Form Tarif Perda 2014

BIAYA PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
KB
NAMA : L/P
UMUR : TANGGAL :
ALAMAT : YANG MERAWAT :
JASA JASA TARIF BIAYA YANG

NO JENIS PELAYANAN JUMLAH
SARANA PELY. RETRIBUSI HARUS DIBAYAR
1 Konsultasi antar klinik 2,000 1,000 3,000
2 Pemasangan Implant
1) Ditolong Dokter Spesialis 15,000 100,000 115,000
2) Ditolong Dokter Umum 15,000 65,000 80,000
3) Ditolong Bidan 15,000 45,000 60,000
3 Pelepasan Implant
3) Ditolong Bidan 15,000 45,000 60,000
4 Pelepasan dan pemasangan Implant
3) Ditolong Bidan 15,000 70,000 85,000
5 Pemasangan IUCD
3) Ditolong Bidan 15,000 45,000 60,000
6 Pelepasan IUCD
3) Ditolong Bidan 15,000 45,000 60,000
7 Pelepasan dan pemasangan IUCD
3) Ditolong Bidan 15,000 70,000 85,000
Tindakan pada pelayanan neonates
8 Tindik daun telinga 6000 4000 10000
Pemeriksaan IVA
3) Ditolong Bidan 5,000 10000 15000
TOTAL
Keterangan : Kasir
1. Tanda * tidak termasuk obat dan alat kesehatan / bahan
(……………………….)
BIAYA PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
KB
NAMA : L/P
UMUR : TANGGAL :

2 Pemasangan Implant
3) Ditolong Bidan 15,000 45,000 60,000
3 Pelepasan Implant
3) Ditolong Bidan 15,000 45,000 60,000
4 Pelepasan dan pemasangan Implant
3) Ditolong Bidan 15,000 70,000 85,000
5 Pemasangan IUCD
3) Ditolong Bidan 15,000 45,000 60,000
6 Pelepasan IUCD
3) Ditolong Bidan 15,000 45,000 60,000
7 Pelepasan dan pemasangan IUCD
3) Ditolong Bidan 15,000 70,000 85,000
Tindakan pada pelayanan neonates
Pemberian Natrium Bicarbonat intra
8 umbilical
3) Ditolong Bidan 15,000 20,000 35,000
9 Perawatan neonatus dengan incubator
3) Ditolong Bidan 20,000 10,000 30,000
10 Pemasangan infus pada neonatus
3) Ditolong Bidan 10,000 10,000 20,000
TOTAL
Keterangan : Kasir
(……………………….)
BIAYA PELAYANAN KIA - PONED
NAMA : L/P KIA/PONED

UMUR : TANGGAL ::
ALAMAT : YANG MERAWAT : :
JUMLAH JASA JASA TARIF BIAYA YANG

NO JENIS PELAYANAN
1 Tindakan perawatan kebidanan yang meliputi
a. Partus normal
3) Ditolong Bidan 50,000 150,000 200,000
b. Partus dengan menggunakan vaccum
c. Induksi persalinan atau perbaikan his
dengan pemberian drip oksitosin
d. Amniotomi pada kala 1 persalinan
e. Pemberian drip MgSO4 pada
preeklampsia – eklampsia
f. Pemantuan kesejahteraan janin dengan "
continuous CTG "
3) Ditolong Bidan 30,000 20,000 50,000
g. Pemeriksaan tes lakmus pada kecurigaan

Ketuban Pecah Dini
3) Ditolong Bidan 3,000 5,000 8,000
h. Pengawasan pada kala I persalinan
3) Ditolong Bidan 10,000 15,000 25,000
i. Pemasangan kondom kateter pada

perdarahan pasca salin
j. Penjahitan porsio pada robekan porsio

saat persalinan
k. Penjahitan uterus untuk mencegah

perdarahan pasca salin karena hipotoni atau
atonia uterus ( pada waktu operasi SC )
- Ditolong Dokter Spesialis 100,000 250,000 350,000
l. Pemeriksaan NST untuk mengetahui

kesejahteraan janin
m. Penjahitan ruptura perinei totalis

( partusnya tidak di Puskesmas )
n. Manual plasenta ( partusnya tidak di

Puskesmas )
3) Ditolong Bidan 75,000 75,000 150,000
o. Kuretase post partum tanpa anestesi

