BAB III

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil

1. Asuhan Keperawatan dengan Pengkajian Menurut Sister Calista Roy

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Ny.S.H G1P0A0 35 Tahun

Dengan Preeklampsia Di Ruangan Irdo

Rsup Prof Dr R.D Kandou Manado

No. Reg. Ibu : 008432xx

Tgl Pengkajian : 2 feb 2022

a. Identitas Ibu/Suami

1) Initial : Ny. S.M

2) Umur : 35 Tahun

3) Agama : Islam

4) Pendidikan : SMA

5) Pekerjaan : IRT

6) Lama menikah : 1 Tahun

7) Alamat : Ranowangko jaga V

b. Pengkajian Tahap I (Pengkajian Behavior)

1) Fungsi Fisiologi

a) Oksigenasi: Ekspansi dada simetris kiri dan kanan, pernafasan

20x/menit, tidak ada sumbatan jalan napas, ventilasi adekuat,

capilary refill time <2 detik, nadi 98x/menit

b) Nutrisi: Klien mengatakan tidak ada kesulitan menelan, tidak merasa

mual atau muntah, mukosa bibir lembab, klien mengatakan selalu

mengonsumsi makanan sesuai jam makan

c) Eliminasi: Klien mengatakan kadang mengalami konstipasi, tidak

ada rasa sakit saat BAB, klien mengatakan sering ingin buang air

kecil

d) Aktifitas dan istirahat: Klien dapat beraktivitas secara mandiri, dapat

berjalan sendiri

e) Proteksi: klien mengatakan tidak ada gatal-gatal, tidak adanya luka

atau infeksi di kulit, tidak ada alergi, kulit lembab, klien mengatakan

jika perutnya di elus bisa memberikan rasa nyaman saat nyeri

dirasakan

f) Sense: Klien mengatakan semenjak dirumah mulai merasa nyeri di

bagian, klien mengatakan rasanya ingin melahirkan, kadang rasa

nyeri datang lalu hilang.

P : nyeri perut bagian bawah proses melahirkan

Q : seperi ditusuk-tusuk

R : perut sampai ke bagian bawah

S : 5 (1-10)

T: hilang timbul

Klien mengatakan tidak menggunakan kacamata untuk membaca,

klien dapat mendengar dengan jelas, dapat mencium bau

 g) Cairan dan elektrolit: Klien mengatakan selalu minum air putih, gula

darah dalam batas normal, terpasang infus RL 20 tetes per menit

h) Fungsi neurologi: Klien sadar dengan orientasi penuh, klien

mengatakan cemas dengan kehamilan pertamanya, klien mengatakan

gugup menghadapi persalinannya, wajah tampak tegang saat

berbicara tentang persalinan.

i) Fungsi endokrin: tidak ada pembesaran kelenjar, gulah darah dalam

batas normal

2) Pengkajian fungsi peran

Klien mengatakan dirinya sebagai Ibu Rumah Tangga dengan

membuka usaha online, klien mengatakan senang karena sebentar lagi

menjadi seorang ibu. Klien mengatakan suaminya yang bekerja

memenuhi kebutuhan hidup, klien mengatakan selama hamil tidak ada

masalah dengan suami

3) Pengkajian fungsi konsep diri:

a) Physical self; klien mengatakan tidak ada masalah dengan

perubahan tubuhnya karena ini proses yang harus dilaluinya untuk

menjadi seorang ibu, klien mengatakan selama hamil tidak ada

masalah dengan suami dan tetap melakukan kewajiban seorang

istri.

b) Personal self; Klien mengatakan dirinya sangat beruntung dan

berharga terlebih dengan kondisinya saat ini

4) Pengkajian fungsi interdependensi

 Klien mengatakan berhubungan baik dengan keluarga dan orang

sekitar, tidak ingin membuat masalah dengan siapapun. Klien percaya

yang bisa membantunya saat ini hanya Tuhan lewat dokter serta

perawat yang menanganinya

c. Pengkajian Tahap II (Pengkajian Stimuli)

1) Pengkajian fokus stimuli (stimulus utama)

Kehamilan klien saat ini di trimester III dengan usia kehamilan 37

minggu. Klien mengatakan saat pagi merasa nyeri perut dan merasa

mules. klien mengatakan merasa cemas dengan persalinannya

setelah tahu tekanan darahnya tinggi

2) Pengkajian contextual stimuli (stimulus rangsangan)

Klien mengatakan ini adalah kehamilan pertamanya dan tidak

mengetahui mengapa tekanan darahnya tinggi karena sebelumnya

tidak ada riwayat tekanan darah tinggi

3) Pengkajian residual stimuli (stimulus sisa)

Klien mengatakan tidak ada pengalaman dengan persalinan

sehingga cemas karena persalinannya. Tidak tahu apa yang harus

dilakukan agar tekanan darahnya bisa turun.

4) Conclusion (kesimpulan)

Ny. S.H hamil dengan usia kehamilan 37 minggu, tidak memiliki

pengalaman dan cemas dengan persalinan karena kehamilan

pertamany sehingga tidak tahu apa sebaiknya yang harus dilakukan

saat tahu tekanan darahnya tinggi. Kecemasannya berkurang saat

 diberikan penjelasan oleh dokter dan saat penulis menjelaskan

tindakan yang akan dilakukan guna menurunkan tekanan darahnya

dan memberikan klien kenyamanan

d. Susunan Keluarga (Genogram)

Keterangan:

: Laki-laki : Perempuan : Klien : meninggal

e. Riwayat Reproduksi

1) Riwayat Menstruasi

a) Menarche : 13 Tahun

b) Siklus haid : teratur

c) Durasi haid : 4-5 hari

d) HPHT : mei 2021

2) Riwayat Obstetric : Klien tidak ada riwayat kehamilan, persalinan

dan nifas
 3) Riwayat Genokologi : Klien tidak memiliki Riwayat Genokologi

4) Riwayat Keluarga berencana : Tipe alat kontrasepsi yang digunakan

KB suntikan / 3 bulan

f. Pemeriksaan Fisik

1) Penampilan ibu: Baik

2) Kesadaran : Composmetis

3) Tinggi badan/BB : 158 cm / 118kg

4) Tanda vital :

TD : 150/90 mmHg

RR : 20x/menit

Nadi : 98x/menit

Suhu : 36,4 oC

5) Kepala dan rambut : Warna rambut hitam, tidak ada benjolan

6) Wajah/Muka : Tidak ada edema pada wajah, tidak pucat

7) Mata : konjugtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

8) Hidung : tidak ada secret, tidak ada polip

9) Mulut : mukosa bibir lembab, lidah bersih, tidak ada karies

10) Inspeksi Telinga : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen

11) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

12) Dada/Perut

a) Payudara: Tidak ada benjolan, payudara kencang, putting timbul

b) Jantung : Bunyi pernafasan vesikuler, ekspansi dada simetris,

c) Perut :TFU : 39 cm, DJJ : 150-155, adanya stretch mark dibagian

 perut depan

13) Genetalia: Keadaan genetalia bersih, adanya dilatasi serviks,

pembukaan 2 cm, terpasang kateter

14) Pemeriksaan rektal : terdapat wasir

15) Tungkai bawah : terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kanan klien,

tidak ada fraktur di tangan dan di kaki, tidak ada edema

g. Pemeriksaan Laboratorium

Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan Graph

Hematologi

Leukosit 11,o 4,0-10,0 10^3/uL ( )*

Eritrosit 5,70 4,70-6,10 10^3/uL (*)

Hemoglobin 15,0 13,0-16,5 g/dL (*)

Hematokrit 46,0 39,0-51,0 % (*)

