Bab 2

PENGKAJIAN, DIAGNOSIS DAN

PERENCANAAN PELAYANAN ASUHAN
KESEHATAN GIGI DAN MULUT
INDIVIDU
Sisca Mardelita, S.Si.T, M. Kes.

Pendahuluan

P
ada BAB I telah dibahas tentang Konsep Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
Individu dan Proses Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi Individu. Pelayanan Asuhan
Kesehatan Gigi dan mulut yang ditujukan pada suatu kelompok tertentu atau individu
dalam kurun waktu yang dilaksanakan secara terencana, terarah, berkesinambungan untuk
mencapai taraf kesehatan gigi dan mulut yang optimal.
Dalam BAB II ini akan dijabarkan lebih dalam tentang Tahap Pengkajian, diagnosis dan
perencanaan dalam Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut Individu. Pengkajian
kesehatan gigi adala seni mengumpulkan dan menganalisis data baik subjektif maupun
objektif. Tujuan dari proses perawatan kesehatan gigi adalah untuk menyediakan kerangka
kerja dimana kebutuhan individual pasien dapat terpenuhi; dan untuk mengidentifikasi
faktor penyebab atau faktor yang mempengaruhi suatu kondisi yang dapat dikurangi,
dihilangkan, atau dicegah oleh Terapis Gigi dan Mulut.
Tujuan setelah mengikuti mata kuliah ini Anda (mahasiswa) diharapkan dapat
menguasai pengetahuan konsep, proses, dan tahapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut individu. Pada tahapan pengkajian dimulai suatu hubungan antara perawat gigi dan
klien berupa hubungan kerjasama dengan mendorong perkembangan klien dalam menyadari
dan mengindetifikasi masalah dan membantu pemecahan masalah.

30 Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut Individu 

 Topik 1
Tahap Pengkajian Asuhan Kesehatan Gigi
dan Mulut

T
Tahap pengkajian adalah komponen pertama dari proses kebersihan gigi. Tahap ini
memberikan dasar untuk perawatan pasien dengan mengumpulkan data subjektif
dan objektif.
Pengkajian melibatkan pengumpulan dan analisis sistematis untuk mengidentifikasi
kebutuhan klien, dan masalah kesehatan mulut yang melibatkan sejarah medis dan gigi,
tanda vital, pemeriksaan ekstraoral dan intraoral, radiograf, indeks, dan penilaian risiko.

Gambar 2.1 Proses Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

Sumber: Dental Hygiene Diagnosis and Care Planning, (2002)

Kompetensi yang terkait dengan Penilaian Terapis Gigi dan Mulut mencakup kemampuan
untuk:
Therapeutic / Preventive Therapy
1. Kumpulkan data yang akurat dan lengkap secara umum, lisan, dan psikososial status
kesehatan klien
2. Gunakan penilaian dan metode profesional yang sesuai dengan prinsip etika medis
untuk melengkapi profil klien.

 Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut 3

 3. Mengidentifikasi klien yang inisiasi atau kelanjutan pengobatannya kontra-ditunjukkan
berdasarkan interpretasi riwayat kesehatan dan data klinis.
4. Identifikasi klien yang berisiko mengalami keadaan darurat medis dan gunakan strategi
untuk meminimalkan risiko tersebut.
5. Gunakan indeks kesehatan mulut yang sesuai untuk identifikasi dan pemantauan
individu dan kelompok berisiko tinggi.
6. Kenali pengaruh faktor penentu kesehatan terhadap status kesehatan mulut.
7. Diskusikan temuan dengan profesional kesehatan lainnya bila sesuai layanan
kesehatan gigi sedang dipertanyakan.

