ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM HARI KE-1

PADA PASIEN NY. B DI RUANG BERSALIN

RSUD SOEMARNO SOSTROATMOJO KAPUAS

A. Pengkajian
1. Identitas
 Identitas pasien:
a. Nama : Ny. B
b. Umur : 23 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Status Perkawinan : Kawin
e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : IRT
g. Agama : Islam
h. Alamat : Kapuas
i. No. Medical Record : 0.02.xx.xx
 Identitas Penanggung Jawab:
a. Nama : Tn.C
b. Umur : 30 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Hubungan dengan pasien : Suami pasien
g. Alamat : Kapuas

2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan episiotomi
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan saat ini merasakan nyeri pada bekas luka jahitan
episiotomy dan perut terasa mules serta saat ini tidak sedang batuk,
pilek dan demam
c. Riwayat Kesehatan terdahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit jantung, ginjal,
asma/TBC, hepatitis, DM dan hipertensi
d. Riwayat kesehatan keluarga

1
 Pasien mengatakan baik dari pihak dirinya maupun dari pihaksuami
tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti diabetes, hipertensi,
jantung dan riwayat penyakit menular seperti asma/TBC, dan HIV
/AIDS dan pasieen juga belum pernah mempunyai riwayat operasi.
e. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
1) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
a) Riwayat kehamilan yang lalu
Pasien mengatakan ini kehamilan , persalinan dan nifas
yang pertama
b) Riwayat persalinan
Tgl Jenis Masalah
N Umur Jenis Penolon
Partu kelami Hami Lahi Nifa Bay Keadaa
o hamil partus g
s n l r s i n anak
BB :
39 3,7 kg
Sponta Laki-
mingg Bidan - - - - PB : 50
n laki
u cm

c) Riwayat persalinan sekarang

- Hari/tanggal : 11 Agustus 2021
- Jam persalinan ; 10.00 WIB
- Tipe persalinan : Spontan
- Penolong : bidan
- Lama persalinan :
 Kala I : 3 jam
 Kala II : 1 jam 30 menit
 Kala III : 30 menit
 Kala IV : 1 jam
 Jumlah : 6 jam
- Komplikasi dalam persalinan : tidak ada
- APGAR Score : 8/10
- Plasenta :
 Ukuran : 450gr, panjang tali pusat 50cm
 Kelainan : tidak ada
- Perineum :

2
  Ruptur : Ya , meliputi mukosa vagina,
kulit jaringan perineum dan otot perineum.
Episiotomy mediolateralid
 Jahit : ya. 5 jahitan
- Perdarahan :
 Kala I : 50ml
 Kala II : 40ml
 Kala III : 30 ml
 Kala IV : 30ml
 Jumlah : 150ml
2) Riwyat ginekologi
a) Riwayat menstruasi
- Menarche : pasienmengatakan haid pertama kali
pada umur 12 tahun
- Siklus : pasien mengatakan siklus haidnya 28-30
hari
- Lama : pasien mengatakan lamanya haid 6-7 hari
- Banyaknya : pasien mengatakan 2-3 kali ganti
pembalut perhari
- Pasien mengatakan haidnya teratur setiap bulan
- Dismenorhoe : pasien mengatakan tidak pernah
mengeluh nyeri saat menstruasi
b) Riwayat Perkawinan
Status perkawinan : sah. Kawin 1 kali pada umur 21
tahun, dengan suami berumur 28 tahun. Lamany
perkawinan 2 tahun dan belum mempunyai anak
c) Riwayat Keluarga Berencana
Pasien mengatakan belum pernah memakai KB. Rencana
setelah kelahiran anak pertama ini pasien akan
menggunakan KB, tetapi pasien belum mengetahui KB
apa yang aka dipakai setelah melahirkan anak
pertamanya.
3. Riwayat Aktivitas sehari-hari
No Kebutuhan Sebelum Ketika Hamil
Hamil
1 Nutrisi Pasien Pasien makan

