Formulir 3B: Penilaian Sikap Perilaku CPNS

Golongan III

PENILAIAN SIKAP PERILAKU

(BOBOT 5%)

Kegiatan : Pelatihan Dasar CPNS Golongan III

Hari/Tanggal : 12 Juli 2019 s/d 10 Agustus 2019

Penilai : Puskesmas Sumpiuh I

Indikator
No Jumlah
Nama Peserta Kedisiplinan Kepemimpinan
. Kerjasama (1%) Prakarsa (1%) (5%)
(2%) (1%)
A B C D E F G

1 RAHADIAN INDRA JATI

Banyumas, 10 Agustus 2019

Kepala Puskesmas Sumpiuh I,

dr. Dri Kusrini

Pembina IV/A
NIP. 19720112 200212 2 004

Kriteria Penilaian/Pengisian Kolom C s/d F:

a. Sangat Memuaskan (skor 90,01 – 100);

b. Memuaskan (skor 80,01 – 90,0);
c. Cukup Memuaskan (skor 70,01 – 80,0);
d. Kurang Memuaskan (skor 60,01 – 70,0);
e. Tidak Memuaskan (skor <= 60.
f. Kolom G = ( (C x 2/100) + (D x 1/100) + (E x 1/100) + (F x 1/100) ) x
20

*Peserta Latsar CPNS dinyatakan lulus apabila memperoleh kualifikasi

paling rendah cukup memuaskan (70,01-80,0)
 Formulir 11: Rekapitulasi Nilai Penguatan
Kompetensi Bidang Tugas Pelatihan
Dasar CPNS

REKAPITULASI NILAI PENGUATAN KOMPETENSI TEKNIS BIDANG TUGAS

Program : Pelatihan Dasar CPNS

Nama Peserta : RAHADIAN INDRA JATI
NIP : 19900801 201902 1 007
Jabatan/Unit Kerja : DOKTER GIGI AHLI PERTAMA / PUSKESMAS SUMPIUH I

Jenis
No Standar Strategi/Metoda Mata Jumlah Tempat Nila
Penguatan Tujuan Penguatan
. Kompetensi Penguatan Pelatihan JP/Hari Pelaksanaan i
Kompetensi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Peningkatan Pelatihan Meningkatkan Penyuluhan dan Kesehatan 10 hari Puskesmas
derajat non klasikal kemampuan pemeriksaan gigi Gigi dan Sumpiuh I
kesehatan dalam upaya dan mulut, Mulut dan SDN 2
masyarakat dan mewujudkan pembuatan media Masyarakat Kebokura
pencegahan masyarakat yang edukasi kesehatan
penyakit gigi sehat dan mandiri gigi dan mulut
dan mulut
2. Pelayanan Pelatihan Meningkatkan Pemeriksaan dan Kesehatan 8 hari Puskesmas
kesehatan non klasikal kinerja dan mutu perawatan gigi dan Gigi dan Sumpiuh I
lainnya untuk pelayanan mulut pada kasus Mulut
masyarakat kesehatan karies gigi Masyarakat
3. Pelaksanaan Pelatihan Meningkatkan Pendataan Penyakit Kesehatan 12 hari Puskesmas
tugas lapangan non klasikal kinerja dan mutu Karies Gigi, Gigi dan Sumpiuh I
di bidang pelayanan pembuatan peta Mulut dan SDN 2
kesehatan kesehatan persebaran penyakit Masyarakat Kebokura
karies gigi

NILAI TOTAL (RATA-RATA)

NILAI AKHIR (20%)

Banyumas, 10 Agustus 2019

Keterangan:
Kolom 1 diisi dengan nomor urut; Kepala Puskesmas Sumpiuh I,
Kolom 2 diisi dengan standar kompetensi bidang tugas yang harus dikuasai peserta
dalam melaksanakan tugas jabatan;
Kolom 3 diisi dengan jenis penguatan kompetensi teknis bidang tugas dalam bentuk
pelatihan klasikal dan/atau pelatihan non klasikal;
Kolom 4 diisi dengan tujuan diberikannya penguatan kompetensi teknis bidang tugas;
Kolom 5 diisi dengan strategi/metoda penguatan kompetensi teknis bidang tugas yang
diberikan sesuai jenis pelatihan yang dipilih;
Kolom 6 diisi dengan mata pelatihan/materi pelatihan penguatan kompetensi bidang dr. Dri Kusrini
tugas yang diberikan; Pembina IV/A
Kolom 7 diisi dengan jumlah JP mata pelatihan/materi pelatihan atau hari pelatihan
yang diberikan kepada peserta; NIP. 19720112 200212 2 004
Kolom 8 diisi dengan nama tempat diselenggarakannya penguatan kompetensi teknis
bidang tugas;
Kolom 9 diisi dengan perolehan nilai setiap penguatan kompetensi untuk mencapai
tuntutan standar kompetensi.
Banyum
Kriteria Penilaian/Pengisian Kolom 9:
g. Sangat Memuaskan (skor 90,01 – 100);
Agustus
h. Memuaskan (skor 80,01 – 90,0);
i. Cukup Memuaskan (skor 70,01 – 80,0);
j. Kurang Memuaskan (skor 60,01 – 70,0);
k. Tidak Memuaskan (skor <= 60.
l. Kolom G = ( (C x 2/100) + (D x 1/100) + (E x 1/100) + (F x 1/100) ) x 20

*Peserta Latsar CPNS dinyatakan lulus apabila memperoleh kualifikasi paling rendah cukup
memuaskan (70,01-80,0)

Pada baris NILAI TOTAL, kolom nilai diisi dengan rata-rata nilai penguatan kompetensi
teknis bidang tugas.