( partus tidak di Puskesmas )
p. Resusitasi bayi baru lahir ( selain SC )
3) Ditolong Bidan 50,000 50,000 100,000
2 Tindakan perawatan penyakit kandungan yang

meliputi :
a. Dilatasi canalis cervicalis

b. Biopsi porsio
c. Pemeriksaan Pap smear
d. Pengambilan sampel untuk pemeriksaan

bakteriologi dari sekret vagina
e. Cauterisasi secara elektric pada porsio
f. Cauterisasi secara kimiawi pada porsio
g. Cryoterapi pada porsio
h. Pemasangan pessarium
i. Pelepasan pessarium
j. Pemeriksaan IVA
k. Kuretase tanpa anestesi
TOTAL
Keterangan :
Kasir
(…………………………….)
BIAYA PELAYANAN AMBULAN / PUSLING DAN MOBIL JENAZAH
NAMA : L/P
UMUR : TANGGAL :
JASA JASA TARIF

SARANA PELAYANAN RETRIBUSI
Pemakaian s/d jarak 10 km
1 a. Didampingi sopir + 1 paramedis 16,000 24,000 40,000
2 b. Penambahan pendamping setiap 1 paramedis - 15,000 15,000
3 c. Penambahan pendamping setiap 1 tenaga medis - 25,000 25,000
4 Pemakaian jarak > 10 km ( tambahan tiap km ) 2,000 3,000 5,000
Transport P3K
5 a. Pada jam kerja 25,000 75,000 100,000
6 b. Diluar jam kerja 25,000 125,000 150,000
PELAYANAN TRANSPORTASI JENAZAH
7 a. Pemakaian s/d jarak 10 km 16,000 24,000 40,000
8 b. Pemakaian jarak > 10 km ( tambahan tiap km ) 2,000 3,000 5,000
PERAWATAN JENAZAH
9 Dengan memandikan 50,000 150,000 200,000
10 Tanpa memandikan 50,000 50,000 100,000
TOTAL
Kasir
(………………………..)
H
BIAYA YANG
HARUS DIBAYAR
……………..)
TARIF PENDIDIKAN
NAMA :
ALAMAT :
INSTANSI PENGIRIM :

SARANA PELAYANAN RETRIBUSI HARUS DIBAYAR
1. Praktik Klinik Mahasiswa
(perorang / min perbulan ) :
a. Mahasiswa S-2 50,000 200,000 250,000
b. Mahasiswa Profesi ( dik muda,
Ners) 50,000 150,000 200,000
c. Mahasiswa S-1 50,000 150,000 200,000
d. Mahasiswa D-4 50,000 150,000 200,000
e. Mahasiswa D-3 40,000 60,000 100,000
2. Praktik Komunitas Mahasiswa
(perorang / min perbulan ) :
a. Mahasiswa S-2 50,000 150,000 200,000

b. Mahasiswa Profesi 25,000 75,000 100,000
c. Mahasiswa S-1 25,000 75,000 100,000
d. Mahasiswa D-4 25,000 75,000 100,000
e. Mahasiswa D-3 15,000 35,000 50,000
3. Praktek kerja industri 10,000 15,000 25,000
4. Penelitian Klinik (Pertopik) :
a. Mahasiswa S-3 50,000 100,000 150,000
b. Mahasiswa S-2 25,000 75,000 100,000
c. Mahasiswa S-1 15,000 35,000 50,000
d. Mahasiswa D-4 25,000 75,000 100,000
e. Mahasiswa D-3 15,000 35,000 50,000
TOTAL
Kasir
(……………...……)
BIAYA PELAYANAN RADIOLOGI
RADIOLOGI
NAMA : L/P
UMUR : TANGGAL :