3
 makan 3 3-4 kali
kali sehari sehari, nafsu
dengan makan
porsi meningkat.
sedang,
nafsu
makan baik.
2 Cairan Pasien Pasien minum
minum 7-8 8-10 gelas
gelas air sehari. Ketika
putih, hamil pasien
pasien tidak suka minum
menyukai air es.
the ataupun
kopi.
3 Eliminasi

a. BAB Pasien Pasien

mengatakan mengatakan
BAB 1 kali selama hamil
sehari BAB rutin
dengan setiap hari 1
konsistensi kali sehari.
kadang
lunak dan
kadang
keras,
warna
kuning dan
bau khas.
b. BAK Pasien Pasien
mengatakan mengatakan
BAK 3-5selama hamil
kali sehari BAK lebih
sering
terutama pada
trimester ke 3
yaitu 7-9 kali
dalam sehari
dengan warna
kuning jernih
4 Istrahat / Tidur Sebelum Selama hamil
hamil pasien
pasien mengatakan
mengatakan masih bekerja
bekerja dan mengurus
mengurus rumah tapi
rumah dengan hati-
seperti hati dan tidak
biasa, terlalu cape.
kadang Tidur malam
membantu lebih kurang 8
orang tua jam , tidur

4
 berjualan di siang 3 jam.
warung.
Tidur
malam 8 ,
dan jarang
tidur siang
5 Personal Hygien

a. Mandi (frekuensi, bantuan Mandi 2 Saat hamil

total/sebagian) kali sehari pasien mandi
bisa 2-3 kali
sehari karena
sering merasa
panas
b. Gosok Gigi (frekuensi) 2 kali sehari 2 kali sehari
c. Cuci rambut 2 hari sekali Hamper
setiaphari
d. Gunting kuku Jikapanjang Jika panjang
e. Ganti pakaian (frekuensi perhari) 1 kali sehari 2-3 kali sehari
6 Aktivitas

a. Mobilitas fisik Mandiri Mandiri tetapi

lebih berhati-
hati
b. Olahraga Jarang Pasien sering
olahraga diajak oleh
suaminya
untuk jalan-
jalan disekitar
komplek
rumah
c. Rekreasi Tidak ada Tidak ada

4. Data Psikologis
Pasien mengatakan sangat senang sekali dengan kelahiran anak
pertamanya ini, pasien mengatakan jika keluarganya sangat senang sekali
dengan kelahiran anaknya.
5. Data Sosial
Pasien mengatakan suami dan keluarganya sangat Mendukung dengan
kelahiran anak pertamanya ini.
6. Data Spiritual
Pasien beragama islam dan rajin menunaikan sholat 5 waktu dan rajin
berdoa.
7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum pasien : Tampak lemas
b. Tanda-tanda Vital Pasien

5
 Temperatur (suhu) : 36,8oC
Pulse (Nadi) : 92x/menit
Respiratory (Pernpasan) : 22x/menit
Sphygmomanometer (TD) : 110/70mmHg
Spo2 : 98%
c. Kesadaran : Composmentis
d. Kepala : bersih, rambut hitam bergelombang,
ada rontok, tidak ada massa,
benjolan dan nyeri tekan
e. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar
gondok, tidak ada tumor, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe
f. Mata : konjungtiva pucat, sclera putih tidak
ikterik, tidak ada nyeri tekan, fungsi
penglihatan baik dan tidak
menggunakan alat bantu penglihatan
g. Telinga : tidak ada serumen, pendengaran
baik, tidak ada nyeri tekan dan tidak
ada benjolan
h. Hidung : tidak ada polip, fungsi penciuman
baik dan tidak ada nyeri tekan
i. Mulut : bibir pucat, tidak ada sariawan,mulut
dan gigi bersih
j. Dada : tidak ada pembengkakkan pada
mamae, tidak ada tumor, simetris
kanan dan kiri, areola
hiperpigmentasi, putting susu bersih
dan menonjol, kolostrum/ASI sudah
keluar
k. Abdomen : terdapat linea nigra, tidak ada nyeri
tekan, ada striae gravidarum,
kontraksi kuat dan perkusi tympani.
Kontraksi keras, tinggi funds 2 jari
dibawah pusat.
l. Genetalia : lochea rubra, warna merah

