UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

FAKULTAS ILMU PENDIDIKAN

UNIT KEGIATAN MAHASISWA FAKULTAS
KELUARGA MUSLIM ILMU PENDIDIKAN
Alamat: Gedung ORMAWA FIP UNY Jl. Colombo No. 1 Yogyakarta 55281 Email: kmipfipuny@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN PENGURUS KMIP

A. Data Pribadi
Nama Lengkap : ________________________________________

PAS FOTO Nama Panggilan : ________________________________________

3x4 Jurusan/Prodi/Angkatan : ________________________________________

NIM : ________________________________________

Tempat Tanggal Lahir : ________________________________________

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan | Gol. Darah :  A  B  AB  O  tidak tahu

Alamat Asal : ________________________________________________________________

Alamat di DIY : ________________________________________________________________

Nomor Handphone : _____________________ WA  | Nomor Lain :________________________

Media Sosial : Twitter : @__________ | IG : @______________ | FB : _________________

Riwayat Penyakit : _______________________________________________________________

Nama Lengkap Alamat Pekerjaan Nomor Handphone

Ayah
Ibu

Anak ke ________ dari ________ bersaudara.

B. Riwayat Pendidikan
Jenjang Nama Sekolah Daerah Tahun Lulus

Apakah saat ini sedang menerima beasiswa?  Ya , dari ____________________  Tidak

Masuk ke UNY melalui jalur :  SNMPTN |  SBMPTN |  Seleksi Mandiri _______________

“Karena Islam Terlalu Indah untukTidakDiperjuangkan”

 UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
FAKULTAS ILMU PENDIDIKAN
UNIT KEGIATAN MAHASISWA FAKULTAS
KELUARGA MUSLIM ILMU PENDIDIKAN
Alamat: Gedung ORMAWA FIP UNY Jl. Colombo No. 1 Yogyakarta 55281 Email: kmipfipuny@gmail.com

C. Riwayat Prestasi
Hasil Prestasi Nama Lomba dan Penyelenggara Tingkat Tahun

D. Riwayat Organisasi/Kepanitiaan yang sedang/pernah diikuti

Jabatan Nama Organisasi/Kepanitiaan Tingkat Tahun

E. Keterampilan, Minat dan Hobi

Keterampilan yang dimiliki Agak Cukup Sudah

Mahir Mahir Mahir
Tokoh Idola

Buku Favorit

Hobi : ______________________________________________
“Karena Islam Terlalu Indah untukTidakDiperjuangkan”
 UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
FAKULTAS ILMU PENDIDIKAN
UNIT KEGIATAN MAHASISWA FAKULTAS
KELUARGA MUSLIM ILMU PENDIDIKAN
Alamat: Gedung ORMAWA FIP UNY Jl. Colombo No. 1 Yogyakarta 55281 Email: kmipfipuny@gmail.com

F. KMIP
Alasan bergabung KMIP

Bidang yang dipilih (Tandai pilihan 1 dan 2 sesuai prioritas di kotak sebelah kiri bidang, maks. 2)
BPI
Sekretaris II KEMUSLIMAHAN
Badan Pengembangan Insan
BPU TIMJAR
Bendahara II
Badan Pelayanan Umat Tim dan Jaringan
PSDE AMK BASO
Pengembangan Sumber Aktualisasi Media dan Badan Aktualisasi Seni
Daya Ekonomi Komunikasi dan Olahraga

Alasan memilih bidang tersebut

1.

2.

Komitmen untuk KMIP

Dengan ini saya menyatakan saya bersedia untuk menjadi pengurus KMIP 2020 dan siap
menjalankan amanah sesuai hak dan kewajiban yang ada di KMIP.

Yogyakarta, _______________________

(_____________________________)

“Karena Islam Terlalu Indah untukTidakDiperjuangkan”

 UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
FAKULTAS ILMU PENDIDIKAN
UNIT KEGIATAN MAHASISWA FAKULTAS
KELUARGA MUSLIM ILMU PENDIDIKAN
Alamat: Gedung ORMAWA FIP UNY Jl. Colombo No. 1 Yogyakarta 55281 Email: kmipfipuny@gmail.com

PANITIA MUSYAWARAH AKHIR TAHUN 2020

KELUARGA MUSLIM ILMU PENDIDIKAN

Nama : ___________________________________________________

Jurusan | Angkatan : _____________________________ | _____________________

Kesediaan untuk menjadi Panitia MUSTAH 2020

 Bersedia
 Belum bersedia dengan alasan ____________________________________________________

Pilihan Bidang beserta alasan (beri nomor 1 untuk pilihan 1 dan 2 untuk pilihan 2)
 Ketua
Alasan memilih bidang tersebut :
 Sekretaris
 Bendahara
 Sie Acara
 Sie Humas
 Sie Perlengkapan
 Sie Konsumsi
 Sie PDD

Kesediaan untuk menjadi Koordinator sie Panitia MUSTAH 2020

 Bersedia
 Belum bersedia dengan alasan ____________________________________________________

Kesediaan untuk ditempatkan tidak sesuai dengan pilihan sie?

 Bersedia
 Belum bersedia dengan alasan ____________________________________________________

“Karena Islam Terlalu Indah untukTidakDiperjuangkan”