Trombosit 300 150-450 10^3/uL (*)

MCH 27,8 27,0-35,0 Pg (*)

MCHC 37,3 30,0-40,0 g/dL (*)

001 Eosinofil 0 1-5 % *( )

002 Basofil 0 0-1 % (*)

003 Netrfil Batang 1 2-8 % *( )

004 Nerofil 65 50-70 % *()

segmen

005 Limfosit 15 20-40 % *( )

006 Monosit 1 2-8 % *( )

MCV 80,7 80,0-100,0 Fl (*)

Kimia Klinik

Bilirubin Total 0,67 0,10-1,20 U/l (*)

Bilirubin Direct 0,20 <0,30 U/l (*)

Ureum darah 20 10-40 mg/dl (*)

Creatinin darah 0,5 0,5-1,5 mg/dl (*)

Gula darah 135 70-140 mg/dl (*)

sewaktu

Imunologi

Anti HCV Non reaktif

kuantitatif Non reaktif

HbsAG elisa Non reaktif

Anti HIV (elisa)

Hemostatis

PT -

@detik -

Pasien 14,1 12,0-16,0 Detik (*)

Kontrol 14,0 12,5-17,0 Detik (*)

@INR -

Pasien 1,04 0,80-1,30 Detik (*)

j. Terapi medis

No Nama obat Cara pemberian Dosis Frekuensi

1 Ceftriaxone IV 1 gr /12 jam
2 RL IV 500 ml /8 jam
3 Ranitidine IV 50 mg /12 jam
k) Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Dilatasi serviks Nyeri b.d dilatasi
Klien mengatakan nyeri serviks
perut bagian bawah
P : nyeri perut
Q : seperi ditusuk-tusuk
R : perut bagian bawah
sampai ke pinggang
S : 5 (1-10)
T :hilang timbul (1
menit)

DO :
TTV
TD : 150/90 mmHg
RR : 20x/menit
Nadi : 98x/menit
Suhu : 36,4 oC
Klien tampak meringis
apabila merasa nyeri
2 DS : Kritis situasional Ansietas
- Klien mengatakan belum
ada pengalaman melahirkan
- Klien mengatakan merasa
cemas dengan persalinan
yang akan dilakukan

DO :
- Wajah klien tampak cemas
 - Klien tampak gelisah
- klien sering bertanya
keadaan dan persalinan
yang akan dilakukan

1. Diagnosa keperawatan

a. (D.0079) Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi serviks

b. (D.0080) Ansietas berhubungan dengan krisis situasional

 m. Intervensi, implementasi dan evaluasi

No Diagnosa Tujuan Dan KH Intervensi Implementasi Evaluasi

1. (D.0079) (L.09093) (I.08238) Jam 08.15 Jam 13.00

1. Monitor tanda-tanda vital S:
Nyeri akut b.d Tingkat nyeri Manajemen nyeri TD : 150/90 mmHg
dilatasi serviks RR : 20x/menit Klien mengatakan masih
Tujuan : Setelah Tindakan: Nadi : 98x/menit
Suhu : 36,4 oC merasa nyeri
dilakukan Asuhan
Keperawatan Observasi: 2. Identifikasi karakteristik, durasi,
frekuensi, intensitas nyeri P : nyeri perut bagian
selama 3x24 jam 1. Monitor tanda-tanda vital
P : nyeri perut bagian bawah bawah proses
diharapkan tingkat 2. Identifikasi karakteristik,
proses melahirkan melahirkan
ansietas menurun durasi, frekuensi, intensitas
Q : seperi ditusuk-tusuk Q : seperi ditusuk-tusuk
nyeri
R : perut bagian bawah sampai ke R : perut bagian bawah
Kriteria Hasil : 3. Identifikasi faktor yang
pinggang sampai ke pinggang
1. Verbalisasi memperberat dan
S : skala diangka 5 (1-10) S : skala diangka 4 (1-
kebingungan memperingan nyeri
T: hilang timbul 10)
menurun 4. Monitor denyut jantung
3. Identifikasi faktor yang T: hilang timbul
2. Verbalisasi janin, his, vagina toucher
khawatir akibat (VT), status portio, warna air memperingan nyeri
kondisi yang ketuban Klien mengatakan erasa lebih
nyaman jika di elus bagian perut O:
dihadapi menurun
3. Perilaku gelisah Terapeutik: dan belakang
menurun 1. Berikan teknik 4. Monitor denyut jantung janin, his, - Wajah klien
4. Perilaku tegang nonfarmakologis untuk vagina toucher (VT), status portio, tampak tenang
menurun mengurangi rasa nyeri warna air ketuban
- Klien dianjurkan
5. Frekuensi 2. Kontrol lingkungan yang DJJ : 150-155, pembukaan 2 cm
5. Berikan teknik nonfarmakologis untuk menarik
pernafasan sedang memperberat rasa nyeri (mis.
 6. Frekuensi nadi Suhu ruangan, pencahayaan, untuk mengurangi rasa nyeri napas dalam dan
cukup menurun kebisingan) Memberikan teknik relaksasi membayangkan
7. Tekanan darah 3. Fasilitasi istirahat dan tidur Guided Imagery dan teknik
hal menyenangkan
menurun relaksasi terapi musik
8. Pucat menurun Edukasi: Jelaskan penyebab, 6. Kontrol lingkungan yang - Klien dapat
periode dan pemicu nyeri. memperberat rasa nyeri melakukan hal
Membatasi pengunjung dalam
yang dianjurkan
Kolaborasi: Kolaborasi ruangan
7. Fasilitasi istirahat dan tidur perawat
pemberian analgetik, jika perlu
Memberikan suasana yang - Monitor tanda-
menenangkan
tanda vital
Edukasi: Menjelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri.selama TD : 145/90 mmHg
proses menuju persalinan RR : 20x/menit
Nadi: 92x/menit
Suhu: 36,8 oC

A : Nyeri dapat
dikontrol

P : Lanjutkan intervensi

2. D (0080) (L.09093) (I.09314) Jam 08.25 Jam 11.00

1. Mengidentifikasi teknik relaksasi
Ansietas S:
Tingkat ansietas Terapi Relaksasi yang pernah efektif digunakan
berhubungan
Klien mengatakan tidak pernah tau Klien mengatakan
dengan krisis Tujuan : Setelah Tindakan : teknik relaksasi yang bisa senang mendapatkan
dilakukan Asuhan
Observasi :
situsasional Keperawatan 1. Identifikasi teknik dilakukan informasi yang
selama 3x24 jam relaksasi yang pernah 2. Monitor respon terhadap terapi diberikan
diharapkan efektif digunakan relaksasi Klien mengatakan lebih
tingkat ansietas 2. Monitor respon terhadap Klien melakukan terapi dengan rileks dan tenang ketika
menurun terapi relaksasi tenang dan dapat bekerjasama
menjalani terapi yang
dengan baik
Kriteria Hasil : Teraupetik : 3. Ciptakan lingkungan yang diberikan
1. Verbalisasi 1. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan
kebingungan yang tenang dan tanpa dengan pencahayaan dan suhu O:
menurun gangguan dengan yang nyaman
2. Verbalisasi pencahayaan dan suhu yang Memberikan suhu ruangan yang - wajah klien
khawatir akibat nyaman, jika sejuk, membatasi pencahayaan tampak senang dan
kondisi yang memungkinkan berlebih
rileks
dihadapi menurun 2. Berikan informasi tertulis 4. Memberikan informasi tertulis
3. Perilaku persiapan dan - klien mengerti
persiapan dan prosedur teknik
gelisah menurun prosedur teknik relaksasi relaksasi Guided Imagery dan dengan penjelasan
4. Perilaku tegang terapi Musik yang diberikan
menurun 5. Menjelaskan tujuan, manfaat, mengenai proses
5. Frekuensi Edukasi : jenis relaksasi Guided Imagery
1. Jelaskan tujuan, manfaat, melahirkan
pernafasan sedang dan terapi Musik
6. Frekuensi nadi jenis relaksasi yang - klien melakukan
6. Menganjurkan mengambil
cukup menurun tersedia (terapi tarik nafas posisi yang nyaman teknik relaksasi
7. Tekanan darah dalam) 7. Menganjurkan rileks dan Guided Imagery
menurun 2. Anjurkan mengambil merasakan sensasi relaksasi yang dan Terapi musik
8. Pucat menurun posisi yang nyaman diberikan
3. Anjurkan rileks dan sesuai dengan
8. Anjurkan sering mengulangi
merasakan sensasi yang diarahkan
teknik relaksasi
relaksasi 9. Demonstrrasikan dan latih - Monitor tanda-
4. Anjurkan sering teknik relaksasi Guided Imagery tanda vital
mengulangi atau mealtih dan terapi Musik TD : 138/90 mmHg
tenik RR : 20x/menit
yang dipilih Nadi: 96x/menit
5. Demonstrrasikan dan Suhu: 36,4 oC
latih teknik relaksasi
A : masalah belum
teratasi

