STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

LAPORAN RESUME HARIAN

BAYI BARU LAHIR
RUANG VK RSUD BANYUMAS

DISUSUN OLEH
TRI ENJI STEFIANI
G4D014066

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2015
 FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa : Tri Enji Stefiani Rumah sakit : RSUD Banyumas

Nama Ayah-Ibu : Tn.Y/Ny.T Tgl Pengkajian: 26 Mei 2015
Alamat : Karang anyar 1/2 Jam pengkajian : 22.00

RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

No. Tahun Sex BB Lahir Keadaan Komplikasi Jenis KET
Kelahiran (gram) Bayi Persalinan
1. 2015 P 3300 Sehat Tidak ada Spontan -

STATUS GRAVIDA
P1 A0 H 40+4 minggu Presentasi bayi: kepala
Pemeriksaan antenatal : teratur
Komplikasi antenatal :-

RIWAYAT PERSALINAN
BB/TB Ibu : 53 Kg/ 151 cm Persalinan: di Ruang VK RSUD Banyumas
Keadaan umum Ibu baik Kesadaran: compos mentis
Tanda vital TD: 130/90 mmHg, nadi 81x/m, RR: 21x/m, suhu 37C
Jenis persalinan: spontan Proses persalinan : Kala I : 12jam 30menit
Indikasi : - Kala II : 30 menit
Komplikasi persalinan : Ibu : tidak ada Fetus : tidak ada
Lamanya ketuban pecah : 3 jam Kondisi ketuban berwarna jernih

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : 26 Mei 2015 Jam 22.00 Sex Laki-laki
Kelahiran : Tunggal

NILAI APGAR
TANDA 0 1 2
Appereance (warna kulit) ( ) O Biru/pucat ( ) O Tubuh merah, (v ) O Seluruh tubuh merah
ekstremitas biru
Pulse (denyut jantung) ()O > 100
( ) O Tidak ada (v ) O < 100
Grimace (Refleks) ( ) O Menangis kuat
( ) O Tidak (v) O Menyeringai
Bereaksi
Activity (tonus otot) ( ) O Gerakan
( ) O Lunglai ( v) O Extremitas Aktif/fleksi maksimal
fleksi sedikit

Respirasi (pernafasan) ( ) O Tidak ada ( ) O Lambat (v ) O Teratur

Menit Pertama : Skor APGAR 7

TANDA 0 1 2
Appereance (warna kulit) ( ) O Biru/pucat ( ) O Tubuh merah, (v ) O Seluruh tubuh
ekstremitas biru merah
Pulse (denyut jantung)
( ) O Tidak ada () O < 100 (v ) O > 100
Grimace (Refleks)
( ) O Tidak (v) O Menyeringai ( ) O Menangis kuat
Bereaksi
Activity (tonus otot)
 ( ) O Lunglai (v ) O Gerakan
() O Extremitas Aktif/fleksi maksimal
fleksi sedikit
Respirasi (pernafasan) ( ) O Tidak ada (v ) O Teratur
( ) O Lambat
Menit ke-5 : Skor APGAR 9
Tindakan resusitasi : tidak ada
Plasenta : Berat : 500 gram Tali pusat : panjang ; 55 cm
Ukuran : diameter 15cm, tebal 2 cm
Jumlah pemb. Darah : 2 arteri umbilikalis dan 1 vena umbilikalis
Kelainan : tidak ada

PENGKAJIAN FISIK
Umur : 0 Hari : Selasa 22.10

Berat badan : 3300 gr Mulut (+) Simetris

Panjang badan : 49cm (+) Palatum mole
Suhu : 37,3C (+) Palatum durum
Lingkar kepala : 33 cm (-) Gigi
Lingkar dada : 33 cm Hidung (+) Lubang hidung
Lingkat perut : 34 cm (-) keluaran
(-) Pernapasan
KEPALA cuping hidung
Bentuk : mesochepal Leher (+) Pergerakan leher
Kepala : tidak ada kaput sucedanum dan
cephalohematoma TUBUH
(-) molding (-) Warna (+) Pink
kaput (-) Pucat
Ubun-ubun : lunak dan datar (-) Sianosis
Besar : belum menutup (-) Kuning
Kecil : sudah menutup
Sutura : tepat Pergerakan (+) Aktif
Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak (-) Kurang
anemis
Posisi : simetris, pergerakan bola mata normal Dada : simetris (-) Asimetris
Telinga : posisi sejajar dengan mata, (-) Retraksi
Bentuk : normal
(+) Lubang telinga
(-) Keluaran

