KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan VeteranMalang 65145, Indonesia
Tlp. (0341) 575755,551611 Psw. 250 Fax. (0341) 570038,
E-mail: fisip@.ub.ac.idhttp://www.fisip.ub.ac.id FORM 1

PENGAJUAN JUDUL SKRIPSI DAN PERMOHONAN DOSEN

PEMBIMBING SKRIPSI

Kepada : Yth. Ketua Jurusan Ilmu Komunikasi

Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Universitas Brawijaya Malang

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ___________________________________
NIM : ___________________________________
Peminatan : ___________________________________
No. HP : ___________________________________
Alamat Asal : ___________________________________

Mengajukan bimbingan penyusunan skripsi dengan judul :

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Dengan ini saya mengusulkan Bapak/Ibu yang tertera di bawah ini sebagai
pembimbing skripsi 1 saya, yaitu :
Mengetahui:
Nama :
ttd

 NIP/ NIK :

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan

1. OUTLINE SKRIPSI : (Bab 1, 2, dan 3) sebanyak 1x.
2. KRS terbaru (ada mata kuliah Skripsi)
3. Transkrip Sementara (dengan ketentuan:
- Nilai D/D+ tidak melebihi 10% total beban kredit/beban kumulatif yang harus
ditempuh (<14 sks) dan tidak ada nilai E
- Memenuhi minimal 110 sks LULUS

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Malang,
Hormat saya,

_______________________
NIM.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan VeteranMalang 65145, Indonesia
Tlp. (0341) 575755,551611 Psw. 250 Fax. (0341) 570038,
E-mail: fisip@.ub.ac.idhttp://www.fisip.ub.ac.id FORM 2

FORM PENGAJUAN PERMOHONAN PERPANJANGAN

DOSEN PEMBIMBING SKRIPSI

Kepada : Yth. Ketua Jurusan Ilmu Komunikasi

Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Universitas Brawijaya Malang

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Tryas Ardiha Raendika
NIM : 165120207111028
Peminatan : Public Relations
No. HP : 081319221145
Alamat Asal : Jl. Pahlawan no : 66 RT15/08 Kebayoran lama Jakarta selatan

Berdasarkan surat tugas nomor:...........................telah mendapatkan konsultasi dengan

dua orang pembimbing skripsi saya. Dengan ini saya memohon perpanjangan surat
tugas untuk menggantikan surat tugas yang telah tidak berlaku
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan proposal skripsi terbaru dan lembar
konsultasi yang telah dilaksanakan sebelumnyadengan judul :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

MengetahuiDosenPembimbingSkripsi

No Nama DosenPembimbing TTD

1    

2    

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Malang,
Hormat saya,

NIM.
Persyaratan:
1. Foto copy surat tugas pembimbing skripsi yang terdahulu
2. Foto copy KRS terbaru (ada mata kuliah skripsi)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan VeteranMalang 65145, Indonesia
Tlp. (0341) 575755,551611 Psw. 250 Fax. (0341) 570038,
E-mail: fisip@.ub.ac.idhttp://www.fisip.ub.ac.id FORM 3

FORM PERMOHONAN PERGANTIANDOSEN

PEMBIMBING SKRIPSI
Kepada : Yth. Ketua Jurusan Ilmu Komunikasi
Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Universitas Brawijaya Malang

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ______________________ NIM____________________________
Peminatan : ______________________ NO HP : ________________________
Alamat Asal : ______________________________________________________
Judul Skripsi : ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Mengajukan pergantian dosen pembimbing yang tersebut di bawah ini:

Nama DosenPembimbing 1 / 2* (coret yang tidakperlu) TTD

 
DenganAlasan :  

dengan usulan dosen pembimbing pengganti sebagai berikut**:

Nama DosenPengganti : TTD

 
Denganpertimbangan :  

Pembimbing Skripsi Setelah Diganti TTD

Pemb. 1 :

Pemb. 2 :
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Malang,
Hormat saya,

NIM.
Persyaratan:
1. Foto copy surat tugas pembimbing skripsi yang terdahulu
2. Foto copy KRS terbaru (ada mata kuliah Skripsi)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan VeteranMalang 65145, Indonesia
Tlp. (0341) 575755,551611 Psw. 250 Fax. (0341) 570038,
E-mail: fisip@.ub.ac.idhttp://www.fisip.ub.ac.id
FORM 4

FORM PERSETUJUAN UJIAN SEMINAR PROPOSAL

Denganini kami selakudosenpembimbingskripsimenyatakanbahwamahasiswa yang

tersebut di bawahini:
Nama : Qonita Imania Assilah / NIM :165120201111022
Peminatan:Public Relations / No HP : 081232495756
JudulSkripsi : AnalisisKepuasanMasyarakatterhadapPelayananPublik di Unit
LayananTerpaduKemendikbud

Telahmemenuhipersyaratanujian seminar denganmemenuhi :

1. Bimbinganlaporanskripsitelahsampai Bab III
dansudahlayakuntukdiujikansebelummahasiswamelakukanpenelitian.
2. Telahmengikuti minimal 10 (sepuluh) kali acara ujian seminar
mahasiswaFakultasIlmuSosialdanIlmuPolitik yang
dibuktikandengantandatangansalahsatudosenpenguji seminar proposal dalam
form “Peserta Seminar Proposal Skripsi”.