Pendidikan Kesehatan Gigi

1. Mendapatkan informasi tentang hambatan yang dirasakan klien dan dukungannya
belajar saat merencanakan pendidikan pada klien.
2. Mendapatkan informasi tentang pengetahuan kesehatan, kepercayaan, pengetahuan,
sikap dan keterampilan sebagai bagian dari proses pendidikan.
3. Kaji motivasi klien untuk mulai belajar dan untuk mempertahankan aktivitas kesehatan
yang mapan.
4. Menilai kebutuhan klien untuk mempelajari informasi atau keterampilan yang spesifik
untuk dicapai, memulihkan, dan menjaga kesehatan mulut dan meningkatkan
kesejahteraan secara keseluruhan.
5. Menilai gaya belajar klien individual sebagai bagian dari proses perencanaan.

Hal yang perlu dicatat dalam pengkajian adalah:

Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang
meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan penentuan masalah.
Adapula yang menambahkannya dengan kegiatan dokumentasi data (meskipun setiap
langkah dari proses keperawatan harus selalu didokumentasikan).
1. Pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara
sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan
dan kesehatan klien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses
keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-
masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentuan
diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan
untuk mengatasi masalah-masalah klien.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit/klinik (initial assessment),
selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang
untuk

3 Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut 

menambah/ melengkapi data (re-assessment). Pengkajian klien meliputi pemeriksaan
kesehatan secara menyeluruh, data pribadi, riwayat sosioetnokultural, pemeriksan extra dan
intra oral, analisis serta pengambilan keputusan berdasarkan hal-hal yang ditemukan selama
pemeriksaan.
Tujuan Pengumpulan Data
a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien
b. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien
c. Untuk menilai keadaan kesehatan klien
d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya.

Karakteristik Data
a. Lengkap
Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data yang
terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat.
Misalnya klien tidak mau makan, kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan
(tidak cocok makanannya atau kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau
sebab-sebab yang lain).
b. Akurat dan nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata
untuk membuktikan benar tidaknya apa yang telah didengar, dilihat, diamati dan
diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya
meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi
klien. Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan :
klien tidak mau makan karena depresi berat. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk
menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada
saat pengkajian.
c. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang
harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.

Cara Pengumpulan Data

Data diambil menggunakan pengertian data subyektif dan obyektif :
1. Data subyektif adalah data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh
pasien, data ini didapat dari klien, orang terdekat klien (orang tua, pengasuh) ataupun
komunitas dimana klien tersebut tinggal. Dengan kata lain, pemeriksaan subyektif
adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan jalan wawancara dengan klien untuk
mendapatkan data sebagai dasar pendukung penegakan diagnosa serta rencana

 Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut 3

 tindakan. Data subyektif lebih sukar diukur daripada data obyektif dan meliputi gejala,
perasaan serta kepercayaan klien yang dinyatakan klien sehubungan dengan kesehatan
mulut dan penyakit.
contoh:
Identitas pasien, keluhan pasien, riwayat kesehatan umum, riwayat kesehatan gigi.
2. Data objektif adalah data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan
dengan menggunakan standar yang berlaku misalnya, pembengkakan, warna kulit,
suhu tubuh, tekanan darah. Dengan kata lain, pemeriksaan objektif adalah
pemeriksaan yang dilakukan dengan pengukuran, pengamatan terhadap klien untuk
mendapatkan data sebagai dasar penetapan diagnosa serta rencana tindakan/
perawatan. Data ini biasanya lebih mudah diukur sebab data-data tersebut nampak
dan dapat langsung dikenali (diobservasi). Data objektif ini terdiri dari pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan gigi dan mulut, catatan medik klien dan observasi yang dilakukan
oleh angota tim pelayanan kesehatan.

