Nama : ...........................................................................................................
Jabatan : Ketua Kelompok ................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Materai cukup
(............................................)
Saksi-saksi :
1. .............................. (...................)
2. .............................. (...................)