1 Thorax PA / AP 25,000 25,000 50,000
2 Thorax Lateral 25,000 25,000 50,000
3 BOF 25,000 25,000 50,000
4 LLD 25,000 25,000 50,000
5 Pelvis AP 25,000 25,000 50,000
6 Pelvis Lateral 25,000 25,000 50,000
7 Skull AP / PA 25,000 25,000 50,000
8 Skull Lateral 25,000 25,000 50,000
9 Water's 25,000 25,000 50,000
10 Manus AP AP / LAT 30,000 30,000 60,000
11 Wrist AP / LAT 30,000 30,000 60,000
12 Cervical AP / PA 25,000 25,000 50,000
13 Cervical Lateral 25,000 25,000 50,000
14 Cevical Obliq 25,000 25,000 50,000
15 Thoracal AP 25,000 25,000 50,000
16 Thoracal Lateral 25,000 25,000 50,000
17 Thoracal Obliq 25,000 25,000 50,000
18 Lumbo Sacral AP 25,000 25,000 50,000
19 Lumbo Sacral LAT 25,000 25,000 50,000
20 Lumbo Sacral Obliq 25,000 25,000 50,000
21 Cubiti AP / LAT 40,000 35,000 60,000
22 Humerus AP / LAT 30,000 30,000 60,000
23 Antebracii AP / LAT 30,000 30,000 60,000
24 Bahu AP / LAT 30,000 30,000 60,000
25 Clavicula AP 25,000 25,000 50,000
26 Pedis AP / LAT 30,000 30,000 60,000
27 Genu AP / LAT 30,000 30,000 60,000
28 Ankle AP / LAT 30,000 30,000 60,000
29 Cruris AP / LAT 30,000 30,000 60,000
30 Femur AP / LAT 30,000 30,000 60,000
31 Appendicogram 150,000 100,000 250,000
32 Barium Followthrough 500,000 200,000 700,000
33 Colon in loop 500,000 200,000 700,000
34 Esophagogram 150,000 100,000 250,000
35 HSG 200,000 200,000 400,000
36 IVP 500,000 250,000 750,000
37 Urethrogram 200,000 200,000 400,000
38 Fistulogram 200,000 200,000 400,000
TOTAL
Kasir
(……………...……)
BIAYA PELAYANAN USG
USG
NAMA : L/P
UMUR : TANGGAL :
JASA JASA TARIF

SARANA PELAYANAN RETRIBUSI
1 USG per region 40,000 35,000 75,000
2 USG abdomen atas 40,000 35,000 75,000
3 USG abdomen bawah 40,000 35,000 75,000
4 USG urologi 40,000 35,000 75,000
5 USG kandungan 40,000 35,000 75,000
6 USG thyroid 40,000 35,000 75,000
7 USG leher 40,000 35,000 75,000
8 USG mamma dextra 40,000 35,000 75,000
9 USG mamma sinistra 40,000 35,000 75,000
10 USG kepala bayi 40,000 35,000 75,000
11 EKG 20,000 20,000 40,000
TOTAL
Kasir
(……………...……)
USG
BIAYA YANG
HARUS DIBAYAR
…………...……)
BIAYA PELAYANAN GIGI DAN MULUT
BP GIGI
NAMA : L/P
UMUR : TANGGAL : :

2 Pencabutan gigi susu 6,000 4,000 10,000
3 Pencabutan gigi susu dengan penyulit 6,000 4,000 10,000
4 Pencabutan gigi tetap seri, taring, 6,000 4,000 10,000
premolar 1 dan 2
5 Pencabutan gigi molar 8,000 12,000 20,000
6 Pencabutan gigi tetap dengan penyulit 10,000 20,000 30,000
7 Pembersihan karang gigi tiap regio 5,000 3,000 8,000
8 Perawatan syaraf gigi 6,000 4,000 10,000
9 Perawatan pulp capping 6,000 4,000 10,000
10 Tumpatan sementara 5,000 3,000 8,000
11 Tumpatan amalgam 20,000 5,000 25,000
12 Tumpatan glass ionomer 20,000 10,000 30,000
13 Incisi abcess intra oral 7,500 5,000 12,500
14 Operculectomy 9,000 6,000 15,000
15 Koreksi oklusi 15,000 5,000 20,000
TOTAL
Kasir
(………………………….)
BIAYA PELAYANAN GIGI DAN MULUT

BP GIGI
NAMA : L/P
UMUR : TANGGAL : :

2 Pencabutan gigi susu 6,000 4,000 10,000
3 Pencabutan gigi susu dengan penyulit 6,000 4,000 10,000
4 Pencabutan gigi tetap seri, taring, 6,000 4,000 10,000
premolar 1 dan 2
5 Pencabutan gigi molar 8,000 12,000 20,000
6 Pencabutan gigi tetap dengan penyulit 10,000 20,000 30,000
7 Pembersihan karang gigi tiap regio 5,000 3,000 8,000
8 Perawatan syaraf gigi 6,000 4,000 10,000
9 Perawatan pulp capping 6,000 4,000 10,000
10 Tumpatan sementara 5,000 3,000 8,000
11 Tumpatan amalgam 20,000 5,000 25,000
12 Tumpatan glass ionomer 20,000 10,000 30,000
13 Incisi abcess intra oral 7,500 5,000 12,500
14 Operculectomy 9,000 6,000 15,000
15 Koreksi oklusi 15,000 5,000 20,000
TOTAL
Kasir
(………………………….)
BIAYA PELAYANAN LABORATORIUM
LABORAT
NAMA : L/P
UMUR : TANGGAL :

