SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Sugesta Alfina

Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
NIK
Pendidikan
Jenis Formasi
Jabatan yang dilamar
Agama
Alamat Domisili Saat Ini
Alamat Sesuai KTP
Alamat Email Yang aktif
Nomor Handphone
: Solok, 01 Januari 1992
: Perempuan
: 1372024101920041
: D-III Keperawatan
: Umum
: Perawat Terampil
: Islam
: Jl. Cempaka Baru VIII NO.05 RT 08/ RW 07 Kel.
Cempaka Baru Kec. Kemayoran Kota Jakarta Pusat
DKI Jakarta
: Krendang Selatan RT 11/ RW 06 Kel. Krendang
Kec. Tambora Kota Jakarta Barat DKI Jakarta
: sugestaalfina11@gmail.com
: 081266141551

1. Warga Negara Indonesia Yang Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan
taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2. Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
mela'kukan tindalK pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih serta ;

3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permil1taar) sendiri atau
tidal:< dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasion-al
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau dlberhentikan
tidak der:1gan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

4. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional

Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

6. Memiliki dan memenuhi ketentuan kualifikasi pendidikall sesuai dengan

persyaratan formasi jabatan;
 7. Sehat jasmani dan rohani (Surat Keterangan sehat jasmani dal"i dokter pada
Rumah Sakit Pemerintah yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta
dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir). Khusus bagi pelamar
dengan jellis formasi Disabilitas, dilampirkan Surat Keterangan Disabilitas dari
dokter pada Rumah sakit Pemerintah (wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan
lulus pada pengumuman kelulusan akhir);

8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau

sejenisnya (surat keterangan bebas narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah
yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir);

9. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Provinsi DKI Jakarta, dan tidak mengajukan
pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun
sejak Terhitung Mulai Tanggal (TMT) Pegawai Negeri Sipil (PNS). Bersedia
menerima sanksi dinyatakan mengundurkan diri dari Calon Pegawai Negeri Sipil
dan/atau Pegawai Negeri Sipil, apabila sebelum 10 (sepuluh) tahun sejak
Terhitung Mulai Tanggal (TMT) Pegawai Neger; Sipil tetap mengajukan pindah;

10. Bersedia mengabdi dan ditempatkan di seluruh perangkat daerah dan unit
perangkat daerah serta seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang
ditunjuk oleh Pemerintah Provinsi OKI Jakarta;

11. Bersedia menerima sanksi tidak dapat mendaftar Seleksi CPNS pada tahun
berikutrnya, apabila dikemudian hari setelah dinyatakan diterima dan/atalJl
diang,kat menjadi Calon Pegawai Neger; Sipil (CPNS) karena sesuatu serta lain
hal mengajukan pengunduran diri sebelum diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil
(PNS); dan

12. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik anggota badall lainnya selain di
teljng,a kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau ada.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari
diketahui bahwa saya memberikan keterangan/data/dokumen yang tidak benar atau tidak
sesuai dengan persyaratan dan/atau berlawanan dengall surat pemyataan, Pemerintah
Provinsi OKI Jakarta berhak menggugurkan dan membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya
baik pada tahap Seleksi Kompetensi Dasar (SKO) d1an/ataUi Seleksi Kompetensi Bidallg
(SKB) dan/atau Pemberkasan CPNS maupun memberhentikal1 saya dari Calon Pegawai
Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta.

Jakarta, 24 November 2019

Yang membuat pernyataan,

(Sugesta Alfina)