6
 kecoklatan, jumlah pembalut 2 kali
dalam 1 hari. Perinieum rupture
grade II. Terdapat luka jahitan di
perineum : 5 jahitan. Episiotomy
mediolateralis

m. Ekstremitas : atas : lengan kanan terpasang infus

RL 20 tetes per menit, kuku pendek,
bersih , turgor kulit baik , tidak ada
kelainan, akral teraba hangat
Bawah : turgor kulit baik , kuku
pendek, bersih , tidak ad avarices,
tidak ada kelainan, akral teraba
hangat

8. Data Penunjang
a. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Normal
Hemoglobin 9,6 gr% 12,00 – 15,00 gr %
Hematokrit 36,70% 35,00 – 47,00 gr%
Trombosit 213.000 mm3 150.00-400.000 mm3
Leukosit 7.800 mm3 4.000-10.000 mm3
Eritrosit 2,76 mm3 4,5-6 juta/mm3

b. Therapy
IVFD RL 20 tpm
Injeksi vit K 3x1
Injeksi Vit C 3x1
Asam mefenamat 3x1 tablet (PO)
Sf 3x1 tablet
Cefadroxil 3x1 tab

7
 B. Masalah Keperawatan
No DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Luka episiotomy Nyeri akut

- Pasien mengatakan nyeri
P = pada luka jalan lahir
Q = seperti ditusuk-tusuk,
R = Luka Perineum
S = skala 5
T = nyeri hilang timbul
- Pasien mengatakan perut terasa
mules

DO :
- Pasien tampak meringis
- Pasien terlihat tidak bebas bergerak
- Perinieum rupture grade II
- Terdapat luka jahitan di perineum :
5 jahitan
- Episiotomy mediolateralis
- TFU 2 jari dibawah pusat
- Kandung kemih teraba
- Kontraksi kuat
- S : 36,8oC
- N : 92x/menit
- RR : 22x/menit
- TD : 110/70mmHg
- Spo2 : 98%
-
2 DS : Trauma jaringan atau Risiko infeksi
- Pasien mengatakan takut untuk kerusakan kulit
berjalan
- Pasien mengatakan mengganti
pembalut sudah 2 kali hari ini

DO :
- Kesadaran : composmentis
- S : 36,8oC
- N : 92x/menit
- RR : 22x/menit
- TD : 110/70mmHg
- Spo2 : 98%
- Tampak kemerahan pada perineum
- Kerekatan jahitan kuat
- Terdapat darah warna terang
- Lochea rubra
- Ekimosis
- Bau : seperti darah biasa, amis
- Tidak ada hemoroid
- Luka perineum tidak ada pus
- Leukosit : 7.800mm3
3 DS : Komplikasi pasca Risiko

8
 - Pasien mengatakan sudah dua kali partum Perdarahan
dalam hari ini mengganti
pembalutnya

DO :
- S : 36,8oC
- N : 92x/menit
- RR : 22x/menit
- TD : 110/70mmHg
- Spo2 : 98%
- Perdarahan pervaginam dalam
batas normal <500ml
- Tidak ada hematuria

C. Diagnosa Keperawatan (Prioritas)

1) Nyeri Akut berhubungan dengan luka episiotomy
2) Risiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan atau kerusakan kulit
3) Risiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi pascapartum

9
 E. Nursing Care Planning (NCP)

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

.

1. Nyeri akut b/d luka episiotomy Setelah dilakukan perawatan
3x24 jam diharapkan nyeri post
partum hari pertama terkontrol
dan berkurang dengan kriteria
hasil ;
1. Pasien melaporkan
nyeri berkurang
2. Skala nyeri2-3
3. Pasien tampak rileks
4. Pasien dapat istrahat
dan tidur
5. Tanda-tanda vital dalam
batas normal
IR ER
Mampu 3 5
mengontro
l nyeri
1. Kaji nyeri dengan komprehensif
meliputi P Q R S T
2. Observasi reaksi verbal dan non
verbal
3. Monitor tanda tanda vital
4. Kurangi faktor presipitasi Nyeri
5. Ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
6. Tingkatkan istirahat
7. Kolaborasi pemberian terapi obat
 IVFD RL 20 tpm
 Injeksi vit K 3x1
 Injeksi Vit C 3x1
 Asam mefenamat 3x1 tablet
500mg (PO)
 Sf 3x1 tablet
 Cefadroxil 3x1 tab

