LAPORAN RESUME KEPERAWATAN DEWASA

Nama Pasien : Ny. S No. Rm : 01289954

Diagnosa : Superficial Injury Of Head Perawat : Lailatul Mufidah

1. Data fokus (keluhan, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang yang didapat
saat melakukan asuhan keperawatan terhadap pasien) :
Klien mengatakan post terjatuh ditangga rumahnya sekitar 5 jam smsr. Klien
mengatakan kepala terbentur pada bagian kepala. Klien mengatakan terjadi
pendarahan, terdapat luka dengan kondisi sudah dijait (di rumah sakit melia), klien
mengaku sempat pingsan 10 menit, muntah 2 kali, nyeri kepala, kejang
P : trauma di kepala
Q : seperti tertusuk
R : kepala belakang bagian kanan
S : 6-7
T : hilang timbul

Pemeriksaan fisik : klien akral teraba hangat, crt < 3 detik, kulit normal, terpasang
infus tangan sebelah kanan RL 14 tpm

Pemeriksaan penunjang :
- Hemoglobin 7,5
- Lekosit 12,790
- Hematokrit 22
- Trombosit 168,000
- Segmen 87
- Limfosit 9
- Monosit 4
- Laju endap darah 8
- Erithrosit 2,42
- Mcv 90
- Mch 31
- Mchc 2,42
- Retikolosit 1,63
- Retikulosit absolut 39,400
- Ureum 39
- Creatinine 0,6
- Estimasi gfr (ckd-epi) 101
- Gds 147
- Natrium 139
- Kalium 2,7
- Chlorida 107

Terapi obat :
- Ceftriaxone iv 1x2g
- Ondansentron 2x4mg
- Ketorolac iv 3x30mg
 - Ranitidine iv 2x50mg
- Koreksi kcl 25 meq dlm ns 0,9% 500cc (1 seri)
- Citicoline 2x500mg
- Mecobalamin 3x500mg
- Rl 14tpm

2. Masalah keperawatan yang dapat diangkat :

- Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (mis. Trauma)

3. Tindakan keperawatan mandiri dan kolaborasi :

- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil :
P : trauma di kepala
Q : seperti tertusuk
R : kepala belakang bagian kanan
S : 6-7
T : hilang timbul
- Mengidentifikasi respon nyeri nonverbal
Hasil : klien tampak meringis
- Mengajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil : klien memahami dan bisa mempraktekkan teknik relaksasi untuk
mengurangi rasa nyeri
- Melakukan kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : klien mendapatkan terapi analgetik ketorolac 3x30mg

4. Evaluasi secara umum :

S:
- Klien mengatakan nyeri pada kepala

O:
- Keadaan umum compos metis
- Klien tampak lemah
- P : trauma di kepala
- Q : seperti tertusuk
- R : kepala belakang bagian kanan
- S : 6-7
- T : hilang timbul

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

Jakarta, 15 Desember 2021

Lailatul Mufidah