.
Jantung & paru-paru STATUS NEUROLOGI
Bunyi napas: vesikuler (-) ngorok Reflex O Tendon
(-) Lain-lain (+) Moro
Pernapasan 40 x/menit (+) Rooting
Denyut jantung 155 x/menit (lemah) Mengisap
O Babinski
Perut : (+) Lembek (+) menggenggam
(-) Kembung (+) menangis
(-) Benjolan (-) Berjalan
Bising usus 8 x/mnt O Tonus leher: terdapat pergerakan pada leher
Lanugo : sedikit halus dan tipis NUTRISI
Vernix : sedikit Jenis makanan (+) ASI
Mekonium warna hitam, lembek O PASI
O lain-lain
PUNGGUNG ELIMINASI
Keadaan punggung: tidak terdapat spina bifida BAB pertama: -
 BAK pertama:-
Fleksibilitas
Tul. Punggung (-) kelainan
TULANG
GENITALIA Lingkaran kepala 33 cm
Laki-laki (-) hypospadius Dada 33 cm
(-) epispadius Perut 34 cm

Testis belum turun DATA LAIN YANG MENUNJANG

Perempuan (Lab, psikososial, dll)
Labia minor (-) Menonjol -
(-) tertutup labia mayor
Keluaran ada sekret

Anus : anus paten (-) kelainan

EKSTREMITAS
Jari tangan : 5 jari kanan dan kiri (-) kelainan KESIMPULAN
Jari kaki : 5 jari kanan dan kiri (-) kelainan Pengkajian dilakukan pada tanggal 26 Mei 2015
Pergerakan :aktif (-) tidak aktif pada Bayi baru lahir dengan berat badan 3300 gram
(-) asimetris P1 A0 H 40+4 mg, reflek menghisap masih lemah,
(-) tremor bayi belum mau menyusui, Sehingga dapat
(-) rotasi paha ditegakan diagnos ketidakseimbangan nutrisi
Nadi Brachial teraba kurang dari kebutuhan tubuh b.d reflek hisap
Fremoral teraba lemah
Terdapat garis telapak kaki
Posisi kaki tidak terdapat kelainan
Tangan tidak terdapat kelainan
RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
No. Hari / Tgl/ Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Selasa, 27 Mei Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 1. Monitor berat badan
2015 nutrisi kurang dari jam, diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan 2. Monitor reflek hisap
kebutuhan tubuh b.d. kriteia hasil: 3. Anjurkan ibu untuk menyusui bayi setiap 2 jam
refleks menghisap Indikator Awal Target 4. Ajarkan ibu posisi menyusui yang benar
lemah Tidak terjadi penurunan Berat 3 4 5. Beri informasi pentingnya pemberian ASI eksklusif
Badan 6. Monitor TTV
Reflek hisap meningkat 2 3 7. Hitung kebutuhan cairan/nutrisi bayi
Bayi mau menyusui 2 3
1. Keluhan Ekstrim 4. Keluhan ringan
2. Keluhan Berat 5. Tidak ada keluhan
3. Keluhan Sedang

IMPLEMENTASI
Tanggal/Jam Implementasi Respon Ttd
Selasa, 26 Mei
2015
22.30 1. Memonitor berat badan bayi 1. BB: 3300 gram Enji
23.00 2. Menghitung kebutuhan nutrisi/cairan bayi 2. Kebutuhan : 80cc/Kg/hari, 80 x 3,3 = 264cc/hari Enji
24.00 3. Mengkaji reflek hisap bayi 3. Reflek hisap bayi masih lemah Enji
24.00 4. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayi setiap 2 jam 4. Ibu langsung menyusui anaknya, dan ibu Enji
mengatakan mengerti ASI diberikan setiap 2 jam.
05.00 Bayi belum mau menyusui Enji
05.05 5. Monitor TTV bayi 5. Suhu 36,6oc, RR 50x/menit, HR 147x/menit
6. Memberikan informasi kepada ibu tentang pentingnya ASI 6. Ibu mengatakan mengerti tentang pentingnya ASI
05.30 eksklusif eksklusif Enji
Mengajarkan ibu posisi menyusui yang benar Ibu tampak belum bisa posisi menyusui yang
benar
7. Mengkaji reflek hisap bayi 7. Reflek hisap bayi sudah lumayan ada Enji
Menganjurkan ibu untuk menyusui bayi peningkatan
Monitor BB Bayi sudah mau menyusui
BB bayi = 3300 gr
EVALUASI KEPERAWATAN
 Tgl/jam Status Perkembangan Masalah Klien
Selasa, 26 S:
Mei 2015 Ibu mengatakan mengerti ASI diberikan setiap 2 jam
07.00 WIB
Ibu mengatakan mengerti tentang pentingnya ASI eksklusif
O:
BBL: 3000gram, BBS: 3000 gram
Kebutuhan : 80cc/Kg/hari 80 x 3,3 = 264cc/hari
TTV: Suhu 36,6oc, RR 50x/menit, HR 147x/menit
Ibu tampak belum bisa posisi menyusui yang benar
Reflek hisap bayi sudah lumayan ada peningkatan
Bayi sudah mau menyusui
A:
Indikator Awal Sekarang Target
Tidak terjadi penurunan Berat 3 4 4
Badan
Reflek hisap meningkat 2 3 3
Bayi mau menyusui 2 3 3
Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sudah tercapai sesuai target pada intervensi

P:
Lanjutkan intervensi
Berikan ASI setiap 2 jam
Monitor TTV
Monitor BB