Pedoman Pengumpulan Data Selama Proses Keperawatan Gigi

1. Data dikumpulkan menggunakan format yang sistematik
2. Data harus difokuskan kepada status kesehatan gigi mulut klien dan dikelompokkan ke
dalam kerangka kerja kebutuhan manusia
3. Data dikumpulan menggunakan interaksi, observasi dan pengukuran
4. Data terdiri dari data obyektif dan subyektif dengan upaya untuk selalu memvalidasi
(mensahkan/ memperkuat) kedua tipe informasi.
5. Pengumpulan data dilakukan secara berkesinambungan selama proses keperawatan
gigi dilaksanakan.
6. Data harus diperbaharui terus menerus selama proses keperawatan gigi berlangsung
7. Data harus dicatat dan didiskusikan dengan klien dan tenaga kesehatan professional
lain yang bertanggung jawab terhadap perawatan klien.
8. Data harus dicatat secara permanen untuk kepentingan selanjutnya dan kepentingan
peningkatan mutu (quality assurance)

Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan
penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan identitas klien, keluhan utama, riwayat
kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan
keadaan khusus lainnya. Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien
antara lain : wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical
assessment) dan studi dokumentasi.

3 Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut 

a. Wawancara
Wawancara merupakan kumpulan informasi subjektif yang diperoleh dari apa yang
dipaparkan oleh pasien terkait dengan keluhan utama yang menyebabkan klien
mengadakan kunjungan ke klinik. wawancara diperoleh dari komunikasi aktif antara
perawat dan klien atau keluarga klien. Wawancara yang baik untuk seorang dewasa
mencakup keluhan utama, informasi mengenai kelainan yang dialami sekarang, riwayat
penyakit terdahulu, riwayat keluarga, dan informasi mengenai keadaan tiap sistem
tubuh pasien.
Dalam proses wawancara, menciptakan interaksi suportif akan mempercepat
pengumpulan informasi dan memicu pasien untuk memberikan penjelasan yang
menyeluruh. Hal tersebut merupakan bagian terpenting dari proses terapeutik.
Komponen anamnesis komprehensif akan menyusun informasi yang diperoleh dari
pasien menjadi lebih sistematis. Komponen anamnesis komprehensif mencakup:
1) Mencantumkan tanggal pengambilan anamnesis
Mencantumkan waktu pengambilan sangat penting dan pertama kali dilakukan
pada saat mencatat hasil anamnesis yang dilakukan pada pasien.
2) Mengidentifikasi data pribadi pasien
3) Tingkat Reliabilitas (Dapat dipercaya atau tidak)
Sebaiknya dicatat jika dapat diketahui. Komponen ini penting untuk menentukan
kualitas dari informasi yang diberikan oleh pasien dan biasanya ditentukan pada
akhir anamnesis. Pasien yang ragu-ragu dalam menjelaskan gejala yang dialami
dan tidak dapat menjelaskan secara detail apa yang dirasakan, mencerminkan
bahwa informasi yang diperoleh dari anamnesis tidak dapat dipercaya
sepenuhnya. Sebaliknya, pasien dengan yang menjelaskan keluhan yang
dirasakan secara rinci dan meyakinkan mencerminkan kualitas informasi yang
dapat dipercaya.
4) Keluhan Utama
Keluhan utama merupakan salah satu dari beberapa keluhan lainnya yang paling
dominan sehingga mengakibatkan pasien melakukan kujungan klinik. Keluhan
Utama adalah symptom subjektif atau masalah yang diutarakan pasien dengan
kata–katanya sendiri yang berhubungan dengan kondisi yang membuat pasien
pergi ke dokter. Keluhan utama harus dicatat dalam istilah yang digunakan
pasien, dan catatlah apabila pasien tidak memiliki keluhan utama atau tidak
menyadari adanya penyakit tetapi pergi ke dokter.
5) Anamnesis terpimpin
Anamnesis terpimpin merupakan infomasi yang lengkap, jelas, detail, dan
bersifat kronologik terkait dengan keluhan utama yang dialami pasien.
Komponen ini harus

 Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut 3

 mencakupi awal keluhan, keadaan yang memicu terjadinya keluhan,
manifestasinya, dan pengobatan yang telah dilakukan. Gejala yang didapatkan
harus memiliki karakteristik yang menjelaskan (1) lokasi; (2) kualitas; (3) kuantitas
atau keparahan; (4) waktu yang mencakup awal, durasi, dan frekuensi; (5)
keadaan yang memicu terjadinya keluhan; (6) faktor lain yang memperberat atau
memperingan gejala; (7) gejala lain yang terkait dengan keluhan utama. Ketujuh
poin tersebut sangat penting diperoleh untuk memahami seluruh gejala pasien.
Harus diingat, informasi mengalir secara spontan dari pasien, tetapi
mengorganisir informasi tersebut merupakan tugas kita.
6) Pengobatan yang telah dikonsumsi sebaiknya didokumentasi, termasuk nama
obat, dosis, cara pemberian, dan frekuensi. Catat pula mengenai vitamin,
mineral, atau suplemen herbal, dan obat KB. Meminta pasien membawa seluruh
obat yang dikonsumsi merupakan ide yang baik agar anda dapat secara langsung
melihat obat apa yang digunakan. Alergi, termasuk reaksi spesifik untuk suatu
pengobatan seperti gatal atau mual, harus ditanyakan, begitupula alergi
terhadap makanan, serangga, atau faktor lingkungan lainnya. Untuk pasien
dewasa tanyakan pula mengenai kebiasaan merokok, termasuk jumlah dan jenis
rokok yang dikonsumsi. Jika ia telah atau pernah berhenti, tanyakan sejak kapan
ia berhenti dan seberapa lama.
7) Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit pada masa kecil seperti cacar, rubella, mumps, polio, dan lainnya perlu
ditanyakan dalam anamnesis. Termasuk penyakit kronis yang dialami sejak masa
kecil. Selain itu, informasi mengenai riwayat penyakit pada masa dewasa perlu
ditanyakan mengenai adanya penyakit jantung, TBC, diabetes, asma, hepatitis,
dan alergi.
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah
kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan
antara perawat dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk
membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi
masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan
investigasi lebih lanjut selama tahap pengkajian.
Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi.
Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan
kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya
digunakan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi
terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan
keluarga untuk

3 Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut 

 bertujuan pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup keterampilan secara
verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.
Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan
memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara
aktif, diam, sentuhan dan kontak mata. Mendengarkan secara aktif merupakan
suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu
hal yang sulit dipelajari.

Tahapan wawancara / komunikasi :

1) Persiapan.
Sebelum melakukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan
persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai
prasangka buruk kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina
hubungan saling percaya dengan klien. Jika klien belum bersedia untuk
berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi kesempatan kepada
klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan
digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar
wawancara.

2) Pembukaan atau perkenalan

Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan
memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan
dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan
informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan
dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.

3) Isi / tahap kerja

Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan
pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan :
a. Fokus wawancara adalah klien
b. Mendengarkan dengan penuh perhatian.
c. Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
d. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
e. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya
f. Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk
mengungkapkan perasaannya
g. Sentuhan terapeutik, bila diperlukan.

 Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut 3

 4) Terminasi
Perawat mempersiapkan untuk penutupan wawancara. Untuk itu klien harus
mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal
perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien
mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika
diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :
1. Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya
2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan/ pendapatnya
secara bebas
3. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien
4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6. Tidak bersifat menggurui
7. Memperhatikan pesan yang disampaikan
8. Mengurangi hambatan-hambatan
9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)
10. Menghindari adanya interupsi
11. Mendengarkan penuh dengan perasaan
12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien

b. Pengamatan / Observasi
Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data
tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan
menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan
pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang
dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :
1) Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien
(meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini
dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh
menjadi tidak murni). Misalnya : “Pak, saya akan memeriksa gigi bapak dalam
beberapa menit” kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena
kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.

3 Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut 

2) Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
3) Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti
oleh perawat yang lain.

2. Analisis Data
Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan
penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan
pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan kemampuan
mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang
relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan
keperawatan klien.
Fungsi analisis data :
a. Dapat menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan, sehingga data yang
diperoleh memiliki makna dan arti dalam menentukan masalah dan kebutuhan klien
b. Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan alternatif pemecahan
masalah yang dituangkan dalam rencana asuhan keperawatan, sebelum melakukan
tindakan keperawatan.