P : lanjutkan intervensi
 Resume Keperawatan

Pada Pasien Ny. A.K G2P1A0 35 Tahun Dengan Preeklampsia

Di Ruangan IRDO Rsup Prof Dr R.D Kandou Manado

No. Reg. Ibu : 008622xx

Tgl Pengkajian : 7 Feb 2022

a. Identitas Ibu/Suami

1) Initial : Ny. A.K

2) Umur : 30 Tahun

3) Agama : Kristen

4) Pendidikan : SMA

5) Pekerjaan : Wiraswasta

6) Lama menikah: 5 Tahun

7) Alamat : Winangun, lingkungan II

b. Data Biologis/Fisiologis

1) Keluhan Utama : Nyeri perut bagian bawah

P : nyeri perut proses melahirkan
Q : seperi ditusuk-tusuk
R : nyeri perut menjalar sampai ke pinggang
S : 4 (1-10)
T : hilang timbul
2) Riwayat Keluhan Utama
a) Mulai Timbulnya : 1 hari sebelum dibawah ke rumah sakit
b) Sifat Keluhan : hilang timbul
c) Lokasi Keluhan : Di perut bagian bawah sampai ke pinggang.
d) Faktor Pencetus : apabila klien melakukan terlalu banyak
pergerakan/aktivitas
 e) Usaha klien untuk mengatasi keluhan : saat merasa nyeri klien
menghentikan aktivitas
3) Riwayat Kesehatan Lalu
a) Penyakit yang pernah diderita : klien biasanya hanya sakit batuk dan flu
b) Riwayat opname : Klien belum pernah dirawat dirumah sakit
sebelumnya
c) Riwayat trauma (kapan/alasan) : -
d) Riwayat operasi (kapan/alasan): -
e) Riwayat tranfusi darah (kapan/alasan) : -
f) Riwayat alergi : Klien tidak memiliki alergi terghadap makanan,
minuman maupun obat-obatan
g) Riwayat indikasi (obat/rokok/alkohol) : -
c. Riwayat Keluarga
1) Riwayat penyakit menular : Klien dan keluarga tidak memiliki riwayat
penyakit menular
2) Riwayat penyakit keturunan : Klien mengatakan dalam keluarga ayah
klien menderita penyakit DM
d. Susunan Keluarga (Genogram):

Keterangan :

: Laki-laki : Perempuan : Klien : meninggal

 e. Riwayat Reproduksi
1) Riwayat Menstruasi
1) Menarche : 12 Tahun
2) Siklus haid : teratur
3) Durasi haid : 5-6 hari
4) HPHT : mei 2021
2) Riwayat Obstetric (Kehamilan, persalinan dan nifas lalu) :

Kehamilan Persalinan Nifas

Ke Tahun Umur Jenis Penolong Perlangsungan BB Keadaan Perlangsungan Lama

Persalinan Bayi Ibu/Bayi menyusui

1 2013 8 Thn Normal Bidan Baik 3.0 kg Sehat Baik 1,2 Tahun

3) Riwayat Genokologi : Klien tidak memiliki Riwayat Genokologi

4) Riwayat Keluarga berencana : Tipe alat kontrasepsi yang digunakan KB
suntikan per tiga bulan
f. Data Psikologi/Sosiologis
1) Respon ibu : Ibu tampak cemas menghadapi proses persalinan
2) respon suami : Suami merasa khawatir dengan keadaan istrinya
3) Respon anak : -
4) Jenis pertolongan yang diinginkan : mendapatkan penguatan dari
keluarga dan orang sekitar
g. Data Spiritual
5) Usaha ibu : klien selalu berdoa untuk kelancaran persalinan nanti
6) Pantangan keyakinan ibu selama di RS : -
7) keharusan menurut keyakinan ibu selama di RS :-
h. Pemeriksaan Fisik
1) Penampilan ibu: Baik
2) Kesadaran : Composmentis
3) Tanda vital :
TD : 150/78 mmHg
RR : 22x/menit
Nadi: 86x/menit
Suhu: 36,0 oC
4) Kepala dan rambut : Warna rambut hitam, tidak ada benjolan, beruban

5) Wajah/Muka : Tidak ada edema, wajah tidak pucat

6) Mata : konjugtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

7) Hidung : tidak ada polip, tidak ada sekret

8) Mulut : mukosa bibir lembab, lidah bersih, tidak ada karies

9) Inspeksi Telinga : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen

10) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

11) Dada/Perut

a) Payudara: Tidak ada benjolan, payudara kencang, putting timbul

b) dada : ekspansi dada simetris, tidak ada parodoks

c) Perut :TFU : 38.7 cm, DJJ : 148, adanya stretch mark dibagian perut

depan

12) Genetalia: Keadaan genetalia bersih, adanya dilatasi serviks,

pembukaan 3 cm, terpasang kateter

13) Pemeriksaan rektal : terdapat wasir

14) Tungkai bawah : terpasang RL 20 tpm pada tangan kanan kiri, tidak ada

phlebitis, tidak ada fraktur pada tangan dan kaki, tidak ada edema
i. Pemeriksaan Laboratorium
Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan Graph
Hematologi
Leukosit 10,5 4,0-10,0 10^3/uL ( )*
Eritrosit 4,70 4,70-6,10 10^3/uL (*)
Hemoglobin 15,0 13,0-16,5 g/dL (*)
Hematokrit 48,0 39,0-51,0 % (*)
Trombosit 350 150-450 10^3/uL (*)
MCH 27,9 27,0-35,0 Pg (*)
MCHC 39,6 30,0-40,0 g/dL (*)
001 Eosinofil 0 1-5 % *( )
002 Basofil 0 0-1 % (*)
003 Netrfil 1 2-8 % *( )
Batang
004 Nerofil 59 50-70 % *()
segmen
005 Limfosit 15 20-40 % *( )
006 Monosit 1 2-8 % *( )
MCV 84,7 80,0-100,0 Fl (*)
Kimia Klinik
Bilirubin 0,80 0,10-1,20 U/l (*)
Total
Bilirubin 0,22 <0,30 U/l (*)
Direct
Ureum darah 20 10-40 mg/dl (*)
Creatinin 0,5 0,5-1,5 mg/dl (*)
darah
Gula darah 129 70-140 mg/dl (*)
sewaktu
Imunologi
 Anti HCV Non reaktif
kuantitatif Non reaktif
HbsAG elisa Non reaktif
Anti HIV
(elisa)
Hemostatis
PT -
@detik -
Pasien 14,1 12,0-16,0 Detik (*)
Kontrol 14,0 12,5-17,0 Detik (*)
@INR -
Pasien 1,04 0,80-1,30 Detik (*)

j. Terapi medis

No Nama obat Cara pemberian Dosis Frekuensi

1 Ceftriaxone IV 1 gr /12 jam
2 RL IV
3 Ranitidine IV 50 mg /12 jam

k. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Dilatasi serviks Nyeri b.d
Klien mengatakan perut dilatasi serviks
bagian bawah
P :nyeri perut di bagian
bawah karena proses
melahirkan
Q : seperi ditusuk-tusuk
R : perut bagian bawah
hingga ke pinggang
S : 4 (1-10)
T : hilang timbul (1 menit)

