GFDGDFGFHDHHTRH

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PROGRAM STUDI HUBUNGAN INTERNASIONAL
JURUSAN POLITIK, PEMERINTAHAN DAN HUBUNGAN INTERNASIONAL
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan Veteran, Malang 65145, Indonesia
Telp. (0341) 575755; Fax (0341) 570038
Website : www.fisip.ub.ac.id Email : fisip@ub.ac.id
FORM PENGAJUAN PKN FORM I
Kepada : Yth. Ketua Program Studi Hubungan Internasional

Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Universitas Brawijaya
Malang
Yang bertanda tangan di bawah ini:
NAMA :_____________________________________________
NIM :_____________________________________________
ALAMAT :_____________________________________________
TELP :______________________
JENIS KELAMIN :______________________
PEMINATAN :______________________
JUMLAH SKS LULUS :______________________*
LOKASI PKN :_____________________________________________
_____________________________________________
LAMA WAKTU MAGANG :_____________________________________________
ALAMAT :_____________________________________________
TELP :______________________
USULAN JUDUL :_____________________________________________

_____________________________________________
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
Malang, ….......................………
Menyetujui, KPS. Hub. Internasional Pemohon,
............................................................ …………….............................…….
NIP/NIK. ............................................ NIM.
*Persyaratan PKN:
1. Lulus 90 SKS
2. Lampiran KHS Terbaru
Telp. (0341) 575755; Fax (0341) 570038
Telp. (0341) 575755; Fax (0341) 570038
FORM II
FORM PENGAJUAN PKN KE INSTANSI
Yang bertandatangan di bawah ini mahasiswa P.S. Hubungan Internasional

Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Brawijaya Malang, setelah
melakukan konsultasi dan memperoleh persetujuan dari Dosen Pembimbing
Mata Kuliah Praktek Kerja Nyata (PKN), dengan ini mohon untuk dibuatkan Surat Ijin
Praktek Kerja Nyata atas:
NAMA : MUHAMMAD FARHAN ARDYANTO

NIM : 185120407121008
ALAMAT : PERUMAHAN OMA CAMPUS A4/3, DAU-MALANG
TELP : 082145847228
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
PEMINATAN : GPE
JUMLAH SKS LULUS : 118
LAMA WAKTU MAGANG : 2 Bulan (JUNI-JULI)

TUJUAN INSTANSI : TUNAS HIJAU
ALAMAT INSTANSI : Jl Ketintang Timur PTT II Nomor 22 Surabaya
TELP : 08121701805
JUDUL PKN : PERAN NGO TUNAS HIJAU DALAM MENGIMPLEMENTASIKAN
EDUCATION FOR SUSTAINABLE DEVELOPMENT (ESD) DI
SURABAYA
LAMPIRAN PROPOSAL : ADA
Mengetahui/Menyetujui: Malang, 1 FEBRUARI 2020

Dosen Pembimbing, Pemohon
Wishnu Mahendra Wiswayana, S.IP, M.Si Muhammad Farhan Ardyanto

Telp. (0341) 575755; Fax (0341) 570038
NIP. 2017108906281001 NIM.185120407121008
LEMBAR MONITORING FORM III

KEGIATAN PKN MAHASISWA
PARAF
NO HARI TANGGAL MATERI BIMBINGAN
PEMBIMBING PKN
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Telp. (0341) 575755; Fax (0341) 570038
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20 Mengetahui
Pembimbing PKN,
..........................................
NIP.
Telp. (0341) 575755; Fax (0341) 570038
Telp. (0341) 575755; Fax (0341) 570038
LEMBAR MONITORING FORM IV

KEGIATAN PKN MAHASISWA (PEMBIMBINGAN LAPANGAN)
HARI JAM PARAF

NO (DATANG & KEGIATAN PKN PEMBIMBING
(TANGGAL) PULANG) LAPANGAN
1 Senin 08.00 – 17.00 Pengenalan dan pembahasan terkait

12/07/2021 Isu PKN dengan pihak terkait

2 Selasa 08.00 – 17.00 Pengenalan dan pembahasan terkait

3 Rabu 08.00 – 17.00 Pengenalan dan pembahasan terkait

4 Kamis 08.00 – 17.00 Pengenalan dan pembahasan terkait
15/07/2021 Isu PKN

5 Jum’at 08.00 – 17.00 Pengenalan dan pembahasan terkait
16/07/2021 Isu PKN

6 Senin 08.00 – 17.00 Analisa masalah, pencarian dan
19/07/2021 pembahasan cara dan peran yang
dilakukan DISKOMINFO Deli Serdang