Pedoman analisis data :

a. Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis
b. Identifikasi kesenjangan data
c. Menentukan pola alternatif pemecahan masalah
d. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, norma dan standart, dibandingkan dengan
data senjang
e. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan keperawatan klien
f. Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang timbul.

3. Prioritas Masalah Individu

Apabila masalah telah diidentifikasi, maka disusun daftar masalah yang ditemukan,
kemudian diprioritaskan berdasarkan keluhan utama. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin
semua masalah diatasi bersama-sama sekaligus. Jadi diputuskan masalah mana yang yang
dapat diatasi terlebih dahulu. Dalam memprioritaskan kebutuhan klien, hirarki Maslow
menjadi rujukan perawat dalam menentukan pemenuhan kebutuhan klien. Kebutuhan
fisiologi menjadi kebutuhan utama manusia, kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan
psikososial seperti : aman-nyaman, pengetahuan, cinta-memiliki, harga diri dan aktualisasi
diri.

 Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut 3

 CONTOH PENGKAJIAN

I. Identitas Pasien
Nama Lengkap :
Tempat tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Telpon :
Jenis Kelamin :
Agama :
Bangsa :
Golongan Darah :

Cara menanyakan identitas pasien

1. Mohon maaf Bapak/Ibu/Adik/Kakak….saya akan menanyakan tentang data
identitas pribadi yang perlu diisi terkait dengan status kesehatan Bapak/Ibu /
Adik/Kakak….
2. Siapa nama lengkap ?
3. Berapa umurnya/ tempat tgl lahir ?
4. Apa pekerjaannya?
5. Dimana alamat lengkapnya ?
6. Berapa nomor telponnya yang bisa dihubungi?
7. Apa agamanya ?
8. Apa kebangsaannya ? WNA / WNI
9. Apa golongan darahnya ?

II. Keluhan Pasien :

1. Keluhan utama :
Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien /klien
2. Keluhan Tambahan :
Keluhan yang dirasakan oleh pasien selain keluhan utama

Cara menanyakan keluhan pasien

1. Apa tujuan Bapak/Ibu datang ke Klinik Gigi
2. Bagian mana yang sakit?
3. Sakitnya bagaimana? (cekot-cekot, terus-menerus , timbul hilang atau ngilu/ sakit
bila dipakai makan/minum?)

4 Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut 

 4. Apabila dipakai makan atau minum yang panas/ dingin terasa ngilu atau sakit?
5. Mulai kapan ada keluhan sakit ?
6. Apakah sekarang masih sakit ?

III. Riwayat Kesehatan Umum:

1. Bagaimana keadaan kesehatan bapak/ibu secara keseluruhan saat ini?
2. Selama 5 tahun terakhir apakah bapak/ibu pernah menderita penyakit serius,
operasi atau sampai opname? jika ya, sakit apa?
3. Apakah bapak/Ibu pernah mengalami luka, bagaimana pembekuan darahnya,
sulit membeku?
4. Apakah bapak/ Ibu ada alergi ? (makanan, obat-obatan, obat suntik, cuaca dingin
dan lainnya)
5. Apakah Bapak/Ibu saat ini sedang mengkonsumsi obat? Jika ya, obat apa?

Pertimbangan untuk Pemeriksaan Tanda Vital dalam Praktek Terapis Gigi dan Mulut:
1. Penderita mempunyai risiko hipertensi seumur hidup.
2. Hypertensi sering asimtomatik; disebut 'silent killer'
3. Tekanan darah harus selalu diberikan pada klien yang riwayat medisnya
menunjukkan adanya kebutuhan atau riwayat
4. Terapis Gigi dan Mulut perlu memastikan bahwa mereka tidak menempatkan
klien mereka pada risiko sebelum memulai perawatan gigi.
5. Jika riwayat klien jelas, Terapis Gigi dan Mulut didorong untuk melakukan
penilaian awal; prudent dan proaktif untuk memantau secara berkala.

