KOMISI PEMILIHAN UMUM MAHASISWA( KPUM )

FAKULTAS AGAMA ISLAM

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG

Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan 1, No. 33, cikokol, kec.Tangerang banten 15118, Indonesia.
Telepon: 0856 877 6531 I 0812 8800 1073.

FORMULIR PENDAFTARAN
CAGUB & CAWAGUB BEM FAI PRIODE 2018 - 2019
I. BIODATA DIRI
Nama Lengkap :________________________________________________
Nama Panggilan : ________________________________________________
Jenis Kelamin : ________________________________________________
Tempat Tanggal Lahir : ________________________________________________
NIM : ________________________________________________
Fakultas & Prodi : ________________________________________________
Agama : ________________________________________________
No. Hp : ________________________________________________
Email, Facebook, Twitter : ________________________________________________
Blog/Website : ________________________________________________
Anak Ke-, dari - ..saudara : ________________________________________________
Asal SMA : ________________________________________________
Asal Daerah : ________________________________________________
Mottto Hidup : ________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Motivasi menjadi
CAGUB/CAWAGUB
BEM FAI UMT :________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
 KOMISI PEMILIHAN UMUM MAHASISWA( KPUM )
FAKULTAS AGAMA ISLAM
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG

Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan 1, No. 33, cikokol, kec.Tangerang banten 15118, Indonesia.
Telepon: 0856 877 6531 I 0812 8800 1073.

II. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Prestasi akademik dan non akademik yang pernah diraih :
No Prestasi Tingkat Tahun
1.
2.
3.
4.
5.

2. Pengalaman Organisasi :
No Organisasi Tingkat Tahun
1.
2.
3.
4.
5.

3. Pengalaman Kepanitiaan :
No Nama Kepanitiaan Jabatan Tahun
1.
2.
3.
4.
5.

4. Pelatihan (training) & Pendidikan Informal yang pernah diikuti:

No Nama Pelatihan / Pendidikan Informal Lama Tingkat Tahun
Pelatihan
1.
2.
3.
4.
5.
 KOMISI PEMILIHAN UMUM MAHASISWA( KPUM )
FAKULTAS AGAMA ISLAM
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG

Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan 1, No. 33, cikokol, kec.Tangerang banten 15118, Indonesia.
Telepon: 0856 877 6531 I 0812 8800 1073.

5. Riwayat Pendidikan Formal:

No Pendidikan Formal Tempat Tahun
1 TK :
2 SD:
3 SMP :
4 SMA :
5 PT:

6. Penyakit yang pernah di derita:

No Penyakit yang Lama diderita Pengobatan yang Sudah sembuh
diderita dilakukan (Ya/Belum)
1.
2.
3.
4.
5.

III. PROGRAM KERJA

1. Impian / target utama selama di BEM FAI UMT:
No Impian Target Pencapaian

1.

2.

3.

4.

5.
 KOMISI PEMILIHAN UMUM MAHASISWA( KPUM )
FAKULTAS AGAMA ISLAM
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG

Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan 1, No. 33, cikokol, kec.Tangerang banten 15118, Indonesia.
Telepon: 0856 877 6531 I 0812 8800 1073.

2. PROKER (Program Kerja) Unggulan untuk BEM FAI UMT:

No Nama Proker Penjelasan
1

Demikian formulir pendaftaran ini saya isikan dengan sebenarnya. Jika suatu saat nanti
ditemukan kekeliruan di dalamnya maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Tangerang,......................................2018
CAGUB / CAWAGUB BEM FAI UMT

(.........................................)

ESSAI KEPEMIMPINAN