Nyeri 3 5
berkurang

10
 Mampu 3 5
mengenali
nyeri

Ttv normal 3 5

Ket :
1 : tidak pernah menunjukkan
2 : jarang menunjukkan
3: kadang-kadang
menunjukkan
4 : sering menunjukkan
5 : secara konsisten
menunjukkan

2 Risiko infeksi berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan
trauma jaringan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan tidak terjadi infeksi
dengan kriteria hasil :
1. Pasien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
2. Mendeskripsikan proses
penularan penyakit,
faktpr yang
mempengaruhi serta
penatalaksanaannya
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
2. Batasi pengunjung
3. Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
4. Pertahankan teknik isolasi k/p
5. Berikan perawatan kulit pada area
epidema
6. Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
7. Inspeksi kondisi luka / insisi

11
 3. Menunjukkan bedah
kemampuan untuk 8. Dorong masukkan nutrisi yang
mencegah timbulnya cukup
infeksi 9. Dorong masukan cairan
4. Jumlah leukosit dalam 10. Dorong istirahat
batas normal 11. Instruksikan pasien untuk minum
5. Menunjukkan perilaku antibiotik sesuai resep
hidup sehat 12. Ajarkan pasien dan keluarga
IR ER tanda dan gejala infeksi
13. Ajarkan cara menghindari infeksi
Bebas 3 5 14. Laporkan kecurigaan infeksi
gejala 15. Laporkan kultur positif
infeksi 16. Kolaborasi pemberian terapi obat
 IVFD RL 20 tpm
PHBS 2 5
 Injeksi vit K 3x1
Leukosi 3 5  Injeksi Vit C 3x1
t normal  Asam mefenamat 3x1 tablet
(PO)
 Sf 3x1 tablet
Ket :  Cefadroxil 3x1 tab
1 : tidak pernah menunjukkan
2 : jarang menunjukkan
3: kadang-kadang
menunjukkan
4 : sering menunjukkan
5 : secara konsisten

12

3 Risiko perdarahan berhubungan
dengan komplikasi pascapartum
menunjukkan
Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor ketat tanda-tanda
keperawatan selama 3x24 jam perdarahan
diharapkan tidak terjadi 2. Monitor TTV
perdarahan pascapartum 3. Anjurkan pasien untuk
dengan kriteria hasil : mobilisasi dini
4. Anjurkan pasien untuk segera
1. Pasien mengetahui menyusui
penyebab dan gejala dar 5. Lakukan massage uteri
perdarahan 6. Monitor lochea
2. Pasien tidak 7. Intruksikan pasien untuk
mengatakan merasakan membatasi aktivitas yang berat
gejala timbulnya 8. Kolaboratif dalam pemberian
perdarahan terapi obat
3. Tidak ada hematuria
dan hematemesis
4. Tanda-tanda vital dalam
batas normal
5. Perdarahan pervaginam
dalam batas normal
13
 F. Implementasi dan Evaluasi (12 Agustus 2021)

NO DIAGNOSA Tgl/ IMPLEMENTASI EVALUASI

. KEPERAWATAN waktu
1. Nyeri akut b/d agen 12 Mengajarkan teknik relaksasi S : pasien mengatakan nyeri
pencedera fisik , trauma Agustu nafas dalam ; P = pada luka jalan lahir
jahitan luka episiotomy s 1. Mengucapkan salam Q = seperti ditusuk-tusuk,
2021 2. Mengatur posisi yang R = Luka Perineum
nyaman sesuai kondisi pasien S = skala 5
07.00 3. Mengatur lingkungan yang T = nyeri hilang timbul
tenang dan nyaman
4. Meminta pasien menarik O:
nafas perlahan dari hidung - S : 36,5oC
selama 5 detik atau dengan - N : 90x/menit