7 Selasa From Home Analisa masalah, pencarian dan
Telp. (0341) 575755; Fax (0341) 570038

Rabu 08.00 – 17.00 Analisa masalah, pencarian dan
8

Kamis 08.00 – 17.00 Analisa masalah, pencarian dan
9
Jum’at 08.00 – 17.00

10
23/07/2021

Analisa masalah, pencarian dan
pembahasan cara dan peran yang
Diskusi terhadap masalah terkait dan

pengambilan data terkait informasi
11 Senin publik dan TIK
26/07/2021 08.00 – 17.00
12 Selasa 08.00 – 17.00 Diskusi terhadap masalah terkait dan

27/07/2021 pengambilan data terkait informasi
publik dan TIK
Rabu Diskusi terhadap masalah terkait dan

13 28/07/2021 08.00 – 17.00 pengambilan data terkait informasi
publik dan TIK

14 Kamis 08.00 – 17.00 pengambilan data terkait informasi
29/07/2021 publik dan TIK

Jum’at 08.00 – 17.00 pengambilan data terkait informasi
15
30/07/2021 publik dan TIK
Diskusi terkait data-data informasi

16 Senin 08.00 – 17.00 yang akan dipublikasikan dan tata
02/08/2021 acara agar terhindar dari disinformasi
dan hoax, serta penginputan data
dalam laporan.
Telp. (0341) 575755; Fax (0341) 570038

Selasa 08.00 – 17.00 yang akan dipublikasikan dan tata
17 03/08/2021 acara agar terhindar dari disinformasi
dan hoax, serta penginputan data
dalam laporan.
yang akan dipublikasikan dan tata
18
Rabu 08.00 – 17.00 acara agar terhindar dari disinformasi
04/08/2021 dan hoax, serta penginputan data
dalam laporan.
19
Kamis 08.00 – 17.00 acara agar terhindar dari disinformasi
dalam laporan.
20
Jum’at 08.00 – 17.00 acara agar terhindar dari disinformasi
dalam laporan.
Lubuk Pakam, 6 Agustus 2021

Koordinator Lapangan,
SYAHRUL WAHYUDI S.T._

NIP. 19941025 202012 1 001
Telp. (0341) 575755; Fax (0341) 570038
FORM V
FORM PENILAIAN PKN
NAMA MAHASISWA :
NIM :
NAMA INSTITUSI :
LAMA PKN :
NILAI
NO VARIABLE PENILAIAN
ANGKA
1. Etos Kerja di Lapangan
Pelaksanaan dan tanggung jawab atas pekerjaan

2.
yang dilakukan
3. Kemampuan bekerja dalam tim
4. Kemampuan melakukan inisiatif dalam pekerjaan
5. Kemampuan dalam memberikan ide-ide kreatif
6. Kehadiran di lokasi PKN
Nilai Total

Nilai Akhir: Variable
Lubuk Pakam, 6 Agustus 2021

Pembimbing Lapangan,
SYAHRUL WAHYUDI S.T.

NIP.19941025 202012 1 001
Keterangan:
1. Nilai dalam bentuk angka (1 - 100)
2. Tandatangan dari pembimbing lapangan harus di stempel lembaga yang
bersangkutan
Telp. (0341) 575755; Fax (0341) 570038
3. Form Penilaian ini diserahkan ke mahasiswa dalam amplop tertutup untuk

diserahkan ke dosen pembimbing PKN dan digabungkan dengan nilai
ujian setelah di bobotkan
FORM PERMOHONAN UJIAN LAPORAN PKN FORM VI

Malang
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
NIM :
Peminatan :
Instansi Magang dan email:
Lama Waktu Magang :
Judul LPKN :
Penguji I * :
Penguji II* :
Hari/tanggal Ujian :
Pukul :
Tempat :
Mengajukan ujian laporan PKN pada semester ........tahun akademik ......................
Mengetahui Malang,
Dosen Pembimbing Pemohon
Telp. (0341) 575755; Fax (0341) 570038
NIP. NIM.
Catatan : FORM VII
LEMBAR
Diisi lengkap sesuai PENYERAHAN
dengan aslinya dan menggunakan huruf kapital.
LAPORAN PKNsesuai keputusan rapat.
*1= diisi oleh KPS. Hubungan Internasional
NAMA :___________________________________________________
NIM : __________________________________________________
JURUSAN/PRODI :__________________________________________________
LOKASI PKN :___________________________________________________
JUDUL LPKN :___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
LAPORAN PKN TELAH DIREVISI,