No Nama TandaTangan Jabatan

 WayanWeda Asmara Dewi, S.I.Kom.,
1    Pembimbing 1
M.I.Kom
2      Pembimbing 2

FORM PERSETUJUAN PENGUJI SEMINAR PROPOSAL

Memperhatikan surat keterangan dosen pembimbing skripsi perihal ACC Ujian Seminar
Proposal, maka dengan ini kami :

No Nama TandaTangan Jabatan

1      Penguji 1

2      Penguji 2

bersedia menjadi penguji dan hadir pada Ujian Seminar Proposal yang diadakan pada :
Hari : _________________________Tanggal : ________________________
Pukul : _________________________ Tempat : ________________________

Malang,
Menyetujui

Dr. Antoni, S.Sos., M.Si

NIP. 19721010 20050110 02
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan VeteranMalang 65145, Indonesia
Tlp. (0341) 575755,551611 Psw. 250 Fax. (0341) 570038,
FORM 5
E-mail: fisip@.ub.ac.idhttp://www.fisip.ub.ac.id

FORM PERSETUJUAN UJIAN SKRIPSI

Yang bertanda tangan di bawah ini kami selaku pembimbing skripsi atas mahasiswa
yaitu :

Nama : _________________________
NIM : _________________________
Peminatan : _________________________
No HP : _________________________
JudulSkripsi : ______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa mahasiswa bimbingan kami telah selesai
melaksanakan bimbingan skripsi dan siap untuk melaksanakan ujian skripsi.

Selanjutnya kami serahkan kepada pihak jurusan Ilmu Komunikasi FISIP UB untuk
dapat diproses pelaksanaan ujian mahasiswa tersebut, dengan mempertimbangkan
persyaratan2 ujian skripsi yang telah ditentukan.

Demikian surat pernyataan kami buat, untuk dapat dipergunakan dengan sebaik-
baiknya. Atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

NO NAMA TTD TGL ACC

 
1    
Pembimbing 1

 
2    
Pembimbing 2

Malang,
Mengetahui

Ketua Jurusan Ilmu Komunikasi, Dosen Pembimbing Akademik

Dr. Antoni, S.Sos., M.Si Nama Dosen PA

NIP. 19721010 20050110 02 NIP/NIK.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan VeteranMalang 65145, Indonesia
Tlp. (0341) 575755,551611 Psw. 250 Fax. (0341) 570038,
E-mail: fisip@.ub.ac.idhttp://www.fisip.ub.ac.id FORM 6

PERSYARATAN UJIAN SKRIPSI

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan VeteranMalang 65145, Indonesia
Tlp. (0341) 575755,551611 Psw. 250 Fax. (0341) 570038,
E-mail: fisip@.ub.ac.idhttp://www.fisip.ub.ac.id

NAMA : ___________________________________ PEMINATAN :_______________________

NIM : ___________________________________
PERSYARATAN
NO √

Menyerahkan :
1. TTD ACC Pembimbing 1 pada FORM 5 (ACC UjianSkripsi)(Foto Copy 2 X) ASLI
TRANSKRIP AKHIR YANG TELAH DI TANDA TANGANI PD1 DAN PEMBIMBING
2.
AKADEMIK, DENGAN KETENTUAN :
a Telahmenyelesaikansemuamatakuliahprasyarat yang ditetapkanolehuniversitas,
. fakultas&jurusan/prodi
b Nilai D/D+ tidakmelebihi 10% total bebankredit/bebankumulatif yang harusditempuh ASLI DAN
. (<14 sks) FOTOKOPI
 
c. Memenuhi minimal 138 sks LULUS + 6 sks SKRIPSI
d
Tidakmempunyainilai E/K, kecualiskripsi
.
ASLI DAN
3. Form KRS asli TTD PA semester akhir (adamatakuliahSkripsi)
FOTOKOPI
4. Form KHS TTD PAmulai semester satusampaidengan semester akhir ASLI
Pembayaranujianskripsi (Rp. 400.000,-). / Surat
5. keteranganbebasbiayaujiandarikeuangan / ASLI
Membawasuratbebaspembayarandarikeuanganlantai 6
KartuTandaMahasiwa (KTM) FOTO
6.
.jnb COPY
7. Surat TugasPembimbingSkripsi yang masihberlaku ASLI
8. Sertifikat lulus PK2MABA ASLI
9. KartuPeserta Proposal Skripsi (minimal kehadiran 10x) ASLI
10. KartuKendaliBimbinganSkripsi ASLI
FOTO
11. Berita acara Lulus Ujian Seminar Proposal lengkap (halaman 2 – 8)
COPY
MelampirkanHasilCekPlagiasiMaksimal 10% , Surat keteranganbebasplagiasidari lab
12
Komputer FISIP UB , Surat pernyataanlolosplagiasi di lab komputer FISIP UB
ASLI

13. DRAFT SKRIPSI :

Menggandakan Draft Skripsiygsudah di ACC Pembimbing 1 &Pembimbing 2

a.
sebanyak4x (JikaDosenPembimbing Tunggal Cukup 3x saja )

MelampirkanLembarPernyataanOrisinalitaspada4 Draft Skripsi(JikaDosenPembimbing

b.
Tunggal Cukup 3x saja ) ASLI 1x,
c. Membubuhkanmaterai@6000 & TTDpadaLembarPernyataanOrisinalitas4 Draft sisanyafot
Skripsi(JikaDosenPembimbing Tunggal Cukup 3x saja ) o copy)

Melampirkan Surat pernyataanlolostesplagiasipada4 Draft

d. Skripsi(JikaDosenPembimbing Tunggal Cukup 3x saja )

Mengetahui Malang

KetuaJurusanIlmuKomunikasi PetugasJurusan

FORM 7

SURAT KETERANGAN PENYERAHAN SKRIPSI

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan VeteranMalang 65145, Indonesia
Tlp. (0341) 575755,551611 Psw. 250 Fax. (0341) 570038,
E-mail: fisip@.ub.ac.idhttp://www.fisip.ub.ac.id

Denganini kami selakudosenpembimbing/

pengujimatakuliahskripsimenyatakanbahwamahasiswa yang tersebut di bawahini:
Nama : _________________________
NIM : _________________________
Peminatan : _________________________
JudulSkripsi : ______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Telahmemenuhikewajibanuntukmenyerahkanskripsisesuaidenganketentuanpadamasing
-masingbagian, sebagaisalahsatupersyaratanmengikutipelaksanaanwisuda.

TANGGAL NAMA
NO KETERANGAN PENYERAHAN BAGIAN
PENYERAHAN TTD

1. Satu (1) Eksemplar Skripsi (Jilid Hard Cover)

DosenPembim
2. Satu (1) Eksemplar JurnalSkripsi (Jilid Soft Cover)    
bing 1
(Khususuntukjurusan)
3. CD yang berisikan : DosenPembim
a.Surat Tugas Pembimbing dan Penguji Skripsi bing2
1 (CD saja)
b. Lembar Pengesahan Skripsi
c. Kartu Bimbingan Skripsi
PetugasJurus
d. Laporan Skripsi lengkap per- Bab dalam bentuk MS- an
Word & Adobe Raider (CD saja)
e. Jurnal Skripsi dalam bentuk MS-Word & Adobe Reader
Perpustakaan
1.Satu (1) EksemplarSkripsi (Jilid Hard Cover)    
Pusat UB
2. Satu (1) EksemplarJurnalSkripsi (JilidSoft Cover)
2 3. CD yang berisikan :
a File PDF Skripsi Perpustakaan
b File PDF JurnalSkripsi FISIP UB

Demikiansuratketeranganinidibuat, agar dapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Malang,
Mengetahui
Ketua Jurusan Ilmu Komunikasi,

Dr. Antoni, S.Sos., M.Si

NIP. 19721010 20050110 02
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PENGUMUMANFAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan VeteranMalang 65145, Indonesia
Tlp. (0341) 575755,551611 Psw. 250 Fax. (0341) 570038,
PENGAJUAN PEMBIMBING SKRIPSI
E-mail: fisip@.ub.ac.idhttp://www.fisip.ub.ac.id

DIBERITAHUKAN KEPADA SELURUH MAHASISWA JURUSAN ILMU KOMUNIKASI

FISIP UB YANG AKAN MENGAJUKAN PEMBIMBING SKRIPSI HARAP
MEMPERHATIKUN HAL-HAL BERIKUT :

PENGAJUAN PEMBIMBING SKRIPSI PERIODE UTS SEMESTER GENAP TAHUN

AKADEMIK 2015 – 2016 DILAKSANAKAN PADA :
1. PENGUMPULAN BERKAS-BERKAS : 12 s/d 23 APRIL2016

ADAPUN BERKAS-BERKAS YANG DIKUMPULKAN (PILIH SALAH SATU

SESUAI KEBUTUHAN) :