14
 perhitungan 1-5
5. Hembuskan erlahan melalui
mulut selama 7-10 detik
6. Lkukan beberapa kali teknik
relaksasi nafas dalam
7. Minta pasien melakukan
sendiri teknik relaksasi nafas
dalam
8. Evaluasi tindakan
2 Risiko infeksi 11 Menjelaskan kepada keluarga
berhubungan dengan Agustus perawatan luka episiotomy ;
trauma jaringan 2021 1. Anjurkan pasien untuk
sesering mungkin mengganti
07.00 pembalut , tidak perlu
menunggu penuh
2. Bersihkan daerah vagina
hingga anus setelah BAK
atau BAB. Bersihkan secara
15
- RR : 22x/menit
- TD :100/70mmHg
- Spo2 : 98%
- Wajah pasien terlihat meringis
ketika nyeri timbul
- Pasien mengerti ketika diajakan
teknik relaksasi nafas dalam
- Terpasang IVFD RL 20 tpm
- Kolaborasi pemberian terapi
obat:
PO Asam mefenamat 3x1 tab
500mg
A : masalah belum teratasi ditandai
dengan pasien masih merasakan nyeri
sedang.
P : lajutkan intervensi
S : pasien mengatakan masih
takut untuk berjalan , pasien
mengganti pembalut
maternitas 4 kali sehari
O:
- S : 36,5oC
- N : 90x/menit
- RR : 22x/menit
 perlahan dengan - TD : 100/70mmHg
menggunakan air - Spo2 : 98%
3. Keringkan daerah vagina - Turgor kulit pasien terlihat baik ,
dengan menggunakan tissue CRT >2detk
atau handuk. Kondisi lembab - Tidak terlihat tanda-tanda
dapat membuat kuman dan kemerahan, flebitis pada IV
bakteri berkembang dan perifer dan line central.
menyebabkan infeksi pada - Terpasang kateter
luka - Pasien tidak ada melaporkan
4. Cuci perineum dengan sabun tanda-tanda infeksi
dan air bersih yang mengalir - Pasien terlihat banyakmminum
3-4 kali sehari dan makan buah
5. Perhatikan apakah ada cairan - Nampak sedikit kemerahan dan
berwarna atau tercium bau tidak ada bengkak pada
tak sedap dari sekitar area perineum
vagina dan sekitar luka - Kolaborasi pemberian terapi
6. Anjurkan pasien untuk obat:
makann-makan bergizi dan  IVFD RL 20 tpm
dengan kandungan protein  PO Vit C 3x1
tinggi.  PO Cefadroxil 3x1 tab

A : masalah teratasi sebagian ditandai

dengan pasien tidak melaporkan
adanya tanda dan gejala infeksi,
masih ada kemerahan dan tidak ada
bengkak

16
 P : lanjutkan intervensi
3 Risiko Perdarahan 12 Monitor ketat tanda-tanda S:
berhubungan dengan Agustu perdarahan : - Pasien mengetahui penyebb dan
komplikasi pasca partum s - Cek TTV pasien gejala dari perdarahan
- Menjelaskan tanda perdarahan - Pasien tdak mengatakan
07.00 merasakan gejala timbulnya
perdarahan

O:
- Tidak ada hematuria dan
hematemesis
- S : 36,5oC
- N : 90x/menit
- RR : 22x/menit
- TD : 100/70mmHg
- Spo2 : 98%
- Perdarahan pervaginam
dalambatas normal
- Pasien mengganti pembalut 2-3
kali sehari
- Kolaborasi pemberian terapi obat
:
IVFD RL
Injeksi Vit K 3x1
PO SF 3x1 tab

A : masalah teratasi sebagian

17
 P : intervensi dilanjutkan

H. Catatan Perkembangan dan Evaluasi (13 Agustus 2021)

NO DIAGNOSA Tgl / IMPLEMENTASI EVALUASI
. KEPERAWATAN waktu
1. Nyeri akut b/d trauma jahitan 13 Mengajarkan teknik relaksasi S : pasien mengatakan nyeri
luka episiotomy agustus nafas dalam ; P = pada luka jalan lahir
2021 1. Mengucapkan salam Q = seperti ditusuk-tusuk
2. Mengatur posisi yang R = luka pada perineum
08.00 nyaman sesuai kondisi S = skala nyeri berkurang
pasien menjadi 3
3. Mengatur lingkungan T = hilang timbul.
yang tenang dan Pasien mengatakan dapat tidur
nyaman dan beristirahat.
4. Meminta pasien
menarik nafas perlahan O:
dari hidung selama 5 - S : 36oC
detik atau dengan - N : 86x/menit
perhitungan 1-5 - RR : 20x/menit
5. Hembuskan erlahan - TD :110/80mmHg
melalui mulut selama 7- - Spo2 : 98%
10 detik - Wajah pasien terlihat meringis
6. Lkukan beberapa kali ketika nyeri timbul
teknik relaksasi nafas - Pasien dapat melakuka teknik
dalam relaksasi nafas dalam

18

2 Risiko infeksi berhubungan
dengan trauma jaringan
7. Minta pasien - IVFD RL 20 tpm
melakukan sendiri - PO Asam Mefenaman 3x1 tab
teknik relaksasi nafas
dalam A : masalah teratasi sebagian
8. Evaluasi tindakan ditandai dengan skala nyeri
1. berkurang , pasien dapat melakukan
teknik relaksasi nafas dalam seperti
yang diajarkan
P : intervensi dilanjutkan
13 Menjelaskan kepada keluarga S : pasien mengatakan sudah
agustus perawatan luka episiotomy ; mulai berani untuk berjalan
2021 1. Anjurkan pasien untuk dan tidak mengalami
sesering mungkin kesulitan, pasien juga
08.00 mengganti pembalut , mengatakan masih
tidak perlu menunggu menggunakan pembalut
penuh maternitas dan menggantinya
2. Bersihkan daerah 2-3 kali sehari
vagina hingga anus
setelah BAK atau BAB. O:
Bersihkan secara - S : 36oC
perlahan dengan - N : 86x/menit
menggunakan air - RR : 20x/menit
3. Keringkan daerah - TD :110/80mmHg
vagina dengan - Spo2 : 98%
menggunakan tissue - CRT >2detik , turgor baik
atau handuk. Kondisi - Pasien tidak ada mengeluhkan
19
 lembab dapat membuat
kuman dan bakteri
berkembang dan
menyebabkan infeksi
pada luka
4. Cuci perineum dengan
sabun dan air bersih
yang mengalir 3-4 kali
sehari
5. Perhatikan apakah ada
cairan berwarna atau
tercium bau tak sedap
dari sekitar area vagina
dan sekitar luka
6. Anjurkan pasien untuk
makann-makan bergizi
dan dengan kandungan
protein tinggi.
3 Risiko perdarahan 13 Monitor ketat tanda-tanda
berhubungan dengan Agustus perdarahan :
komplikasi pasca partum 2021 - Cek TTV pasien
08.00 - Menjelaskan tanda
perdarahan
adanya tnda-tanda infeksi
- Pasien terlihat memakan buah
apel dan minum air putih
- Tidak ada tanda kemerahan
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Vit C 3x1
- Inj. Vit K 3x1
- PO Cefadroxil 3x1 tab
A : masalah teratasi sebagian
ditandai dengan tidak ada keluhan
dari pasien tentang tanda dan gejala
infeksi.
P : intervensi dilanjutkan
S:
- Pasien mengetahui penyebb dan
gejala dari perdarahan
- Pasien tdak mengatakan
merasakan gejala timbulnya
perdarahan

O:
- Tidak ada hematuria dan

20
 hematemesis
- S : 36oC
- N : 86x/menit
- RR : 20x/menit
- TD :110/80mmHg
- Spo2 : 98%
- Perdarahan pervaginam
dalambatas normal
- Pasien mengganti pembalut 2-3
kali sehari
- Kolaborasi pemberian terapi
obat :
IVFD RL 20 tpm
PO sf 3x1
Injeksi Vit K 3x1