IV. Riwayat Kesehatan Gigi :

1. Apakah Bapak/Ibu, pernah mendapat perawatan gigi?
2. Bagaimana perawatan gigi dan mulut yang diberikan kepada Bapak/Ibu,
memuaskan atau menjadi takut untuk diperiksa ulang?
3. Bagaimanakah cara Bapak/Ibu, memelihara kesehatan gigi?
4. Berapa kali Bapak/Ibu, menyikat gigi dalam sehari ? Kapan Saja waktunya?
5. Bagaimanakah cara Bapak/Ibu menyikat gigi?
6. Apakah Bapak/Ibu sudah mengurangi makan makanan manis dan melekat?
7. Apakah Bapak/Ibu suka/sering makan buah-buahan yang berserat dan berair?
8. Apakah Bapak/ibu, mempunyai kebiasaan minum teh/kopi?, alkohol? Minuman
bersoda? Merokok?, mengunyah satu sisi? Mengunyah sirih/tembakau?
Menggigit benda keras? Bruxism ?

 Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut 4

 Formulasi jawaban pasien atas pertanyaan dalam anamnese pada keluhan utama Pasien
Contoh 1
Pasien datang memeriksakan giginya dengan keluhan gigi pada rahang atas sebelah
kanan terasa sakit bila kena makanan/minuman dingin/panas, sakitnya cekot-cekot,
sakitnya terus menerus, terasa sakit sejak kemarin dan sekarang masih sakit.
Keluhan tersebut menggambarkan :
a. Terjadinya keradangan pada pulpa (pulpitis)
b. Keradangan tersebut menandakan keradangan akut
c. Kedalaman karies sudah mencapai pulpa ( KMP)

Contoh 2
Pasien datang memeriksakan giginya dengan keluhan gigi pada rahang bawah sebelah
kanan terasa ngilu bila kena makanan/minuman dingin/panas, rasa ngilu hilang bila
rangsangan dihilangkan.
Keluhan tersebut menggambarkan
a. Kedalaman karies sudah mengenai Dentin (2/3 email atau sampai batas dentino
enamel junction)/ KMD.
b. Dalam diagnosa kedokteran Gigi disebut HP (Hyperaemia pulpa)

Contoh 3
Pasien datang memeriksakan giginya dengan keluhan gigi pada rahang bawah sebelah
kiri berlubang tidak ada keluhan ngilu/ sakit
Keluhan tersebut menggambarkan
a. Kedalaman karies baru mengenai email (1/3 email) (KME)
b. Dalam diagnosa kedokteran Gigi disebut IP (Irritation pulpa)

V. Pemeriksaan Extra Oral

a. Muka : Simetris atau tidak Simetris (Asymetris)
Melihat ada pembengkakan atau tidak dengan membandingkan sisi muka
sebelah kiri dan kanan. Pemeriksaan suhu pada daerah pembengkakan dengan
menggunakan punggung tangan, dengan pemeriksaan palpasi/meraba juga
dilihat warna pembengkakan.
b. Kelenjar Limfe
Memeriksa kelenjar limfe kiri dan kanan dilakukan dengan palpasi/meraba.
Dudukkan pasien posisi tegak, pandangan mata kedepan, kemudian raba kelenjar
submandibular, posisi operator dibelakang pasien.

4 Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut 

 1) Bila keadaan normal akan teraba lunak dan tidak sakit, kadang-kadang
tidak teraba
2) Bila terdapat keradangan akut, maka kelenjar submandibular akan teraba
lunak dan sakit
3) Bila terasa keras dan tidak sakit berarti ada keradangan kronis
4) Bila terasa keras dan sakit berarti ada keradangan akut exacerbasi