NO JENIS PELAYANAN
PEMERIKSAAAN HEMATOLOGI
1 a. DL Analyzer 25,000 10,000 35,000
2 b. Hemoglobin 4,000 3,000 7,000
3 c. Hitung Lekosit 4,000 3,000 7,000
4 d. Hitung Eritrosit 4,000 3,000 7,000
5 e. Hitung Trombosit 4,000 3,000 7,000
6 f. LED ( Laju Endap Darah ) 4,000 3,000 7,000
7 g. Hitung Jenis Lekosit 4,000 3,000 7,000
8 h. Hematokrit 4,000 3,000 7,000
9 i. Golongan Darah 6,000 4,000 10,000
10 j. Bleeding time 3,000 2,000 5,000
11 k. Clothing time 3,000 2,000 5,000
PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK
A. FAAL HATI
12 1) Bilirubin total 10,000 5,000 15,000
13 2) Bilirubin Direk 10,000 5,000 15,000
14 3) SGOT 14,000 6,000 20,000
15 4) SGPT 14,000 6,000 20,000
16 5) HBS Ag Rapid Tes 14,000 6,000 20,000
17 6) HBS AB Rapid Tes 15,000 10,000 25,000
B. FAAL GINJAL
18 1) Creatinin 15,000 5,000 20,000
19 2) Urea 15,000 5,000 20,000
20 3) Asam Urat 15,000 7,000 22,000
C. PROFIL LIPID
21 1) Cholesterol 10,000 5,000 15,000
22 2) HDL Cholesterol 15,000 5,000 20,000
23 3) LDL Cholesterol 15,000 5,000 20,000
24 4) Trigliserida 15,000 5,000 20,000
25 5) Gula Darah 6,000 4,000 10,000
URINALISA
26 a. Urine Analyzer 9,000 6,000 15,000
27 b. Tes Kehamilan 6,000 4,000 10,000
28 c. Albumin 3,000 2,000 5,000
29 d. Reduksi 3,000 2,000 5,000
30 e. Urobilin 3,000 2,000 5,000
31 f. Bilirubin 3,000 2,000 5,000
32 g. Sedimen 3,000 2,000 5,000
33 h. Feces lengkap 10,000 15,000 25,000
34 i. Malaria 10,000 5,000 15,000
PEMERIKSAAN IMUNOLOGI SEROLOGI
35 Widal 15,000 5,000 20,000
PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI
36 a. Sputum BTA 10000 5000 15,000
37 b. Pengecatan Gram 8000 2000 10,000
38 Pengecatan Kusta 4000 3000 7,000
TOTAL
Kasir
(………………………..)
BIAYA PELAYANAN RAWAT DARURAT
UGD
NAMA : L/P :
UMUR : TANGGAL :

NO JENIS PELAYANAN
1 Pemeriksaan Umum / Karcis Harian 6000 4000 10000
2 Observasi ≤ 6 jam 4,000 6,000 10,000
3 Resusitasi RJP/CPR 10,000 20,000 30,000
4 Konsultasi dokter umum 6,000 4,000 10,000
5 Konsultasi dokter spesialis 12,000 8,000 20,000
6 Debridemen luka kecil 6,000 4,000 10,000
7 Debridemen luka sedang 9,000 6,000 15,000
8 Debridemen luka luas 15,000 10,000 25,000
9 Jahit luka 1 - 4 jahitan 6,000 4,000 10,000
10 Jahit luka per simpul 1,000 1,000 2,000
11 Tindik daun telinga * 6,000 4,000 10,000
12 Circumsisi / khitan 25,000 50,000 75,000
13 Lepas / angkat jahitan 6,000 4,000 10,000
14 Mengangkat atherom / lipoma 25,000 50,000 75,000
15 Perawatan darurat luka bakar < 10 % 9,000 6,000 15,000
16 Perawatan darurat luka bakar > 10 % 18,000 12,000 30,000
17 Incisi 6,000 4,000 10,000
18 Ekstraksi kuku 30,000 20,000 50,000
19 Ekstraksi corpus alineum muda 5,000 10,000 15,000
Ekstraksi corpus alineum sulit 10,000 20,000 30,000
20 Jahit telinga dawir 20,000 30,000 50,000
21 Pasang kateter * 5,000 10,000 15,000
Lepas kateter * 3,000 2,000 5,000
22 Pasang infus dewasa 6,000 4,000 10,000
Pasang infus bayi & anak 7,000 8,000 15,000
23 Pemberian Oksigen per jam 7,000 - 7,000
24 Nebulizer ( sekali pakai tanpa obat ) * 9,000 6,000 15,000
25 Suction / hisap lendir 6,000 4,000 10,000
26 Eksplorasi serumen telinga 5,000 10,000 15,000
27 Lavement / kumbah lambung 10,000 20,000 30,000
28 Injeksi 2,000 1,000 3,000
29 Skin test 3,000 2,000 5,000
30 Pemasangan NGT * 5,000 20,000 25,000
31 Pemakaian ambulan 10 km pertama 70,000 30,000 100,000
32 Tambahan tiap km berikutnya 7,000 3,000 10,000
Penambahan pendamping setiap 1
33 paramedis 20,000 20,000
Penambahan pendamping setiap 1
34 tenaga medis 35,000 35,000
TOTAL
Keterangan :
Kasir
(………………………)
BIAYA PELAYANAN RAWAT INAP
RAWAT INAP
NAMA : L/P
UMUR : TANGGAL :

