PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Di Ruang Unit Gawat Darurat

Nama An. A
Usia, Jenis Kelamin 3 Tahun2 bulan; L
Tgl masuk RS 15/11/2022
Diagnosa medik Syok Sepsis, diare akut dehidrasi berat, bronkhopneumonia bilateral

Keluhan utama penurunan kesadaran sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat perjalanan ibu pasien mengatakan Awalnya pasien batuk sudah 1 minggu,
penyakit demam 1 hari, muntah setiap kali makan dan minum, bab cair 3x hari
ini banyak warna hijau, ampas (-), lemas.

tidak ada riwayat penyakit, imunisasi dasar lengkap

Survey Primary :
Airway: tidak ada cedera pada cervical,terdapat obstruksi jalan nafas, ada sekret
banyak, dilakukan pemasangan OPA dan suction, sianosis (+)
Dan dilakukan intubasi dengan ETT no no.4.kedalaman 14, balon 3cc
dihubungkan ventilator, setting PC SIMV.

Breathing : Suara auskultasi paru ronkhi kanan dan kiri, ada

penggunaan otot bantu napas terdapat retraksi otot dada, napas cepat
dan dangkal, Rr : 43x/menit, SpO2 98% dengan ventilator

Circulation: obervasi tanda vital Td : 80/40 mmHg, Nd :180x/menit

(Teraba kuat) extremitas bawah dingin, ekstremitas atas hangat ,
sh : 39ºC, warna kulit pucat, Capillary Refill > 2 detik,
an anemis, turgor kulit tidak elastis, tidak ada perdarahan,

Disability : kesadaran suporkoma GCS (E1M3V1), pupil isokor ,

reflek cahaya +/+, tidak ada fraktur maupun dislokasi :

Exposure : tidak ada deformitas dan edema

Survey Sekunder Kepala : bentuk kepala normal, tidak ada tampak luka, warna rambut
hitam,

Wajah : tidak ada kelainan

Mata : pupil isokor, sklera an ikterik, konjungtiva an anemis

Telinga :tidak ada cairan yang keluar dari kedua telinga

Hidung :tidak ada cairan yang keluar dari hidung, tidak ada polip

Mulut : mulut tampak bersih, gigi tampak kotor

Leher : tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar getah

bening

Dada : bentuk dada simestris,terdapat retraksi otot dada

Abdomen : supel, bising usus meningkat (+) 25x/menit, nyeri tekan(-).

Genitourinari: dower cateter terpasang (+) keluar 100cc

Ekstremitas: tidak ada kelainan, tidak tampak luka

Integumen:akral dingin, tampak pucat, turgor kulit tidak elastis

Hasil lab :
Hb : 12,0 Ht : 34 Leukosit : 9.680 Trombosit : 164.000
Gds : 47 ureum : 102 Creatinin : 1,2 sgot : 107,6 sgpt : 24,9
pH : 7,49 pCO2 : 12 pO2: 218 SpO2 : 99,6 HCO3 :16 BE:-14,7
TCO2: 9

Daftar masalah 1. Hipovolemia berhubungan dengan kekurangan intake cairan

(D.0023)
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi
jalan nafas (D.0001)
3. Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan kelemahan otot
pernapasan (D.0004)
4. Diare berhubungan dengan proses infeksi (D.0020)
5. Resiko Ketidakstabilan kadar gula darah berhubungan dengan
intake tidak adekuat (D.0038)
Diagnosa Gangguan ventilasi spontan Rasional (dg patoflow/concept map):
Keperawatan
prioritas
Syok adalah kondisi kegagalan fungsi
aliran darah untuk menghantarkan
nutrisi dan oksigen ke dalam jaringan
tubuh. Kondisi syok sepsis bisa
dimulai dari kondisi infeksi berat pada
organ tertentu yang tidak dapat
ditangani dengan tepat seperti infeksi
pernapasan (BP) dan infeksi di saluran
pencernaan. Pada saat terjadi infeksi
saluran pernapasan bawah,
menyebabkan edema antara kapiler dan
alveoli. Kondisi edema pada paru ini
mengakibatkan suplai oksigen
menurun. Terjadilah hiperventilasi
(nafas cepat abnormal). Pasien tidak
mampu bernafas lagi secara adekuat.
Mengakibatkan pasien mengalami
gangguan ventilasi.

Intervensi Mandiri : (berdasarkan SIKI, 2017) I.01002

- Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Berikan posisi semi fowler
- Identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas
- Monitor status respirasi dan oksigenasi (frekuensi, kedalaman
nafas, penggunaan otot bantu napas, bunyi napas tambahan,
saturasi oksigen)
- Gunakan bag-valve mask jika perlu

Kolaborasi :
- Kolaborasi intubasi segera
- pemberian cairan IV isotonis (nacl , RL)
- Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (misal glukosa
2,5%/D5 ¼ NS)
Evaluasi (SOAP) S:-
O : keadaan umum lemah GCS (E1M2VETT) pasien terpasang O2
Ventilator dengan setingan
Td : 80/40 mmHg Nd : 180x/menit Sh : 38ºC Rr : 43x/menit
CRT > 3 detik, terpasang terpasang ivfd D5% ¼ Ns 10 tpm dan
terpasang infus Nacl 0,9% 7 tpm, suara nafas ronkhi +/+, pupil
isokor, bising usus hiperperistaltik 20x/menit, sklera an ikterik,
konjungtiva an anemis, reflek suction (-), ngt berwarna coklat muda,
A : gangguan ventilasi spontan
P : dalam waktu 1x 2 jam masalah gangguan ventilasi spontan dapat
teratasi, intervensi dilanjutkan :
- Monitor status respirasi dan oksigenasi
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Berikan posisi semi fowler