VI. Pemeriksaan Intra Oral

Pemeriksaan semua keadaan yang ada di dalam mulut secara menyeluruh. Caranya
yaitu melihat dengan kaca mulut apakah ada kelainan pada selaput lendir mulut,
bagian dalam pipi dan bibir, palatum, lidah, dasar mulut, giginya, karang gigi, ada
tidaknya fistel, dan pocket.
a. Pemeriksaan Pengalaman Karies
1) def-t = pengalaman karies gigi decidui
d (decay) = gigi berlubang
e (ekstraksi) = gigi indikasi cabut
f (filling) = gigi yang sudah ditambal
2) DMF-T = pengalaman karies gigi permanen
D (Decay) = gigi berlubang
M (Missing) = gigi indikasi cabut
F (Filling) = gigi yang sudah di tambal

Cara pengumpulan data def-t dan DMF-T dengan menggunakan odontogram dengan simbol
sebagai berikut:

 Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut 4

4 Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut 
 Gambar 2.2 Kode Odontogram
Sumber: Buku Rekam Medik Kedokteran Gigi (2014)

 Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut 4

 Atau Kode ICD 10

KODE ICD10
Persistensi : K 006 Abses RA : K 046 Gangrenpulpa : K 041
Mobility karena DM : K 080 Abses RB : K 047 Gingivitis kronis : K 051
Mobility : K 081 Iritasipulpa : K 020 Calculus : K 036
bukankarena DM
Mesio Angular : K 011 Hiperemipulpa : K 021
Periodontitis : K 053 Pulpitis kronis : K 040

b. Pemeriksaan gigi geligi

Melakukan pemeriksaan Objektif dengan cara-cara pemeriksaan berikut ini
1) Inspeksi
Inspeksi adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan mata dan dibantu
dengan kaca mulut, dalam pemeriksaan harus cukup cahaya, gigi harus
kering dan bersih serta sebaiknya pergunakan 2 kaca mulut 1 untuk
mengangkat mukosa bibir atau pipi dan satu lagi untuk menerima cahaya
penerangan pada tempat yg dikehendaki
2) Palpasi
Palpasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap
bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor,
oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dan lainnya.

Gambar 2.3 Area Pemeriksaan Kelenjar Lymphe (palpasi)

Sumber: cdha.ca. diunduh 8 Maret 2014

4 Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut 

 Gambar 2.4 Cara Melakukan Palpasi
Sumber: fkg.ui.ac.id (diunduh 16 Maret 2018)

c) Perkusi
Perkusi adalah pemeriksaan dengan melakukan ketokan, dilakukan dengan
tangkai sonde atau kaca mulut. Caranya tangkai sonde diketokkan pada gigi yang
sehat terlebih dahulu baru kemudian gigi yang sakit dg ketokan yang sama
diketok dari segala arah, jika diketok dari arah buccal/labial terasa sakit maka
menandakan ada keradangan pada pulpa, jika dari arah occlusal / incisal terasa
sakit menandakan ada keradangan pada apex gigi.
d) Sondasi
Sondasi adalah pemeriksaan dengan menggunakan sonde untuk mencari cavitet-
cavitet dibagian aproximal dan untuk memeriksa pulpa terbuka.

Gambar 2.5 Cara pemeriksaan sondasi

Sumber: pdgi-ntt.or.id (diunduh 16 Maret 2018)

 Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut 4

 e) Thermis
Thermis adalah pemeriksaan dipakai rangsangan dengan dingin atau panas untuk
mengetahui vitalitas gigi. Test dingin bisa digunakan chlorethyl, caranya
bersihkan lubang gigi dari sisa makanan dan keringkan, semprotkan chlorethyl
pada kapas kecil dipegang dengan pinset, sesudah berbuih (kristal putih) baru
diletakkan pada cavitet gigi.
f) Druk
Druk adalah pemeriksaan menekan dengan tangkai instrumen pada gigi yang
dikeluhkan, bisa juga penderita disuruh menggigit tangkai instrumen bila
memberikan reaksi berarti ada keradangan (periodontitis).
g) Mobilitiy
Mobility adalah pemeriksaan dengan cara menggoyangkan gigi dapat
dipergunakan dengan pinset derajat kegoyangan gigi
Derajat 1 : terasa goyang tapi tidak kelihatan goyang
Derajat 2 : terasa goyang dan dapat dilihat
Derajat 3 : dapat digoyangkan dengan lidah penderita kearah horizontal
Derajat 4 : dapat digoyangkan dengan lidah kearah vertikal dan horizontal