NO JENIS PELAYANAN JML
1 Akomodasi klas III / hari 15,000 - 15,000
2 Akomodasi klas II 20,000 - 20,000
3 Akomodasi klas I 30,000 - 30,000
4 Akomodasi klas utama 50,000 - 50,000
5 Akomodasi Ruang Isolasi 30,000 - 30,000
6 Visite dokter umum - 10,000 10,000
7 Visite dokter spesialis tamu - 30,000 30,000
8 Konsultasi obat - 3,000 3,000
9 Administrasi Rawat Inap 6,000 4,000 10,000
10 Konsultasi dokter Umum ** 6,000 4,000 10,000
11 Konsultasi dokter spesialis ** 12,000 8,000 20,000
12 Debridemen luka kecil 6,000 4,000 10,000
13 Debridemen luka sedang 9,000 6,000 15,000
14 Debridemen luka luas 15,000 10,000 25,000
15 Pasang kateter * 8,000 12,000 20,000
16 Pasang infus / spalk * 6,000 4,000 10,000
17 Pemberian oksigen / jam * 6,000 4,000 10,000
18 Pemakaian nebulizer ( sekali pakai ) * 9,000 6,000 15,000
19 Injeksi * 2,000 1,000 3,000
20 Skin test 3,000 2,000 5,000
21 Pemasangan NGT * 10,000 15,000 25,000
22 Asuhan keperawatan standar 6000 4,000 10000

23 Asuhan keperawatan intensif 12000 8,000 20000
24 Pemakaian ambulan 10 km pertama 16,000 24,000 40,000
25 Tambahan tiap km berikutnya 2,000 3,000 5,000
26 Penambahan 1 pendamping paramedis - 15,000 15,000
27 Penambahan 1 pendamping dokter - 25,000 25,000
28 Perawatan jenazah tanpa memandikan 50,000 50,000 100,000
29 Resusitasi RJP/CPR 10,000 15,000 25,000
30 Suction / hisap lendir * 6,000 4,000 10,000
31 Lavement / kumbah lambung 20,000 10,000 30,000
33 Perawatan luka bakar < 10 % 9,000 6,000 15,000
34 Perawatan luka bakar > 10 % 18,000 12,000 30,000

TOTAL
Keterangan :
2. Tanda ** pelayanan konsultasi medik melalui telepon (on call) dikenakan maksimal 50% Kasir
(lima puluh persen) dari tarif layanan konsultasi ditempat (on site).
(……………………….)
NAMA : No.RM
UMUR : L/P
ALAMAT : B / Mas / Da / S / C A
No. Kartu :
FORMULIR BIAYA RAWAT INAP
NO JENIS JS ( Rp ) JP ( Rp ) Tarif (Rp) n JS ( Rp ) JP ( Rp ) Jumlah
1 Akomodasi klas III 15,000 - 15,000

2 Akomodasi klas II 20,000 - 20,000
3 Akomodasi klas I 30,000 - 30,000
4 Visite dokter umum - 10,000 10,000
5 Konsultasi dokter 6,000 4,000 10,000
6 Konsultasi obat - 3,000 3,000
7 Konsultasi .....
8 Askep Standar 5,000 15,000 20,000
9 Askep Intensif 10,000 20,000 30,000
10 Tindakan Medis
a.Pasang infus dewasa 4,000 6,000 10,000
b.Pasang infus anak 7,000 8,000 15,000
c.Rawat luka kecil 6,000 4,000 10,000
d.Rawat luka sedang 9,000 6,000 15,000
e.Rawat luka besar 15,000 10,000 25,000
f.Injeksi 2,000 1,000 3,000
g.Skin test 3,000 2,000 5,000
h.Pemakaian O2/jam 7,000 - 7,000
i.Resusitasi RIP/CPR 10,000 20,000 30,000
j.Pemakaian nibul 9000 6,000 15,000
k.Per sup 4000 6000 10,000
l............................
m............................
n............................
11 Pemakaian Ambulance
10 km pertama 70,000 30,000 100,000
12 Tambahan km berikutnya 7,000 3,000 10,000
13 Penambahan pendamping
setiap 1 paramedis - 20,000 20,000
14 Penambahan pendamping
setiap 1 tenaga medis 35,000 35,000
15 Administrasi 6,000 4,000 10,000
Jumlah
Tanggal :
Petugas Pelayanan Pembayar Kasir
........................................... ......................................................... .........................................................

NAMA : No.RM
UMUR : L/P
ALAMAT : B / Mas / Da / S / C A
No. Kartu :
FORMULIR BIAYA PONED
NO JENIS JS ( Rp ) JP ( Rp ) Tarif (Rp) n JS ( Rp ) JP ( Rp ) Jumlah
1 Observasi ≤ 6 jam 4,000 6,000 10,000

2 Akomodasi klas III 15,000 0 15,000
3 Akomodasi klas II 20,000 0 20,000
4 Akomodasi klas I 30,000 0 30,000
Akomodasi Ruang Bersalin/Ruang

5 Isolasi/hari 30,000 0 30,000
6 Visite dokter umum 0 10,000 10,000
7 Konsultasi dokter 6,000 4,000 10,000
8 Konsultasi obat 0 3,000 3,000
9 Tindik daun telinga 6,000 4,000 10,000
10 Lepas/angkat jahitan 6,000 4,000 10,000
11 Jahit telinga dawar 20,000 30,000 50,000
Pasang kateter(tidak termasuk kateter dan
12 urobag) 5,000 10,000 15,000
13 Lepas kateter 3,000 2,000 5,000
14 Pasang infus dewasa 4,000 6,000 10,000
15 Pelayanan pemberian oksigen/jam 7,000 0 7,000
16 Suction/Hisap lender 6,000 0 6,000
17 Injeksi 10,000 0 10,000
18 Administrasi Rawat Inap 6,000 4,000 10,000
19 Tindakan perawatan kebidanan yg meliputi

a.Partus Normal
ditolong bidan 125,000 375,000 500,000
b.Partus dengan menggunakan vaccum
ditolong dokter umum 150,000 550,000 700,000
c.Induksi persalinan/perbaikan his dg

pemberian drip oksitosin
d.Amniotomi pada kala 1 persalinan
ditolong bidan 10,000 5,000 15,000
e.Pemberian drip MgSO4 pada
preeklampsia "continuous CTG"
f.Pemeriksaan tes lakmus pada kecurigaan
ketuban pecah dini
ditolong bidan 3,000 5,000 8,000
g.Pemasangan kondom kateter pada
perdarahan pasca salin
ditolong dokter umum 75000 125000 200,000
h.Manual placenta(partusnya tidak di
Puskesmas)
ditolong bidan 75000 75000 150,000
i.Resusitasi bayi baru lahir (selain SC)

ditolong bidan 50000 50000 100,000
20 Tindakan pada pelayanan KB meliputi
a.Pemasangan Implant
ditolong bidan 15000 45000 60,000
b.Pelepasan Implant
ditolong bidan 15000 45000 60,000
c.Pelepasan dan pemasangan implant
ditolong bidan 15000 45000 60,000
d.Pemasangan IUD
ditolong bidan 15000 45000 60,000
e.Pelepasan IUD
ditolong bidan 15000 45000 60,000
f.Pelepasan dan Pemasangan IUD
ditolong bidan 15000 45000 60,000
21 Parassitologi dan cairan tubuh urinalisa

Albumin 3000 2000 5,000
Jumlah
Tanggal :
Petugas Pelayanan Pembayar Kasir
........................................... ......................................................... .........................................................