DO :
- TTV
TD : 150/78 mmHg
RR : 22x/menit
Nadi: 86x/menit
Suhu: 36,0 oC
- Klien tampak meringis
apabila merasa nyeri
- Klien tampak gelisah
2 DS : Kritis situasional Ansietas
- Klien mengatakan sudah
pernah melahirkan
- Klien mengatakan merasa
cemas dengan persalinan
yang sekarang karena
sebelumnya tekanan darah
tidak tinggi
 DO :
- Wajah klien tampak tegang
- Klien tampak gelisah
- klien sering bertanya
kepada perawat tentang
keadaannya

l. Diagnosa keperawatan

a. (D.0079) Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi serviks

b. (D.0080) Ansietas berhubungan dengan krisis situasional

 m. Intervensi, implementasi dan evaluasi

No Diagnosa Tujuan Dan KH Intervensi Implementasi Evaluasi

1. (D.0079) (L.09093) (I.08238) Jam 15.45 Jam 20.00
1. Monitor tanda-tanda vital S:
Nyeri akut b.d Tingkat nyeri Manajemen nyeri TD : 150/90 mmHg
dilatasi serviks RR : 20x/menit Klien mengatakan masih
Tujuan : Setelah Tindakan: Nadi : 98x/menit
Suhu : 36,4 oC merasa nyeri
dilakukan Asuhan
Keperawatan Observasi: 2. Identifikasi karakteristik, durasi,
frekuensi, intensitas nyeri P : nyeri perut bagian
selama 3x24 jam 1. Monitor tanda-tanda vital
P : nyeri perut bagian bawah bawah proses
diharapkan tingkat 2. Identifikasi karakteristik,
proses melahirkan melahirkan
ansietas menurun durasi, frekuensi, intensitas
Q : seperi ditusuk-tusuk Q : seperi ditusuk-tusuk
nyeri
R : nyeri perut bagian bawah R : perut bagian bawah
Kriteria Hasil : 3. Identifikasi faktor yang
sampai ke pinggang sampai ke pinggang
1. Verbalisasi memperberat dan
S : skala diangka 4 (1-10) S : skala diangka 4 (1-
kebingungan memperingan nyeri
T: hilang timbul 10)
menurun 4. Monitor denyut jantung
3. Identifikasi faktor yang T: hilang timbul
2. Verbalisasi janin, his, vagina toucher
khawatir akibat (VT), status portio, warna air memperingan nyeri
kondisi yang ketuban Klien mengatakan erasa lebih
nyaman jika di elus bagian perut O:
dihadapi menurun
3. Perilaku gelisah Terapeutik: dan belakang
menurun 1. Berikan teknik 4. Monitor denyut jantung janin, his, - Wajah klien
4. Perilaku tegang nonfarmakologis untuk vagina toucher (VT), status portio, tampak rileks
menurun mengurangi rasa nyeri warna air ketuban
- Klien dianjurkan
5. Frekuensi 2. Kontrol lingkungan yang DJJ : 145, pembukaan 3 cm
5. Berikan teknik nonfarmakologis untuk menarik
pernafasan sedang memperberat rasa nyeri (mis.
 6. Frekuensi nadi Suhu ruangan, pencahayaan, untuk mengurangi rasa nyeri napas dalam dan
cukup menurun kebisingan) Memberikan teknik relaksasi membayangkan
7. Tekanan darah 3. Fasilitasi istirahat dan tidur Guided Imagery dan teknik
hal menyenangkan
menurun relaksasi terapi musik
8. Pucat menurun Edukasi: Jelaskan penyebab, 6. Kontrol lingkungan yang - Klien dapat
periode dan pemicu nyeri. memperberat rasa nyeri melakukan hal
Membatasi pengunjung dalam
yang dianjurkan
Kolaborasi: Kolaborasi ruangan
7. Fasilitasi istirahat dan tidur perawat
pemberian analgetik, jika perlu
Memberikan suasana yang - Monitor tanda-
menenangkan
tanda vital
Edukasi: Menjelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri.selama TD : 140/80 mmHg
proses menuju persalinan RR : 20x/menit
Nadi: 90x/menit
Suhu: 36,5 oC

A : Nyeri dapat
dikontrol

P : Lanjutkan intervensi

2. D (0080) (L.09093) (I.09314) Jam 15.40 Jam 20.00

1. Mengidentifikasi teknik relaksasi
Ansietas S:
Tingkat ansietas Terapi Relaksasi yang pernah efektif digunakan
berhubungan
Klien mengatakan tidak pernah tau Klien mengatakan
dengan krisis Tujuan : Setelah Tindakan : teknik relaksasi yang bisa senang bisa menambah
dilakukan Asuhan
Observasi :
situsasional Keperawatan 1. Identifikasi teknik dilakukan pengetahuan teknik
selama 3x24 jam relaksasi yang pernah 2. Monitor respon terhadap terapi relaksasi tanpa
diharapkan efektif digunakan relaksasi penggunaan obat
tingkat ansietas 2. Monitor respon terhadap Klien melakukan terapi dengan Klien mengatakan
menurun terapi relaksasi tenang dan dapat bekerjasama
sangat terbantu dengan
dengan baik
Kriteria Hasil : Teraupetik : 3. Ciptakan lingkungan yang cara yang diajarkan saat
1. Verbalisasi 1. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan nyeri dirasakan
kebingungan yang tenang dan tanpa dengan pencahayaan dan suhu Klien mengatakan rileks
menurun gangguan dengan yang nyaman ketika diberikan terapi
2. Verbalisasi pencahayaan dan suhu yang Memberikan suhu ruangan yang
khawatir akibat nyaman, jika sejuk, membatasi pencahayaan
kondisi yang memungkinkan berlebih O:
dihadapi menurun 2. Berikan informasi tertulis 4. Memberikan informasi tertulis
3. Perilaku persiapan dan - wajah klien
persiapan dan prosedur teknik
gelisah menurun prosedur teknik relaksasi relaksasi Guided Imagery dan tampak tenang
4. Perilaku tegang terapi Musik - klien melakukan
menurun 5. Menjelaskan tujuan, manfaat, teknik relaksasi
5. Frekuensi Edukasi : jenis relaksasi Guided Imagery
1. Jelaskan tujuan, manfaat, Guided Imagery
pernafasan sedang dan terapi Musik
6. Frekuensi nadi jenis relaksasi yang dan Terapi musik
6. Menganjurkan mengambil
cukup menurun tersedia (terapi tarik nafas posisi yang nyaman sesuai dengan
7. Tekanan darah dalam) 7. Menganjurkan rileks dan yang diarahkan
menurun 2. Anjurkan mengambil merasakan sensasi relaksasi yang - Monitor tanda-
8. Pucat menurun posisi yang nyaman diberikan
3. Anjurkan rileks dan tanda vital
8. Anjurkan sering mengulangi
merasakan sensasi TD : 140/80 mmHg
teknik relaksasi
relaksasi 9. Demonstrrasikan dan latih RR : 20x/menit
4. Anjurkan sering teknik relaksasi Guided Imagery Nadi: 90x/menit
mengulangi atau mealtih dan terapi Musik Suhu: 36,5 oC
tenik
yang dipilih A : masalah belum
5. Demonstrrasikan dan teratasi
latih teknik relaksasi
P : lanjutkan intervensi
 Resume Keperawatan

Pada Pasien Ny. L.M G1P0A0 28 Tahun Dengan Preeklampsia

Di Ruangan IRDO Rsup Prof Dr R.D Kandou Manado

No. Reg. Ibu : 009674xx

Tgl Pengkajian : 9 Feb 2022

a. Identitas Ibu/Suami

1) Initial : Ny. L.M

2) Umur : 28 Tahun

3) Agama : Kristen

4) Pendidikan : SMP

5) Pekerjaan : IRT

6) Lama menikah: 3 Tahun

7) Alamat : Kairagi dua, linkungan II

b. Data Biologis/Fisiologis

1) Keluhan Utama : Nyeri perut bagian bawah

P : nyeri perut proses melahirkan
Q : seperi ditusuk-tusuk
R : nyeri perut menjalar sampai ke pinggang
S : 3 (1-10)
T : hilang timbul kurang lebih dalam 5 menit
2) Riwayat Keluhan Utama
a) Mulai Timbulnya : 4 jam sebelum dibawah ke rumah sakit
 b) Sifat Keluhan : nyeri hilang timbul
c) Lokasi Keluhan : Di perut bagian bawah dan menjalar hingga ke pinggang
d) Faktor Pencetus : apabila klien melakukan terlalu banyak
pergerakan/aktivitas
e) Usaha klien untuk mengatasi keluhan : saat merasa nyeri klien meminta
untuk perut dan punggung di elus
3) Riwayat Kesehatan Lalu
a) Penyakit yang pernah diderita : klien mengatakan sakit yang biasa
dialaminya adalah maag
b) Riwayat opname : Klien belum pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya
c) Riwayat trauma (kapan/alasan) : -
d) Riwayat operasi (kapan/alasan): -
e) Riwayat tranfusi darah (kapan/alasan) : -
f) Riwayat alergi : Klien tidak memiliki alergi terghadap makanan, minuman
maupun obat-obatan
g) Riwayat indikasi (obat/rokok/alkohol) : Klien pernah merokok saat usia 21
tahun dan berhenti setelah 2 bulan kemudian
4) Riwayat Keluarga
a) Riwayat penyakit menular : Klien dan keluarga tidak memiliki riwayat
penyakit menular
b)Riwayat penyakit keturunan : Klien mengatakan dalam keluarga ibu klien
menderita penyakit Asam Urat
5) Susunan Keluarga (Genogram):

Keterangan:

: Laki-laki : Perempuan : Klien : meninggal

c. Riwayat Reproduksi
1) Riwayat haid
a) Menarche : 14 Tahun
b) Siklus haid : teratur
c) Durasi haid : 4-6 hari
d) HPHT : Mei 2021
2)Riwayat Obstetric (Kehamilan, persalinan dan nifas lalu) : -
3)Riwayat ginekologi : klien tidak memiliki riwayat ginekologi
4)Riwayat keluarga berencana : tipe adat kontrasepsi yang digunakan adalah
KB suntikan /3 bulan
d. Data Psikologi/Sosiologis
1) Respon ibu : Klien mengatakan cemas menghadapi proses persalinan
2) respon suami : Suami merasa khawatir dengan keadaan istrinya
3) Respon anak : -
4) Jenis pertolongan yang diinginkan : mendapatkan penguatan dari keluarga
dan orang sekitar
e. Data Spiritual
1)Usaha ibu : klien selalu berdoa untuk kelancaran persalinan nanti
2)Pantangan keyakinan ibu selama di RS : -
3)keharusan menurut keyakinan ibu selama di RS :-
f. Pemeriksaan Fisik
1) Penampilan ibu: Bersih
2) Kesadaran : Composmentis
3) Tanda vital :
TD : 140/90 mmHg
RR : 20x/menit
Nadi : 100x/menit
Suhu : 36,2 oC
4) Kepala dan rambut : Warna rambut hitam, tidak ada benjolan, beruban

5) Wajah/Muka : Tidak ada edema, wajah tidak pucat

6) Mata : konjugtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

7) Hidung : tidak ada polip, tidak ada sekret

8) Mulut : mukosa bibir lembab, lidah bersih, tidak ada karies

9) Inspeksi Telinga : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen

10) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

11) Dada/Perut

a) Payudara: Tidak ada benjolan, payudara kencang, putting timbul

b) dada : ekspansi dada simetris, tidak ada parodoks

c) Perut :TFU : 39 cm, DJJ : 156, adanya stretch mark dibagian perut

depan sampai bawah

 12) Genetalia: Keadaan genetalia bersih, adanya dilatasi serviks, pembukaan 3

cm, terpasang kateter

13) Pemeriksaan rektal : terdapat wasir

14) Tungkai bawah : terpasang RL 20 tpm pada tangan kanan kiri, tidak ada

phlebitis, tidak ada fraktur pada tangan dan kaki, tidak ada edema

g. Pemeriksaan Laboratorium
Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan Graph
Hematologi
Leukosit 10,7 4,0-10,0 10^3/uL ( )*
Eritrosit 5,74 4,70-6,10 10^3/uL (*)
Hemoglobin 15,9 13,0-16,5 g/dL (*)
Hematokrit 46,3 39,0-51,0 % (*)
Trombosit 234 150-450 10^3/uL (*)
MCH 27,7 27,0-35,0 Pg (*)
MCHC 34,3 30,0-40,0 g/dL (*)
001 Eosinofil 0 1-5 % *( )
002 Basofil 0 0-1 % (*)
003 Netrfil 1 2-8 % *( )
Batang
004 Nerofil 60 50-70 % *()
segmen
005 Limfosit 9 20-40 % *( )
006 Monosit 1 2-8 % *( )
MCV 80,7 80,0-100,0 Fl (*)
Kimia Klinik
Bilirubin Total 0,40 0,10-1,20 U/l (*)
 Bilirubin 0,10 <0,30 U/l (*)
Direct
Ureum darah 32 10-40 mg/dl (*)
Creatinin 0,5 0,5-1,5 mg/dl (*)
darah
Gula darah 200 70-140 mg/dl ( )*
sewaktu
Imunologi
Anti HCV Non reaktif
kuantitatif Non reaktif
HbsAG elisa Non reaktif
Anti HIV
(elisa)
Hemostatis
PT -
@detik -
Pasien 14,1 12,0-16,0 Detik (*)
Kontrol 14,0 12,5-17,0 Detik (*)
@INR -
Pasien 1,04 0,80-1,30 Detik (*)

h. Terapi medis

No Nama obat Cara pemberian Dosis Frekuensi

1 Ceftriaxone IV 1 gr /12 jam
2 RL IV
i. Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Dilatasi Serviks Nyeri Akut b.d
- Klien mengatakan nyeri dilatasi serviks
pada perut
P : nyeri kepala
Q : seperi ditusuk-tusuk
R : kapala bagian belakang
menjalar sampai ke
depan
S : 3 (1-10)
T : hilang timbul (1 menit)

DO :
- TTV
TD : 140/90 mmHg
RR : 20x/menit
Nadi : 100x/menit
Suhu : 36,2 oC
- Klien tampak meringis
apabila merasa nyeri
- Klien tampak gelisah
2 DS : Kritis situasional Ansietas
- Klien mengatakan belum
pernah melahirkan
- Klien mengatakan merasa
cemas dengan persalinannya
 DO :
- Wajah klien tampak cemas
- Klien tampak gelisah
- klien sering bertanya kepada
dokter dan perawat tentang
keadaannya

j. Diagnosa keperawatan

1) (D.0079) Nyeri b.d dilatasi serviks

2) (D.0080) Ansietas berhubungan dengan krisis situasional

 k. Intervensi, Implementasi dan Evaluasi

No Diagnosa Tujuan Dan KH Intervensi Implementasi Evaluasi

1. (D.0079) (L.09093) (I.08238) Jam 09.20 Jam 13.20

1. Monitor tanda-tanda vital S:
Nyeri akut b.d Tingkat nyeri Manajemen nyeri TD : 140/90 mmHg
dilatasi serviks RR : 20x/menit Klien mengatakan masih
Tujuan : Setelah Tindakan: Nadi : 100x/menit
Suhu : 36,2 oC merasa nyeri
dilakukan Asuhan
Keperawatan Observasi: 2. Identifikasi karakteristik, durasi, Klien mengatakan
selama 3x24 jam 1. Monitor tanda-tanda vital frekuensi, intensitas nyeri merasa terbantu dengan
diharapkan tingkat 2. Identifikasi karakteristik, P : nyeri perut bagian bawah
teknik relaksasi yang
ansietas menurun durasi, frekuensi, intensitas proses melahirkan
nyeri Q : seperi ditusuk-tusuk diberikan
Kriteria Hasil : 3. Identifikasi faktor yang R : perut bagian bawah sampai ke
1. Verbalisasi memperberat dan pinggang P : nyeri perut bagian
kebingungan memperingan nyeri S : skala diangka 3 (1-10) bawah proses
menurun 4. Monitor denyut jantung T: hilang timbul melahirkan
2. Verbalisasi janin, his, vagina toucher 3. Identifikasi faktor yang Q : seperi ditusuk-tusuk
khawatir akibat (VT), status portio, warna air memperingan nyeri R : perut bagian bawah
kondisi yang ketuban Klien mengatakan erasa lebih sampai ke pinggang
dihadapi menurun nyaman jika di elus bagian perut S : skala diangka 3 (1-
3. Perilaku gelisah Terapeutik: dan belakang 10)
menurun 1. Berikan teknik 4. Monitor denyut jantung janin, his, T: hilang timbul
4. Perilaku tegang nonfarmakologis untuk vagina toucher (VT), status portio,
menurun mengurangi rasa nyeri warna air ketuban
5. Frekuensi 2. Kontrol lingkungan yang DJJ : 150-155, pembukaan 2 cm O:
pernafasan sedang memperberat rasa nyeri (mis. 5. Berikan teknik nonfarmakologis
6. Frekuensi nadi Suhu ruangan, pencahayaan, untuk mengurangi rasa nyeri - Wajah klien
 cukup menurun kebisingan)
7. Tekanan darah 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
menurun
8. Pucat menurun Edukasi: Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri.
Kolaborasi: Kolaborasi
pemberian analgetik, jika perlu
Memberikan teknik relaksasi tampak rileks
Guided Imagery dan teknik - Klien dianjurkan
relaksasi terapi musik
untuk menarik
6. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri napas dalam dan
Membatasi pengunjung dalam membayangkan
ruangan
hal menyenangkan
7. Fasilitasi istirahat dan tidur
Memberikan suasana yang - Monitor tanda-
menenangkan tanda vital
Edukasi: Menjelaskan penyebab,
TD : 140/78 mmHg
periode dan pemicu nyeri.selama
RR : 20x/menit
proses menuju persalinan
Nadi : 88x/menit
Suhu: 36,6 oC

A : Nyeri dapat
dikontrol

P : Lanjutkan intervensi

2. D (0080) (L.09093) (I.09314) Jam 09.10 Jam jam 13.10

1. Mengidentifikasi teknik relaksasi
Ansietas S:
Tingkat ansietas Terapi Relaksasi yang pernah efektif digunakan
berhubungan
Klien mengatakan tidak pernah tau Klien mengatakan
dengan krisis Tujuan : Setelah Tindakan : teknik relaksasi yang bisa senang mendapatkan
situsasional dilakukan Asuhan
Observasi : dilakukan
Keperawatan informasi yang
1. Identifikasi teknik
selama 3x24 jam 2. Monitor respon terhadap terapi diberikan
relaksasi yang pernah
diharapkan efektif digunakan
tingkat ansietas 2. Monitor respon terhadap
menurun terapi relaksasi
Kriteria Hasil : Teraupetik :
1. Verbalisasi 1. Ciptakan lingkungan
kebingungan yang tenang dan tanpa
menurun gangguan dengan
2. Verbalisasi pencahayaan dan suhu yang
khawatir akibat nyaman, jika
kondisi yang memungkinkan
dihadapi menurun 2. Berikan informasi tertulis
3. Perilaku persiapan dan
gelisah menurun prosedur teknik relaksasi
4. Perilaku tegang
menurun
5. Frekuensi Edukasi :
pernafasan sedang 1. Jelaskan tujuan, manfaat,
6. Frekuensi nadi jenis relaksasi yang
tersedia (terapi tarik nafas
cukup menurun
7. Tekanan darah dalam)
menurun 2. Anjurkan mengambil
8. Pucat menurun posisi yang nyaman
3. Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi
4. Anjurkan sering
mengulangi atau mealtih
relaksasi Klien mengatakan lebih
Klien melakukan terapi dengan rileks dan tenang ketika
tenang dan dapat bekerjasama menjalani terapi yang
dengan baik
diberikan
3. Ciptakan lingkungan yang
tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan suhu O:
yang nyaman
Memberikan suhu ruangan yang - wajah klien
sejuk, membatasi pencahayaan tampak senang dan
berlebih rileks
4. Memberikan informasi tertulis
- klien mengerti
persiapan dan prosedur teknik
dengan penjelasan
relaksasi Guided Imagery dan
terapi Musik yang diberikan
5. Menjelaskan tujuan, manfaat, mengenai proses
jenis relaksasi Guided Imagery melahirkan
dan terapi Musik
- klien melakukan
6. Menganjurkan mengambil
teknik relaksasi
posisi yang nyaman
7. Menganjurkan rileks dan Guided Imagery
merasakan sensasi relaksasi yang dan Terapi musik
diberikan sesuai dengan
8. Anjurkan sering mengulangi yang diarahkan
teknik relaksasi
- Monitor tanda-
9. Demonstrrasikan dan latih
teknik relaksasi Guided Imagery tanda vital
dan terapi Musik TD : 140/78 mmHg
tenik RR : 20x/menit
yang dipilih Nadi : 88x/menit
5. Demonstrrasikan dan Suhu: 36,6 oC
latih teknik relaksasi
A : masalah teratasi

P : lanjutkan intervensi
 Resume Keperawatan

Pada Pasien Ny. M.N G1P0A0 24 Tahun Dengan Preeklampsia

Di Ruangan IRDO Rsup Prof Dr R.D Kandou Manado

No. Reg. Ibu : 004238xx

Tgl Pengkajian : 23 Feb 2022

a. Identitas Ibu/Suami

1) Initial : Ny. M.N

2) Umur : 24 Tahun

3) Agama : Kristen

4) Pendidikan : SMA

5) Pekerjaan : IRT

6) Lama menikah: 1 Tahun

7) Alamat : Kleak, linkungan III

b. Data Biologis/Fisiologis

1) Keluhan Utama : Nyeri perut bagian bawah

P : nyeri perut proses melahirkan
Q : seperi ditusuk-tusuk
R : nyeri perut menjalar ke bagian bawah dan pinggang
S : 5 (1-10)
T : hilang timbul
2) Riwayat Keluhan Utama
a) Mulai Timbulnya : 4 jam sebelum dibawah ke rumah sakit
 b) Sifat Keluhan : nyeri hilang timbul
c) Lokasi Keluhan : nyeri di perut hingga ke bagian bawah dan pinggang
d) Faktor Pencetus : apabila klien melakukan terlalu banyak beraktivitas
e) Usaha klien untuk mengatasi keluhan : saat merasa nyeri klien meminta
untuk perut dan punggung di elus
3) Riwayat Kesehatan Lalu
a) Penyakit yang pernah diderita : klien mengatakan sakit yang biasa
dialaminya batuk
b) Riwayat opname : Klien belum pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya
c) Riwayat trauma (kapan/alasan) : -
d) Riwayat operasi (kapan/alasan): -
e) Riwayat tranfusi darah (kapan/alasan) : -
f) Riwayat alergi : Klien tidak memiliki alergi terghadap makanan, minuman
maupun obat-obatan
g) Riwayat indikasi (obat/rokok/alkohol) : -
c. Riwayat Keluarga
1)Riwayat penyakit menular : Klien dan keluarga tidak memiliki riwayat
penyakit menular
2)Riwayat penyakit keturunan : Klien mengatakan dalam keluarga ibu klien
menderita penyakit Asam Urat
d. Susunan Keluarga (Genogram):
 Keterangan:

: Laki-laki : Perempuan : Klien : meninggal

e. Riwayat Reproduksi
1) Riwayat haid
a) Menarche : 11 Tahun
b) Siklus haid : teratur
c) Durasi haid : 4-6 hari
d) HPHT : Mei 2021
2) Riwayat Obstetric (Kehamilan, persalinan dan nifas lalu) : -
3) Riwayat ginekologi : klien tidak memiliki riwayat ginekologi
4) Riwayat keluarga berencana : klien tidak menggunakan KB tapi suami
menggunakan kondom sebagai kontrasepsi
f. Data Psikologi/Sosiologis
1) Respon ibu : Klien mengatakan cemas menghadapi proses persalinan
2) respon suami : Suami merasa khawatir dengan keadaan istrinya
3) Respon anak : -
4) Jenis pertolongan yang diinginkan : mendapatkan penguatan dari keluarga dan
orang sekitar
g. Data Spiritual
1) Usaha ibu : klien selalu berdoa untuk kelancaran persalinan nanti
2) Pantangan keyakinan ibu selama di RS : -
3) keharusan menurut keyakinan ibu selama di RS :-
h. Pemeriksaan Fisik
1) Penampilan ibu: baik
2) Kesadaran : Composmentis
3) Tanda vital :
TD : 146/72 mmHg
RR : 20x/menit
Nadi : 84x/menit
Suhu : 36 oC
4) Kepala dan rambut : Warna rambut hitam, tidak ada benjolan, beruban

5) Wajah/Muka : Tidak ada edema, wajah tidak pucat

6) Mata : konjugtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

7) Hidung : tidak ada polip, tidak ada sekret

8) Mulut : mukosa bibir lembab, lidah bersih, tidak ada karies

9) Inspeksi Telinga : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen

10) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

11) Dada/Perut

a) Payudara: Tidak ada benjolan, payudara kencang, putting timbul

b) dada : ekspansi dada simetris, tidak ada parodoks

c) Perut :TFU : 39 cm, DJJ : 150, adanya stretch mark dibagian perut

depan sampai bawah

12) Genetalia: Keadaan genetalia bersih, adanya dilatasi serviks, pembukaan 3

cm, terpasang kateter

13) Pemeriksaan rektal : terdapat wasir

 14) Tungkai bawah : terpasang RL 20 tpm pada tangan kanan kanan, tidak ada

phlebitis, tidak ada fraktur pada tangan dan kaki, tidak ada edema

i. Pemeriksaan Laboratorium
Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan Graph
Hematologi
Leukosit 10,2 4,0-10,0 10^3/uL ( )*
Eritrosit 4,74 4,70-6,10 10^3/uL (*)
Hemoglobin 15 13,0-16,5 g/dL (*)
Hematokrit 46,8 39,0-51,0 % (*)
Trombosit 245 150-450 10^3/uL (*)
MCH 27 27,0-35,0 Pg (*)
MCHC 32,6 30,0-40,0 g/dL (*)
001 Eosinofil 1 1-5 % (* )
002 Basofil 0 0-1 % (*)
003 Netrfil 1 2-8 % *( )
Batang
004 Nerofil 60 50-70 % *()
segmen
005 Limfosit 10 20-40 % *( )
006 Monosit 1 2-8 % *( )
MCV 90,2 80,0-100,0 Fl (*)
Kimia Klinik
Bilirubin Total 0,40 0,10-1,20 U/l (*)
Bilirubin 0,10 <0,30 U/l (*)
Direct
Ureum darah 30 10-40 mg/dl (*)
Creatinin 0,6 0,5-1,5 mg/dl (*)
 darah
Gula darah 160 70-140 mg/dl ()*
sewaktu
Imunologi
Anti HCV Non reaktif
kuantitatif Non reaktif
HbsAG elisa Non reaktif
Anti HIV
(elisa)
Hemostatis
PT -
@detik -
Pasien 14,8 12,0-16,0 Detik (*)
Kontrol 14,2 12,5-17,0 Detik (*)
@INR -
Pasien 1,10 0,80-1,30 Detik (*)

j. Terapi medis

No Nama obat Cara pemberian Dosis Frekuensi

1 Ceftriaxone IV 1 gr /12 jam
2 RL IV 500 ml /8 jam
k. Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Dilatasi Serviks Nyeri Akut b.d
- Klien mengatakan nyeri dilatasi serviks
pada perut
P: nyeri perut proses melahirkan
Q: seperi ditusuk-tusuk
R: nyeri perut menjalar ke
bagian bawah dan pinggang
S: 5 (1-10)
T: hilang timbul

DO :
- TTV
TD : 146/72 mmHg
RR : 20x/menit
Nadi : 84x/menit
Suhu : 36 oC
- Klien tampak meringis saat
merasa nyeri
- Klien tampak gelisah
2 DS : Kritis situasional Ansietas
- Klien mengatakan belum
pernah melahirkan
- Klien mengatakan merasa
cemas dengan persalinannya