Gambar 2.6 Format Pencatatan Odontogram

Sumber: Buku Rekam Medik Kedokteran Gigi (2014)

4 Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut 

 Pemeriksaan gigi dilakukan pada semua gigi geligi diperiksa dengan bantuan kaca
mulut dan sonde. Pemeriksaan dilakukan dari rahang atas kanan, atas kiri, bawah kiri dan
berakhir bawah kanan dan hasil pemeriksaan dicatat pada kartu status pasien dengan
menggunakan kode odontogram.

Gambar 2.7 Contoh Pemeriksaan Jaringan Keras Gigi Pasien Dewasa

Sumber: Rekam Medik, 2014

 Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut 4

 Gambar 2.8 Contoh Pemeriksaan Jaringan Keras Gigi Anak
Sumber: Rekam Medik, 2014

Latihan

Untuk dapat memperdalam pemahaman Anda mengenai materi di atas, kerjakanlah Latihan
berikut!

1) Jelaskan cara melakukan wawancara dalam pelayanan asuhan kesehatan gigi.

5 Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut 

2) Jelaskan cara melakukan pemeriksaan ekstra oral dan intra oral untuk mendapatkan
data kesehatan gigi klien.
3) Jelaskan hal-hal yang harus anda lakukan dalam melakukan observasi.
4) Apa pertimbangan anda sebagai Terapis Gigi dan Mulut dalam melakukan vital sign
pada klien anda.
5) Jelaskan cara-cara pemeriksaan yang dilakukan pada gigi geligi saat anda melakukan
pengkajian data objektif.

Ringkasan

Tujuan dari proses perawatan kesehatan gigi adalah untuk menyediakan kerangka
kerja dimana kebutuhan individual pasien dapat terpenuhi; dan untuk mengidentifikasi
faktor penyebab atau faktor yang mempengaruhi suatu kondisi yang dapat dikurangi,
dihilangkan, atau dicegah oleh Terapis Gigi dan Mulut. Ada enam komponen dalam proses
perawatan kesehatan gigi (penilaian, diagnosis kebersihan gigi, perencanaan, pelaksanaan
dan evaluasi, dan dokumentasi)
Diagnosis kesehatah gigi adalah komponen kunci dari proses dan melibatkan penilaian
data yang dikumpulkan, konsultasi dengan dokter gigi dan penyedia layanan kesehatan
lainnya, dan pengambilan keputusan yang berdasarkan informasi. Diagnosis kebersihan gigi
dan
Rencana perawatan dimasukkan ke dalam rencana komprehensif yang mencakup
kebutuhan kesehatan restoratif, kosmetik, dan mulut yang nilai pasiennya. Semua
komponen proses perawatan saling terkait dan bergantung pada penilaian dan evaluasi hasil
pengobatan yang sedang berjalan untuk menentukan kebutuhan akan perubahan dalam
rencana perawatan.

Tes 1
Pilihlah salah satu jawaban yang paling benar!

Studi Kasus
Keluhan Utama : Pasien datang ke klinik gigi dengan tujuan ingin di tambal dengan
keluhan gigi belakang kanan bawah terasa ngilu jika minum dingin dan makan yang asam sejak
± 2 bulan yang lalu, sebelumnya pasien belum pernah dilakukan perawatan dan sekarang tidak
ada keluhan.

 Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut 5

 Setelah dilakukan pemeriksaan lanjutan pada gigi dan mulutnya, dimulai dari kuadran 1
ditemukan bahwa ada karies kecil tanpa keluhan pada gigi geraham 1 kanan atas bagian
oklusal. Pada gigi incisivus 1 kanan atas dan kiri atas, pada gigi geraham 1 kiri bawah, ada sisa
akar tanpa keluhan.

Buatlah odontogram dari kasus di atas!

5 Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut 