang endotrakeal (ETT), terutama setelah
- Memasang oropharyngeal air (OPA) untuk
mencegah ETT tergigit mengubah posisi
Hasil : pasien tampak terpasan OPA 2. Menggantifiksasi ETT setiap 24 jam
- Menggantifiksasi ETT setiap 24 jam
3. Melakukan perawatan mulut (oral hygiene)
Hasil : ETT setiap hari menggantifiksasi ETT
- Melakukan perawatan mulut (oral hygiene)
Hasil : Pasien disetiap harinya melakukan
perawatan mulut (oral hygiene)
 ANALISIS EBN

POSISI HEAD UP 30º SEBAGAI UPAYA UNTUK MENINGKATKAN SATURASI OKSIGEN

PADA PASIEN STROKE HEMORAGIK DAN NON HEMORAGIK
Martina Ekacahyaningtyas, Dwi Setyarini, Wahyu Rima Agustin, Noerma Shovie Rizqiea 2017

P (Patient/Clinical Problem)
Stroke merupakan penyebab kematian nomor tiga dan
penyebab kecacatan nomor satu di seluruh dunia,
sebanyak 80-85% merupakan stroke non hemoragik.
Aliran darah yang tidak lancar pada pasien stroke
mengakibatkan gangguan hemodinamik termasuk
saturasi oksigen. Tujuan penelitian ini adalah untuk
mengetahui pengaruh posisi head up 30º
terhadap sturasi oksigen pada pasien stroke hemoragik
dan non hemoragik di RSUD dr. Soediran Mangun
Sumarso Wonogiri. Dengan populasi sebanyak 30
responden
I (Intervention)
Intervensi yang dilakukan adalah pemberian posisi
head up 30º yaitu posisi kepala ditinggikan 30º
dengan menaikkan kepala tempat tidur atau
menggunakan ekstra bantal sesuai dengan
kenyamanan pasien selama 30 menit. Observasi
yang dilakukan pada penilaian saturasi oksigen
menggunakan oxymeter
 ANALISIS EBN

C (Comparasion)

Perbandingan dalam penelitian ini didapatkan hasil

bahwa terdapat peningkatan nilai rata-rata saturasi
oksigen setelah intervensi (sebelum pemberian
posisi 97.07% dan setelah pemberian posisi
98.33%). Hasil uji statistik wilcoxon didapatkan p
value = 0.009 (< 0.05) yang artinya ada pengaruh
pada saturasi oksigen setelah dilakukan pemberian
posisi head up 30º
O (Outcome)
Pemberian posisi head up 30º dapat dilakukan pada
pasien stroke hemoragik maupun non hemoragik
karena dapat memfasilitasi peningkatan aliran darah
ke serebral dan memaksimalkan oksigenasi jaringan
serebral

S ( Study Design)
Jenis penelitian ini adalah penelitian Quantitatif dengan menggunakan
desain quasi experiment one group pretest-posttest
 PENERAPAN EBN

Setelah dilakukan Evidance Based Nursing posisi head up 30º

berdasarkan Jurnal yang telah dianalisis didapatkan hasil bahwa
ada peningkatan 2% saturasi oksigen pada pasien post Craniotomi.

Penelitian Sumirah Budi Pertami dkk ,2017

Hal ini sesuai dengan penelitian
(Afif Mustikarani, Akhmad
Mustofa 2021) yang Terdapat
kenaikan kadar saturasi oksigen
yang signifikan sebelum dan
sesudah dilakukan head up 30º
pada pasien stroke hemoragik.
pemberian elevasi kepala 30ºpada pasien
stroke berpengaruh terhadap saturasi
oksigen dan kualitas tidur pada pasien
tersebut. Dimana tindakan ini dapat
mempertahankan kestabilan fungsi dari
kerja organ agar tetap lancar khususnya
sistem pernafasan dan sistem regulasi dini
yang bisa bekerja secara optimal serta
memberikan kenyamanan bagi pasien
stroke
 KESIMPULAN

Pada pasien post craniotomi saat diberikan posisi head up 30°

mempengaruhi perubahan terhadap peningkatan saturasi oksigen
(SPO2) dan dapat meningkatkan perfusi jaringan otak.