REKAPITULASI PENERIMAAN RETRIBUSI
PUSKESMAS KABUH BULAN TAHUN
TGL LOKET RAWAT JALAN RAWAT DARURAT(UGD) RAWAT INAP KB BP GIGI LABORATORIUM AMBULAN PENDIDIKAN
JASAR JAPEL JASAR JAPEL JASAR JAPEL JASAR JAPEL JASAR JAPEL JASAR JAPEL JASAR JAPEL JASAR JAPEL JASAR JAPEL
JML
- JASA SARANA :
- JASA PELAYANAN :
JUMLAH TOTAL SETORAN :
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kabuh
Drg.EDY SUGIHARTO
NIP.19630927 199203 1 004
PUSKESMAS KABUH BULAN APRIL TAHUN 2013
JML 2,547,000 1,698,000 70,000 56,000 295,000 222,000 1,585,000 1,348,000 - - 150,000 100,000 821,000 486,000 70,000 30,000 60,000 140,000
- JASA SARANA : Rp 5,598,000

- JASA PELAYANAN : Rp 4,080,000
JUMLAH TOTAL SETORAN : Rp 9,678,000
Mengetahui
Drg.EDY SUGIHARTO
NIP.19630927 199203 1 004
PUSKESMAS KABUH BULAN MEI TAHUN 2013
JML 2,505,000 1,720,000 33,000 22,000 157,000 119,000 1,260,000 1,047,000 - - 162,000 113,000 784,000 455,000 - - 430,000 670,000

Mengetahui
Drg.EDY SUGIHARTO
NIP.19630927 199203 1 004
PUSKESMAS KABUH BULAN JUNI TAHUN 2013
JML 2,106,000 1,454,000 42,000 28,000 169,000 124,000 1,356,000 1,006,000 15,000 45,000 186,000 134,000 654,000 391,000 - - 45,000 105,000

Mengetahui
Drg.EDY SUGIHARTO
NIP.19630927 199203 1 004
PUSKESMAS KABUH BULAN JULI TAHUN 2013
JML 2,640,000 1,810,000 130,000 120,000 72,000 48,000 1,324,000 1,140,000 30,000 90,000 128,000 77,000 655,000 394,000 - - 30,000 70,000

Mengetahui
Drg.EDY SUGIHARTO
NIP.19630927 199203 1 004
PUSKESMAS KABUH BULAN AGUSTUS TAHUN 2013
JML 2,091,000 1,444,000 72,000 48,000 159,000 127,000 565,000 502,000 60,000 180,000 158,000 107,000 417,000 261,000 - - - -

Mengetahui
Drg.EDY SUGIHARTO
NIP.19630927 199203 1 004
PUSKESMAS KABUH BULAN SEPTEMBER TAHUN 2013
JML 2,351,000 1,619,000 50,000 100,000 255,000 185,000 1,044,000 992,000 35,000 85,000 162,000 128,000 581,000 372,000 - - - -

Mengetahui
Drg.EDY SUGIHARTO
NIP.19630927 199203 1 004
PUSKESMAS KABUH BULAN OKTOBER TAHUN 2013
JML 2,044,000 1,416,000 135,000 90,000 232,000 184,000 1,410,000 1,300,000 30,000 90,000 172,000 103,000 659,000 396,000 - - 200,000 300,000

Mengetahui
Drg.EDY SUGIHARTO
NIP.19630927 199203 1 004
PUSKESMAS KABUH BULAN NOPEMBER TAHUN 2013
JML 2,457,000 1,683,000 51,000 34,000 109,000 91,000 1,947,000 1,645,000 - - 295,000 218,000 870,000 537,000 - - 200,000 300,000

Mengetahui
Drg.EDY SUGIHARTO
NIP.19630927 199203 1 004

PUSKESMAS KABUH BULAN DESEMBER TAHUN 2013
JML 2,514,000 1,721,000 18,000 12,000 185,000 134,000 3,230,000 3,258,000 20,000 55,000 150,000 100,000 1,203,000 748,000 - - 960,000 2,340,000

Mengetahui
Drg.EDY SUGIHARTO
NIP.19630927 199203 1 004

PUSKESMAS KABUH BULAN JANUARI TAHUN 2014
JML 1,962,000 1,308,000 48,000 32,000 51,000 41,000 3,147,000 2,069,000 16,000 20,000 180,000 130,000 1,580,000 953,000 - - 175,000 275,000

