PENDOKUMENTASIAN ASUHAN

KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Irmanita Wiradona
Hasil Pembelajaran
Setelah mengikuti pembelajaran ini, mahasiswa mampu
menjelaskan konsep pendokumentasian asuhan
kesehatan gigi dan mulut
 Pokok Bahasan

1 2 3 4 5 6 7 8

Definisi. Tujuan Jenis Prinsip

Dasar Manfaat Isi

Hukum
 Dokumentasi Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

Menurut Tungpalan (1983) dokumentasi adalah suatu

catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
persoalan hukum, sedangkan pendokumentasian adalah
pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek
maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang
dianggap berharga dan penting

Dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan mulut

merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang berguna
untuk kepentingan pasien, Terapis gigi dan mulut, dan tim

Definisi kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan

 Terapis Gigi Dan Mulut Termasuk Ke Dalam

Dasar UU No 17 01
Kelompok Tenaga Keteknisian Medis → TGM
Wajib Melakukan Pendokumentasian Pelayanan
Asuhan Kesehatan Gigi Dan Mulut Dalam Rekam
Tahun 2023
Hukum Medik karena termasuk ke dalam tenaga
Kesehatan.

Permenkes 20
02 Bahwa seorang Terapis gigi dan
mulut wajib melakukan
Tahun 2016 Pasal Pencatatan.
24

Permenkes No 03
Place Your Picture Here
Rekam Medis Elektronik adalah Rekam
Medis yang dibuat dengan menggunakan
24 Tahun 2022 sistem elektronik yang diperuntukkan bagi
penyelenggaraan Rekam Medis.
 Tujuan
01
Sebagai media untuk mendefinisikan
focus Kesehatan gigi dan mulut bagi
klien dan kelompok.
02
Membedakan tanggung gugat
terapis gigi dan mulut dengan
anggota tim Kesehatan lain.
03
Sebagai sarana untuk melakukan
evaluasi terhadap Tindakan yang
telah diberikan kepada klien
04
Sebagai data yang dibutuhkan
secara administrasi dan legal
formal.
05
Memnuhi persyaratan hukum,
akreditasi, dan profesional
06
Untuk memberikan data yang
berguna dalam mbidang Pendidikan
dan penelitian.
 Manfaat
Kualitas Pelayanan Komunikasi Pendidikan
Dokumentasi dijadikan alat untuk Rujukan bagi mahasiswa/i
mengukur dan membandingkan
Tindakan yang sesuai dengan
standar yg telah ditetapkan.

Aspek Hukum
Dokumen yang dibuat Keuangan Penelitian
merupakan aspek legal di depan Dokumentasi dapat Penelitian Kesehatan gigi dan
hukum, bukti catatan dari menjadi dasar pembiayaan mulut akan sangat bergantung
tindakan yang diberikan dan dari dokumentasi askepgilut
pelayanan kegilut
sebagai dasar untuk melindungi yang dibuat (data sekunder).
pasien, TGM dan institusi
 Jenis Pendokumentasian

Konvensional Elektronik

Dokumentasi berbasis Dokumentasi berbagi

kertas komputer
.

Aplikasi dokumentasi elektronik Sistem Dokumentasi Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
(SIDALUT)
 REKAM MEDIS

Rawat inap :
Rawat Jalan: 1. Identitas umum pasien;
1. Identitas umum pasien; 2. Tanggal dan waktu;
2. Tanggal dan waktu; 3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhandan riwayat
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya penyakit;
keluhandan riwayat penyakit; 4. Hasil pemerisaan fisik dan penunjang medik;
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; 5. Diagnosis:
6. Rencana penatalaksanaan;
5. Diagnosis;
7. Pengobatan dan/atau tindakan/intervensi;
6. Rencana penatalaksanaan; 8. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
7. Pengobatan dan/atau tindakan/ intervensi; 9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien; 10. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram 11. Ringkasan pulang (discharge summary);
klinik; dan 12. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehalan tertentu
10. Persetujuan tindakan bila diperlukan. yang memberikan pelayanan kesehatan;
13. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu;
Prinsip Pendokumentasian
• Data-data proses asuhan kesehatan
gigi dan mulut harus
didokumentasikan sesegera mungkin
sebelum 24 jam
 Model Pendokumentasian

SOAP SOAPIER SOAP-TOPE

Subjective, Objective, Analisist , Subjective, Objective , Analisist Subjective, Objective, Assessment,

Planning Planning, Implementation, Evaluation Planning, Treatment, oral hygiene
education, exam
Contoh Template
 Prinsip Pendokumentasian
• Baca data tim kesehatan lain sebelum menulis data akhir
• Pastikan data yang dicatat adalah benar
• Bedakan informasi yang objektif dan penafsiran
• Tidak menggunakan singkatan yang umum digunakan,contoh “yang” disingkat “yg”.
• Hindarkan istilah yang tidak jelas
• Tulis data dengan memakai tinta
• Tidak mengubah dokumen untuk menutupi kesalahan. Jika terjadi kesalahan
pendokumentasian dapat dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf tenaga kesehatan yang
bersangkutan.
• informasi dengan tepat, jelas dan lengkap, meliputi : Pengkajian, diagnose,
Perencanaan implementasi, Evaluasi asuhan kesehatan gigi dan mulut.
• Tulis waktu dan tanda tangan setiap kegiatan dari profesi pemberi asuhan