DO :
 - Wajah klien tampak cemas
- Klien tampak gelisah
- klien sering bertanya pada
perawat

l. Diagnosa keperawatan

a. (D.0079) Nyeri b.d dilatasi serviks

b. (D.0080) Ansietas b.d kritis situasional

 m. Intervensi, Implementasi dan Evaluasi

No Diagnosa Tujuan Dan KH Intervensi Implementasi Evaluasi

1. (D.0079) (L.09093) (I.08238) Jam 09. Jam 13.20

1. Monitor tanda-tanda vital S:
Nyeri akut b.d Tingkat nyeri Manajemen nyeri TD : 146/72 mmHg
dilatasi serviks RR : 20x/menit Klien mengatakan masih
Tujuan : Setelah Tindakan: Nadi : 84x/menit
Suhu : 36 oC merasa nyeri
dilakukan Asuhan
Keperawatan Observasi: 2. Identifikasi karakteristik, durasi, Klien mengatakan
selama 3x24 jam 1. Monitor tanda-tanda vital frekuensi, intensitas nyeri merasa terbantu dengan
diharapkan tingkat 2. Identifikasi karakteristik, P : nyeri perut bagian bawah
teknik relaksasi yang
ansietas menurun durasi, frekuensi, intensitas proses melahirkan
nyeri Q : seperi ditusuk-tusuk diberikan
Kriteria Hasil : 3. Identifikasi faktor yang R : perut bagian bawah sampai ke
1. Verbalisasi memperberat dan pinggang P : nyeri perut bagian
kebingungan memperingan nyeri S : skala diangka 5 (1-10) bawah proses
menurun 4. Monitor denyut jantung T: hilang timbul melahirkan
2. Verbalisasi janin, his, vagina toucher 3. Identifikasi faktor yang Q : seperi ditusuk-tusuk
khawatir akibat (VT), status portio, warna air memperingan nyeri R : perut bagian bawah
kondisi yang ketuban Klien mengatakan erasa lebih sampai ke pinggang
dihadapi menurun nyaman jika di elus bagian perut S : skala diangka 4 (1-
3. Perilaku gelisah Terapeutik: dan belakang 10)
menurun 1. Berikan teknik 4. Monitor denyut jantung janin, his, T: hilang timbul
4. Perilaku tegang nonfarmakologis untuk vagina toucher (VT), status portio,
menurun mengurangi rasa nyeri warna air ketuban
5. Frekuensi 2. Kontrol lingkungan yang DJJ : 150-155, pembukaan 2 cm O:
pernafasan sedang memperberat rasa nyeri (mis. 5. Berikan teknik nonfarmakologis
6. Frekuensi nadi Suhu ruangan, pencahayaan, untuk mengurangi rasa nyeri - Wajah klien
 cukup menurun kebisingan)
7. Tekanan darah 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
menurun
8. Pucat menurun Edukasi: Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri.
Kolaborasi: Kolaborasi
pemberian analgetik, jika perlu
Memberikan teknik relaksasi tampak rileks
Guided Imagery dan teknik - Klien dianjurkan
relaksasi terapi musik
untuk menarik
6. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri napas dalam dan
Membatasi pengunjung dalam membayangkan
ruangan
hal menyenangkan
7. Fasilitasi istirahat dan tidur
Memberikan suasana yang - Monitor tanda-
menenangkan tanda vital
Edukasi: Menjelaskan penyebab,
TD : 140/70 mmHg
periode dan pemicu nyeri.selama
RR : 20x/menit
proses menuju persalinan
Nadi : 90x/menit
Suhu : 36 ,8oC

A : Nyeri dapat
dikontrol

P : Lanjutkan intervensi

2. D (0080) (L.09093) (I.09314) Jam 09.10 jam 13.10

1. Mengidentifikasi teknik relaksasi
Ansietas S:
Tingkat ansietas Terapi Relaksasi yang pernah efektif digunakan
berhubungan
Klien mengatakan tidak pernah tau Klien mengatakan
dengan krisis Tujuan : Setelah Tindakan : teknik relaksasi yang bisa senang mendapatkan
situsasional dilakukan Asuhan
Observasi : dilakukan
Keperawatan informasi yang
1. Identifikasi teknik
selama 3x24 jam 2. Monitor respon terhadap terapi diberikan
relaksasi yang pernah
diharapkan efektif digunakan
tingkat ansietas 2. Monitor respon terhadap
menurun terapi relaksasi
Kriteria Hasil : Teraupetik :
1. Verbalisasi 1. Ciptakan lingkungan
kebingungan yang tenang dan tanpa
menurun gangguan dengan
2. Verbalisasi pencahayaan dan suhu yang
khawatir akibat nyaman, jika
kondisi yang memungkinkan
dihadapi menurun 2. Berikan informasi tertulis
3. Perilaku persiapan dan
gelisah menurun prosedur teknik relaksasi
4. Perilaku tegang
menurun
5. Frekuensi Edukasi :
pernafasan sedang 1. Jelaskan tujuan, manfaat,
6. Frekuensi nadi jenis relaksasi yang
tersedia (terapi tarik nafas
cukup menurun
7. Tekanan darah dalam)
menurun 2. Anjurkan mengambil
8. Pucat menurun posisi yang nyaman
3. Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi
4. Anjurkan sering
mengulangi atau mealtih
relaksasi Klien mengatakan lebih
Klien melakukan terapi dengan rileks dan tenang ketika
tenang dan dapat bekerjasama menjalani terapi yang
dengan baik
diberikan
3. Ciptakan lingkungan yang
tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan suhu O:
yang nyaman
Memberikan suhu ruangan yang - wajah klien
sejuk, membatasi pencahayaan tampak senang dan
berlebih rileks
4. Memberikan informasi tertulis
- klien mengerti
persiapan dan prosedur teknik
dengan penjelasan
relaksasi Guided Imagery dan
terapi Musik yang diberikan
5. Menjelaskan tujuan, manfaat, mengenai proses
jenis relaksasi Guided Imagery melahirkan
dan terapi Musik
- klien melakukan
6. Menganjurkan mengambil
teknik relaksasi
posisi yang nyaman
7. Menganjurkan rileks dan Guided Imagery
merasakan sensasi relaksasi yang dan Terapi musik
diberikan sesuai dengan
8. Anjurkan sering mengulangi yang diarahkan
teknik relaksasi
- Monitor tanda-
9. Demonstrrasikan dan latih
teknik relaksasi Guided Imagery tanda vital
dan terapi Musik TD : 140/70 mmHg
tenik RR : 20x/menit
yang dipilih Nadi : 90x/menit
5. Demonstrrasikan dan Suhu : 36 ,8oC
latih teknik relaksasi
A : masalah teratasi

P : lanjutkan intervensi
2. Penerapan Evidance Based Nursing Practice (EBN)
Metode yang terapkan dalam asuhan keperawatan ini yaitu Studi Kasus.
Populasi dan sampelnya adalah ibu yang mengalami Preeklamsi dengan
persiapan persalinan di Ruangan IGDO RSUP. Prof. Dr. R. D. Kandou Manado
dan data yang diperoleh dengan cara wawancara, pemeriksaan fisik, pengamata,
memperoleh catatan dan laporan diagnostik. Dalam proses keperawatan ada
beberapa diagnosa yang muncul berhubungan dengan penyakit diantaranya
ansietas dan nyeri.
Penerapan EBN dalam Asuhan Keperawatan yaitu dilakukan teknik
relaksasi Guided Imagery dan terapi musik yang merupakan metode non
farmakologi sebagai upaya mengatasi keluhan yan dirasakan atas
kenyamanannn Ruangan IRDO RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado.

B. Pembahasan

Penerapan Evidance Based Nursing Practice (EBN) pada klien dengan

persiapan persalinan di Ruangan IRDO RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado
diambil empat sampel yaitu: satu klien sebagai fokus kasus kelolaan dan tiga klien
sebagai resume dengan penerapan EBN. Sampel dalam asuhan keperawatan ini
adalah klien dengan diagnosa Preeklampsia
Berdasarkan Asuhan Keperawatan yang dilakukan, memperoleh hasil yang
bahwa keempat klien menunjukkan adanya pengaruh teknik relaksasi Guided
Imagery dan terapi Musik terhadap penurunan tekanan darah pada klien dengan
kasus Preekalmsi yang memiliki keluhan kecemasan dan nyeri. Setelah diberikan
penerapan EBN, Klien mengatakan senang dan merasa lebih rileks.