Mengetahui
Drg.EDY SUGIHARTO
NIP.19630927 199203 1 004

PUSKESMAS KABUH BULAN FEBRUARI TAHUN 2014
JML 2,074,000 1,382,000 33,000 22,000 48,000 32,000 3,876,000 2,723,000 15,000 30,000 80,000 60,000 1,078,000 654,000 697,000 1,583,000 - -

Mengetahui
Drg.EDY SUGIHARTO
NIP.19630927 199203 1 004

Form Tarif Perda 2014

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Tarif Perda 2014

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BIAYA PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

JASA JASA TARIF BIAYA YANG

JASA JASA TARIF BIAYA YANG

NAMA : L/P KIA/PONED

JUMLAH JASA JASA TARIF BIAYA YANG

g. Pemeriksaan tes lakmus pada kecurigaan

i. Pemasangan kondom kateter pada

j. Penjahitan porsio pada robekan porsio

k. Penjahitan uterus untuk mencegah

l. Pemeriksaan NST untuk mengetahui

m. Penjahitan ruptura perinei totalis

n. Manual plasenta ( partusnya tidak di

o. Kuretase post partum tanpa anestesi

2 Tindakan perawatan penyakit kandungan yang

a. Dilatasi canalis cervicalis

d. Pengambilan sampel untuk pemeriksaan

JASA JASA TARIF

1 a. Didampingi sopir + 1 paramedis 16,000 24,000 40,000

2 b. Penambahan pendamping setiap 1 paramedis - 15,000 15,000

3 c. Penambahan pendamping setiap 1 tenaga medis - 25,000 25,000

4 Pemakaian jarak > 10 km ( tambahan tiap km ) 2,000 3,000 5,000

5 a. Pada jam kerja 25,000 75,000 100,000

6 b. Diluar jam kerja 25,000 125,000 150,000

PELAYANAN TRANSPORTASI JENAZAH

7 a. Pemakaian s/d jarak 10 km 16,000 24,000 40,000

8 b. Pemakaian jarak > 10 km ( tambahan tiap km ) 2,000 3,000 5,000

9 Dengan memandikan 50,000 150,000 200,000

10 Tanpa memandikan 50,000 50,000 100,000

JASA JASA TARIF BIAYA YANG

a. Mahasiswa S-2 50,000 150,000 200,000

JASA JASA TARIF BIAYA YANG

JASA JASA TARIF

JASA JASA TARIF BIAYA YANG

BIAYA PELAYANAN GIGI DAN MULUT

JASA JASA TARIF BIAYA YANG

JUMLAH JASA JASA TARIF BIAYA YANG

JUMLAH JASA JASA TARIF BIAYA YANG

JASA JASA TARIF BIAYA YANG

2 Akomodasi klas II 20,000 - 20,000

3 Akomodasi klas I 30,000 - 30,000

4 Akomodasi klas utama 50,000 - 50,000

5 Akomodasi Ruang Isolasi 30,000 - 30,000

6 Visite dokter umum - 10,000 10,000

7 Visite dokter spesialis tamu - 30,000 30,000

8 Konsultasi obat - 3,000 3,000

9 Administrasi Rawat Inap 6,000 4,000 10,000

10 Konsultasi dokter Umum ** 6,000 4,000 10,000

11 Konsultasi dokter spesialis ** 12,000 8,000 20,000

12 Debridemen luka kecil 6,000 4,000 10,000

13 Debridemen luka sedang 9,000 6,000 15,000

14 Debridemen luka luas 15,000 10,000 25,000

15 Pasang kateter * 8,000 12,000 20,000

16 Pasang infus / spalk * 6,000 4,000 10,000

17 Pemberian oksigen / jam * 6,000 4,000 10,000

18 Pemakaian nebulizer ( sekali pakai ) * 9,000 6,000 15,000

19 Injeksi * 2,000 1,000 3,000

20 Skin test 3,000 2,000 5,000

21 Pemasangan NGT * 10,000 15,000 25,000

22 Asuhan keperawatan standar 6000 4,000 10000

25 Tambahan tiap km berikutnya 2,000 3,000 5,000

26 Penambahan 1 pendamping paramedis - 15,000 15,000

27 Penambahan 1 pendamping dokter - 25,000 25,000

28 Perawatan jenazah tanpa memandikan 50,000 50,000 100,000

29 Resusitasi RJP/CPR 10,000 15,000 25,000