DISAHKAN OLEH PEMBIMBING DAN PENGUJI LPKN DISERAHKAN KEPADA:
TTD TTD
PROGRAM STUDI HUBUNGAN INTERNASIONAL PERPUSTAKAAN FISIP
Tgl. .................................... Tgl. ....................................
.
Hardcopy LPKN + CD yang berisi Softcopy Hardcopy LPKN

LPKN, Scan Lembar Pengesahan berupa
PDF, Surat Tugas pembimbing PKN, Surat
Tugas Penguji LPKN. Serta Melampirkan
Form VIII
Malang, ….......................………….
Dosen Pembimbing, Dosen Penguji,
……………...............……………... …………….............................…….
NIP. NIP.
Nilai Peserta Ujian LPKN dapat dientry ke siakad online jika telah memenuhi semua persyaratan
dan telah merevisi Laporan PKN. LPKN dibuat/dijilid rangkap 3 (tiga), masing-masing untuk:
1. Jurusan/Prodi;
2. Perpustakaan Fakultas Ilmu Sosia dan Ilmu Politik;
3. Pimpinan/Pejabat Berwenang di Lokasi PKN.
Telp. (0341) 575755; Fax (0341) 570038
Telp. (0341) 575755; Fax (0341) 570038
FORM EVALUASI PEMBIMBINGAN PRAKTEK KERJA NYATA FORM VIII
Nama Dosen Pembimbing :….…………………………………………………………………………………………

Sangat
tidak Tidak Ragu- Sangat
No Pertanyaan
setuju setuju ragu Setuju Setuju
(1) (2) (3) (4) (5)
Teknis Pembimbingan
1 Mahasiswa mudah menghubungi/menemui
dosen pembimbing PKN.
2 Dosen pembimbing PKN telah menyediakan

waktu yang cukup untuk pembimbingan.
3 Dosen pembimbing PKN komunikatif.
Substansi Pembimbingan
4 Dosen pembimbing PKN membantu mahasiswa

menentukan tempat magang
5 Dosen pembimbing dapat menjelaskan maksud

dan tujuan PKN.
6 Dosen pembimbing dapat menjelaskan alur

pelaksanaan PKN.
7 Dosen pembimbing PKN dapat menjelaskan

sistematika laporan.
Refleksi
8 Dosen pembimbing PKN telah memberikan

pembimbingan yang baik.
Lain-lain :
Jika ada hal-hal lain dalam proses pembimbingan PKN yang ingin anda sampaikan, silahkan ditulis di
kolom ini.
Telp. (0341) 575755; Fax (0341) 570038
FORM PENGAJUAN PENYETARAAN PKN FORM IX

Malang
Yang bertanda tangan di bawah ini:
NAMA :_____________________________________________
NIM :_____________________________________________
ALAMAT :_____________________________________________
TELP :______________________
JENIS KELAMIN :______________________
PEMINATAN :______________________
JUMLAH SKS LULUS :______________________*
LOKASI PENYETARAAN :_____________________________________________
_____________________________________________
LAMA WAKTU MAGANG :_____________________________________________
ALAMAT :_____________________________________________
TELP :______________________
USULAN JUDUL :_____________________________________________

_____________________________________________
Malang, ….......................………
Menyetujui, KPS. Hub. Internasional Pemohon,
............................................................ …………….............................…….
NIP/NIK. ............................................ NIM.
*Persyaratan Penyetaraan PKN:

1. Lulus 90 SKS (300 poin)
Telp. (0341) 575755; Fax (0341) 570038
2. Lampiran KHS Terbaru
FORM X
LEMBAR PENGESAHAN PENYETARAAN PRAKTEK

KERJA NYATA (PKN)
Bersama dengan ini, maka saudara yang tercantum dibawah ini berhak untuk mengikuti
penyetaraan Praktek Kerja Nyata (PKN):
Nama : ______________________________
NIM : ______________________________
Jurusan / Program Studi : ______________________________
Peminatan : ______________________________
Demikian lembar pengesahan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Menyetujui,
Wakil Dekan III Bidang Kemahasiswaan
Akhmad Muwafik Shaleh, S.Sos., M.Si.