1. PENGAJUAN BARU (FORM 1 DAN 2)*

ADALAH MAHASISWA YANG TELAH LULUS 110 SKS. MENYERAHKAN
FORM 1 YANG TELAH DIISI LENGKAP BESERTA TANDA TANGAN
DAN MELAMPIRKAN PERSYARATAN:
A. DRAFT PROPOSAL SKRIPSI
B. KRS TERBARU (ADA MATA KULIAH SKRIPSI)
C. TRANSKRIP SEMENTARA (DENGAN KETENTUAN:
- Nilai D/D+ tidak melebihi 10% total beban kredit/beban kumulatif yang
harus ditempuh (<14 sks) dan tidak ada nilai E
- Memenuhi minimal 110 sks LULUS

2. PERPANJANGAN DOSEN PEMBIMBING SKRIPSI (FORM 2)

ADALAH MAHASISWA YANG TELAH LULUS 110 SKS. MENYERAHKAN
FORM 2 YANG TELAH DIISI LENGKAP BESERTA TANDA TANGAN
PERSETUJUAN PERPANJANGAN MEMBIMBING SKRIPSI
DAN MELAMPIRKAN PERSYARATAN :
A. SURAT TUGAS TERDAHULU
B. KRS TERBARU (ADA MATA KULIAH SKRIPSI)

3. PERGANTIAN DOSEN PEMBIMBING SKRIPSI (FORM 3)

ADALAH MAHASISWA YANG TELAH LULUS 110 SKS. MENYERAHKAN
FORM 3 YANG TELAH DIISI LENGKAP BESERTA TANDA TANGAN
PERSETUJUAN DARI DOSEN TERDAHULU DAN DOSEN PENGGANTI
DAN MELAMPIRKAN PERSYARATAN :
A. SURAT TUGAS TERDAHULU
B. KRS TERBARU (ADA MATA KULIAH SKRIPSI)

DEMIKIAN PENGUMUMAN INI UNTUK DIKETAHUI DAN DILAKSANAKAN.

Malang, 05 APRIL 2016

Mengetahui
Ketua Jurusan Ilmu Komunikasi,

CATATAN:
 Mahasiswa diharap telah menemui dan mendapatkan persetujuan calon dosen
pembimbing 1
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan VeteranMalang 65145, Indonesia
Tlp. (0341) 575755,551611 Psw. 250 Fax. (0341) 570038,
E-mail: fisip@.ub.ac.idhttp://www.fisip.ub.ac.id

FORM KONTROL CALON BIMBINGAN SKRIPSI DOSEN

Nama : _________________________
NIP/NIK : _________________________
KDK : _________________________
FokusKajian : ______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Telahmenyetujuimahasiswayang terteradi bawahinisebagaicalonbimbinganskripsisaya:

No NIM Nama Judul Skripsi

Untuk diproses lebih lanjut sesuai dengan mekanisme yang berlaku di Jurusan Ilmu
Komunikasi.

Malang,
Mengetahui
Ketua Jurusan Ilmu Komunikasi,

Dr. Antoni, S.Sos., M.Si

NIP. 19721010 20050110 02
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan VeteranMalang 65145, Indonesia
Tlp. (0341) 575755,551611 Psw. 250 Fax. (0341) 570038,
E-mail: fisip@.ub.ac.idhttp://www.fisip.ub.ac.id

CHECKLIST PERSYARATAN
PENGAJUAN USULAN DOSEN PEMBIMBING 1 SKRIPSI

NAMA
NIM
NO TLP

PERSYARATAN
NO √
KET
Menyerahkan :
1. TRANSKRIP Sementara yang telah ditanda tangani Pembantu Dekan 1, dengan ketentuan:

Nilai D/D+ tidakmelebihi 10% total bebankredit/bebankumulatif yang harusditempuh (<14 sks) dan
b.
tidak ada nilai E
 
c. Memenuhi minimal 110sks LULUS

2. Form KRS asli TTD PA semester akhir (adamatakuliahSkripsi)  

3. Form KHS TTD PAmulai semester satusampaidengan semester akhir  
4. OUTLINE SKRIPSI :Menyerahkan draf/outline proposal skripsi (Bab 1, 2, dan 3) sebanyak 1x.

Mengetahu Malang, ____________

KetuaJurusanIlmuKomunikasi PetugasJurusan

Dr. Antoni, S.Sos., M.Si ___________________

NIP. 19721010 20050110 02 NIP/NIK

CATATAN :
Nomor1,2, 3, dan 4 diserahkan dalam bentuk foto copy