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

21
 I. Catatan perkembangan dan evaluasi (14 Agustus 2021)

NO DIAGNOSA Tgl / IMPLEMENTASI EVALUASI

. KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d trauma
jahitan luka episiotomy
waktu
14 Mengajarkan teknik relaksasi S : pasien mengatakan nyeri
Agustus nafas dalam ; berkurang dan dapat terkontrol
2021 1. Mengucapkan salam sehingga tidak mengganggu
2. Mengatur posisi yang aktivitas pasien , skala nyeri 1
07.00 nyaman sesuai kondisi
pasien O:
3. Mengatur lingkungan yang - S : 36,4oC
tenang dan nyaman - N : 89x/menit
4. Meminta pasien menarik - RR : 20x/menit

22
 nafas perlahan dari hidung - TD :120/80mmHg
selama 5 detik atau dengan - Spo2 : 99%
perhitungan 1-5 - Wajah pasien terlihat rileks dan
5. Hembuskan erlahan lebih segar
melalui mulut selama 7-10 - Pasien dapat melakuka teknik
detik relaksasi nafas dalam
6. Lkukan beberapa kali - Skala nyeri 1
teknik relaksasi nafas - IVFD Rl 20 tpm
dalam - PO Asam Mefenamat
7. Minta pasien melakukan
sendiri teknik relaksasi A : masalah teratasi ditandai dengan
nafas dalam wajah pasien yang tampak rilek dan
8. Evaluasi tindakan skala nyeri yang dirasakan pasien
berkurang

P : intervensi dihentikan

2 Risiko infeksi 14 Menjelaskan kepada keluarga S : pasien mengatakan sudah

berhubungan dengan Agustus perawatan luka episiotomy ;
trauma jaringan 2021 1. Anjurkan pasien untuk
sesering mungkin
07.00 mengganti pembalut ,
WIB tidak perlu menunggu
penuh
2. Bersihkan daerah vagina
hingga anus setelah BAK
atau BAB. Bersihkan
nyaman berjalan sendiri dan
dapat melakukan aktivitas ringan
secara mandiri.
O:
- S : 36,4oC
- N : 89x/menit
- RR : 20x/menit
- TD :120/80mmHg

23
 secara perlahan dengan - Spo2 : 99%
menggunakan air - Turgor kulit pasien terlihat baik
3. Keringkan daerah vagina - Tidak ada laporan dari tanda dan
dengan menggunakan gejala infeksi
tissue atau handuk. - Selang kencing dilepas
Kondisi lembab dapat - IV line dilepas
membuat kuman dan - Pasien tampak bugar dan sehat
bakteri berkembang dan - IVFD RL 20 tpm
menyebabkan infeksi pada - Inj. Vit C 3x1
luka - Inj. Vit K 3x1
4. Cuci perineum dengan - PO Cefadroxil 3x1 tab
sabun dan air bersih yang - PO sf 3x1
mengalir 3-4 kali sehari -
5. Perhatikan apakah ada
cairan berwarna atau A : masalah teratasi ditandai dengan
tercium bau tak sedap dari pasien yang terlihat bugar dan sehat,
sekitar area vagina dan dapat berjalan sendiri dan melakukan
sekitar luka aktivitas ringan secara mandiri
6. Anjurkan pasien untuk
makann-makan bergizi P : intervensi dihentikan , persiapan
dan dengan kandungan pulang pasien
protein tinggi.
3 Risiko perdarahan 14 Monitor ketat tanda-tanda S:
berhubungan dengan Agustus perdarahan : - Pasien mengetahui penyebb dan
komplikasi pasca partum 2021 - Cek TTV pasien gejala dari perdarahan
07.00 - Menjelaskan tanda - Pasien tdak mengatakan merasakan
perdarahan gejala timbulnya perdarahan

24
 O:
- Tidak ada hematuria dan
hematemesis
- S : 36,4oC
- N : 89x/menit
- RR : 20x/menit
- TD :120/80mmHg
- Spo2 : 99%
- Perdarahan pervaginam dalambatas
normal
- Pasien mengganti pembalut 2-3 kali
sehari
- Kolaborasi pemberian terapi obat :
IVFD RL 20 tpm
PO sf 3x1
Injeksi Vit K 3x1

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan , pasien

persiapan pulang

25
26