Lampiran 2

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Di Ruang Unit Gawat Darurat

Nama Tn. S
Usia, Jenis Kelamin 70 (Th/Bulan); L/P
Tgl masuk RS 16/11 2022
Diagnosa medic Obs Dyspnoe, ARDS, syok sepsis, AF RVR, stress ulcer, susp ICH

Keluhan utama Pasien datang ke IGD dengan penurunan kesadaran post terjatuh dari
kamar mandi , gelisah, sesak nafas sejak pagi hari . lebam di muka

Riwayat perjalanan Keluarga pasien mengatakan pasien sesak sejak 2 hari yang lalu,
penyakit batuk dahak sejak 7 hari yang lalu, namun tidak berobat. Pasien ada
bisul dan luka bernanah di punggung sejak 2 minggu yang lalu.
Riwayat DM dan jantung dengan obat rutin metformin 3x500mg,
amlodipin 1x5 mg, bisporolol 1x2,5 mg

Survey Primer : Airway : Tidak ada cedera pada cervical, suara napas snoring

Breathing : RR : 30 x/mnt, napas cepat dan dangkal, pergerakan

dada simetris, suara napas vesikuler, SpO2 78 %
diberikan O2 15 lpm NRM

Circulation : Obs TTV : TD : 50/30 mmHg, HR : 143 x/mnt teraba

lemah, akral dingin, CRT > 2 dtk, Sh : 36,3 ℃, irama
jantung sinus, an anemis, tidak ada perdarahan

Disability : Kes : delirium GCS : E2M5V3, pupil isokor

3mm/3mm, reflek cahaya +/+, tidak ada fraktur.

Exposure : Tidak ada deformitas, abrasi dan edema

Survey Sekunder Kepala : bentuk kepala normal, tidak ada tampak luka, warna rambut
hitam, tampak kotor.

Wajah : tampak lebam diwajah sebelah kanan

Mata : pupil isokor 3 mm/3 mm, sclera an ikterik, konjongtiva an

anemis

Telinga : tidak ada kelainan, tidak ada cairan yang keluar dari telinga

Hidung : tidak ada kelainan, tidak ada cairan yang keluar dari hidung,
tidak ada polip

Mulut : tidak ada kelainan, gigi tampak kotor

Leher : tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran vena jugularis

Dada : bentuk dada simetris, pergerakan dada simetris

Abdomen : supel, bising usus (+) 6 x/mnt, terpasang NGT, cairan

NGT kehitaman

Genitourinari : D/cath urin keluar 500 cc

Ekstremitas: tidak ada kelainan, tidak tampak luka

Integumen: akral dingin, turgor kulit elastis

Hasil lab :
Hb : 13,9 Ht : 39 Leu : 17.160 Trombosit : 286.000
Gds : 223 mg/dl ureum : 139 creatinin : 5,0 GFR: 12 sgot : 68,5 sgpt :
37,9

Daftar masalah 1. Gangguan ventilasi spontan (D.0004)

2. Gangguan pertukaran gas (D.0003)
3. Penurunan kapasitas adaptif intracranial (D.0066)
4. Perfusi perifer tidak efektif (D.0009)

Diagnosa Gangguan ventilasi spontan Rasional (dg patoflow/concept

keperawatan map):
(prioritas)
ARDS adalah kondisi ketika
cairan menumpuk dikantong
paru-paru. Penumpukan cairan
ini membuat paru-paru tidak
berisi udara sehingga pasokan
oksigen ke aliran darah dan tubuh
menjadi berkurang. Komplikasi
dari penumpukan cairan ini akan
 terjadi sepsis. Tekanan darah
menurun sehingga terjadi
kerusakan pada organ dan
jaringan tubuh lainnya. Pasien
juga akan mengalami sesak
nafas.
Kondisi ini mengakibatkan suplai
oksigen menurun. Terjadilah
hiperventilasi (nafas cepat
abnormal). Pasien tidak mampu
bernafas lagi secara adekuat.
Mengakibatkan pasien
mengalami gangguan ventilasi.

Intervensi Mandiri (I.01002)

- Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
- Monitor status respirasi dan oksigenasi
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Berikan posisi semi fowler
- Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
- Gunakan bag valve mask

Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemasangan alat bantu napas

Evaluasi (SOAP) S:-

O : K.u pasien lemah, kes : suporcoma, GCS : E1M4Vett, pasien
terpasang O2 ventilator dengan setingan VsiMV, VT 500, Rr : 12,
peep 6, FiO2 100% Obs TTV : 90/50 mmhg, RR : 15, HR : 128
x/mnt, Sh : 36,6 ℃, Spo2 98 % on venti. Suara napas vesikuler, pupil
isokor 3 mm/ 3mm, RC +/+, bising usus (+) 6 x/mnt, NGT berwarna
kecoklatan, sclera an ikterik, konjungtiva an anemis, reflek suction
(-). IVFD : RL 14 tpm, Levosol 0,1 mikro ( BB :80 kg). dobutamin 5
mikro.

A : Gangguan ventilasi spontan

P : Dalam waktu 1 x 2 jam masalah gangguan ventilasi spontan dapat

teratasi, intervensi di lanjutkan :
- Monitor status respirasi dan oksigenasi
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Berikan posisi semi fowler