NIP. 19740602006041001
Telp. (0341) 575755; Fax (0341) 570038
FORM XI
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : _________________________________
Jabatan : Mahasiswa Hubungan Internasional FISIP Universitas
Brawijaya – Malang
NIM : ________________________________
Dengan ini menyatakan dengan sungguh – sungguh, akan melakukan

penyetaraan sebagai pengganti Praktek Kerja Nyata (PKN). Dengan melampirkan
bukti – bukti terkait aktivitas kegiatan yang telah saya lakukan selama berkuliah dan
mengikuti organisasi di Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat atas perhatian dan bantuannya saya
ucapkan terimakasih.
Malang,
Hormat saya,
NIM.
Telp. (0341) 575755; Fax (0341) 570038
FORM XII
LAMPIRAN DAFTAR KEGIATAN YANG DISETARAKAN DENGAN

PRAKTEK KERJA NYATA (PKN) DAN POIN PENILAIAN
No Aktivitas Tingkat Poin
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Telp. (0341) 575755; Fax (0341) 570038
FORM XIII
LAMPIRAN DAFTAR KEGIATAN YANG DISETARAKAN DENGAN

PRAKTEK KERJA NYATA (PKN) DAN POIN PENILAIAN
HASIL
NO AKTIVITAS TEMPAT SEBAGAI LEVEL POIN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

GFDGDFGFHDHHTRH

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

GFDGDFGFHDHHTRH

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FORM PENGAJUAN PKN FORM I

Kepada : Yth. Ketua Program Studi Hubungan Internasional

Yang bertanda tangan di bawah ini:

USULAN JUDUL :_____________________________________________

Yang bertandatangan di bawah ini mahasiswa P.S. Hubungan Internasional

NAMA : MUHAMMAD FARHAN ARDYANTO

LAMA WAKTU MAGANG : 2 Bulan (JUNI-JULI)

Mengetahui/Menyetujui: Malang, 1 FEBRUARI 2020

Wishnu Mahendra Wiswayana, S.IP, M.Si Muhammad Farhan Ardyanto

NIP. 2017108906281001 NIM.185120407121008

LEMBAR MONITORING FORM III

LEMBAR MONITORING FORM IV

HARI JAM PARAF

1 Senin 08.00 – 17.00 Pengenalan dan pembahasan terkait

Jum’at 08.00 – 17.00

Diskusi terhadap masalah terkait dan

12 Selasa 08.00 – 17.00 Diskusi terhadap masalah terkait dan

Rabu Diskusi terhadap masalah terkait dan

Diskusi terhadap masalah terkait dan

Diskusi terhadap masalah terkait dan

Diskusi terkait data-data informasi

Diskusi terkait data-data informasi

Lubuk Pakam, 6 Agustus 2021

SYAHRUL WAHYUDI S.T._

FORM PENILAIAN PKN

1. Etos Kerja di Lapangan

Pelaksanaan dan tanggung jawab atas pekerjaan

4. Kemampuan melakukan inisiatif dalam pekerjaan

5. Kemampuan dalam memberikan ide-ide kreatif

6. Kehadiran di lokasi PKN

Lubuk Pakam, 6 Agustus 2021

SYAHRUL WAHYUDI S.T.

3. Form Penilaian ini diserahkan ke mahasiswa dalam amplop tertutup untuk

Kepada : Yth. Ketua Program Studi Hubungan Internasional

Yang bertandatangan di bawah ini:

Instansi Magang dan email:

Lama Waktu Magang :

Mengajukan ujian laporan PKN pada semester ........tahun akademik ......................

LAPORAN PKN TELAH DIREVISI,

Hardcopy LPKN + CD yang berisi Softcopy Hardcopy LPKN

FORM EVALUASI PEMBIMBINGAN PRAKTEK KERJA NYATA FORM VIII

Nama Dosen Pembimbing :….…………………………………………………………………………………………

2 Dosen pembimbing PKN telah menyediakan

3 Dosen pembimbing PKN komunikatif.

4 Dosen pembimbing PKN membantu mahasiswa

5 Dosen pembimbing dapat menjelaskan maksud

6 Dosen pembimbing dapat menjelaskan alur

7 Dosen pembimbing PKN dapat menjelaskan

8 Dosen pembimbing PKN telah memberikan

FORM PENGAJUAN PENYETARAAN PKN FORM IX

Kepada : Yth. Ketua Program Studi Hubungan Internasional

Yang bertanda tangan di bawah ini:

USULAN JUDUL :_____________________________________________

*Persyaratan Penyetaraan PKN:

2. Lampiran KHS Terbaru

LEMBAR PENGESAHAN PENYETARAAN PRAKTEK

Akhmad Muwafik Shaleh, S.Sos., M.Si.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan dengan sungguh – sungguh, akan melakukan

LAMPIRAN DAFTAR KEGIATAN YANG DISETARAKAN DENGAN

No Aktivitas Tingkat Poin

LAMPIRAN DAFTAR KEGIATAN YANG DISETARAKAN DENGAN