CM 12.

No. RM :
RUMAH SAKIT UNGGUL KARSA MEDIKA
Jl. Taman Kopo Indah III Blok H-1 Mekarrahayu, Margaasih Kab. Bandung
Nama : L/P
(022) 86011220 rs.ukm.bandung@gmail.com

rsunggulkarsamedika Rumah Sakit Unggul Karsa Medika

Tgl. Lahir : Umur:

ASESMEN AWAL DAN ULANG RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY (Usia ≤ 14 tahun)
Waktu
No Parameter Kriteria
Skor Skor Skor Skor Skor Skor
< 3 tahun 4 4 4 4 4 4
3 tahun sampai dengan <7 tahun 3 3 3 3 3 3
1 Umur
7 tahun sampai dengan <13 tahun 2 2 2 2 2 2
13 tahun atau lebih 1 1 1 1 1 1
Laki-laki 2 2 2 2 2 2
2 Jenis kelamin
Perempuan 1 1 1 1 1 1
Kelainan Neurologi 4 4 4 4 4 4
Perubahan oksigenasi (masalah
3 Diagnosa
pernafasan), Dehidrasi, anemia, anoreksia, 3 3 3 3 3 3
sakit kepala, dll
Kelainan Psikis/Perilaku 2 2 2 2 2 2
Diagnosa lain 1 1 1 1 1 1
Riwayat jatuh dari tempat saat Infant- 4 4 4 4 4 4
toddler
Pasien menggunakan alat bantu atau tempat 3 3 3 3 3 3
4 Faktor lingkungan tidur bayi/box
Pasien berada di tempat tidur 2 2 2 2 2 2
Di luar ruang rawat 1 1 1 1 1 1
Sedative ; Hipotik, barbiturat, fenotiazin
anti depresan, laksansia, dieuretik, narkotik 3 3 3 3 3 3
5 Penggunaan obat
Salah satu dari pengobatan di atas 2 2 2 2 2 2
Pengobatan lain/tidak ada 1 1 1 1 1 1
Tidak menyadari keterbatasan 3 3 3 3 3 3
6 Keterbatasan
Pengetahuan Lupa keterbatasan 2 2 2 2 2 2
Mengetahui kemampuan diri 1 1 1 1 1 1

7 Respon terhadap
Dalam 24 jam 3 3 3 3 3 3
pembedahan/obat
penenang/efek Dalam 48 jam 2 2 2 2 2 2
anestesi
Lebih dari 48 jam/tidak ada 1 1 1 1 1
1
Total skor

Nama perawat

Keterangan: Nilai 7-11 : Risiko rendah > 12 : Risiko tinggi

FM / NRS.RI.006.5 / RSUKM / 08 / 2019 (Rev.000)

 CM 12.5
PENCEGAHAN STANDAR RESIKO PASIEN JATUH :
DILAKUKAN
Tanggal
No Tindakan Pencegahan

1 Mengorientasikan pasien dan atau keluarga dengan lingkungan kamarnya dan

staf yang bertugas.
2 Mengatur tempat tidur pada posisi paling rendah dengan roda terkunci dan
pagar pengaman tempat tidur tetap terpasang dan aman.
3 Menempatkan bel, telepon, barang-barang pribadi dan alat bantu yang diperlukan
seperti walkers, tongkat berada dalam jangkauan pasien dan mudah dilihat.
4 Menilai kemampuan pasien untuk ke toilet/ kamar mandi, bantu jika diperlukan.
5 Menyingkirkan benda-benda yang membahayakan.
6 Memastikan jalur ke toilet atau kamar mandi bebas hambatan, tidak licin dan
terang.
7 Memastikan pencahayaan cukup untuk memfasilitasi ambulasi yang aman.
8 Segera laporkan untuk perbaikan jika fasilitas dan lingkungan tidak aman.
9 Menjelaskan tentang :
9.1. Kemungkinan risiko jatuh dan pencegahan jatuh.
9.2. Cara memanggil tenaga perawatan atau menggunakan bel untuk meminta
bantuan sebelum turun dari tempat tidur.
9.3. Cara menggunakan pagar pengaman tempat tidur.
9.4. Cara menggunakan alat ambulasi.
9.5. Menggunakan alas kaki yang tidak licin.
9.6. Penggunaan pakaian dengan ukuran yang sesuai untuk mencegah risiko
tersandung.
10 Menjawab panggilan pasien/ keluarga dengan segera.
11 Melakukan asesmen ulang risiko jatuh, jika ada perubahan kondisi pasien.
12 Memastikan pasien yang dibawa dengan brankar/ tempat tidur, posisi bed side
rel dalam keadaan terpasang.
Nama Perawat
PENCEGAHAN PASIEN JATUH RESIKO TINGGI
DILAKUKAN
Tanggal
No Tindakan Pencegahan

Memasang klip berwarna kuning di gelang identitas pasien dan memasang tanda
1 berwarna kuning di tempat tidur pasien.
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kemungkinan risiko jatuh dan
2 dan tindakan pencegahan risiko jatuh.
3 Melakukan pencegahan standar risiko pasien jatuh.
Merapatkan tempat tidur pasien ke dinding/ tembok/ pasang pagar pengaman
4 tempat tidur
5 Memindahkan pasien berisiko jatuh dekat nurse station, jika tidak ada keluarga.
6 Mendampingi pasien ketika berjalan atau mobilisasi, jika tidak ada keluarga.
Memantau respon terapetik yang menimbulkan perubahan keseimbangan
7
terapeutik pasien yang akan meningkatkan risiko jatuh.
8 Membiarkan pintu selalu terbuka, kecuali pasien yang membutuhkan ruang
isolasi.
9 Mengontrol pasien tiap dua jam.
10 Melakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap awal shift/ ketika pemberian obat
yang menimbulkan perubahan keseimbangan.
Memastikan pasien risiko tinggi di daerah diagnostik atau pengobatan
11 didampingi keluarga/ petugas rumah sakit.

12 Mengkomunikasikan risiko jatuh pasien kepada DPJP dan mengusulkan untuk:

12.1. Konsul ke Farmasi Klinik/ Apoteker Rawat Inap untuk kemungkinan
interaksi obat yang menimbulkan perubahan keseimbangan pasien.
12.2. Konsul ke Rehabilitasi Medik untuk masalah mobilitas dan aktivitas.
Nama Perawat
Beri tanda centang (√) pada kolom tindakan pencegahan yang dilakukan sesuai dengan tanggalnya.

FM / NRS.RI.006.5 / RSUKM / 08 / 2019 (Rev.000)