KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)

ORGANISASI PEMERINTAHAN MAHASISWA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Jl. Semarang No. 5 Malang 65415. Gedung D6 FE UM

FORMULIR PENDAFTARAN BEM FE UM 2013

A. IDENTITAS MAHASISWA

Nama Lengkap : _____________________________________________________

NIM : _____________________________________________________

Tempat, tanggal lahir : _____________________________________________________

Agama : _____________________________________________________

Jenis Kelamin : L / P* (*Coret Salah Satu)

Jurusan / Program Studi : _____________________________________________________

Angkatan / Offering : _____________________________________________________

Alamat di Malang : _____________________________________________________

_____________________________________________________

Alamat Asal : _____________________________________________________

_____________________________________________________

Nomor HP : _____________________________________________________

B. Riwayat Pendidikan
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)
ORGANISASI PEMERINTAHAN MAHASISWA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Jl. Semarang No. 5 Malang 65415. Gedung D6 FE UM

C. Pengalaman Organisasi
NO. Nama Kegiatan Jabatan Tahun
1.
2.
3.
4.
5.

D. Bidang yang dipiling

Pilih dua bidang/sub bidang dengan menggunakan tanda (√ ) sesuai dengan minat Anda.
 Anggota Staf Ahli Bidang Penalaran
Akademik
Karya Ilmiah
Entrepreneur
 Anggota Staf Ahli Bidang Kebudayaan, Bakat dan Minat
Olah Raga
Kesenian
 Anggota Staf Ahli Bidang Pemberdayaan dan Pengabdian
Bakti Kampus
Kesejahteraan
Kerohanian
 Anggota Staf Ahli Bidang Komunikasi dan Informasi
Publik Relation
IT
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)
ORGANISASI PEMERINTAHAN MAHASISWA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Jl. Semarang No. 5 Malang 65415. Gedung D6 FE UM

E. Moto

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Malang, ______________2013

_________________________
NIM :
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)
ORGANISASI PEMERINTAHAN MAHASISWA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Jl. Semarang No. 5 Malang 65415. Gedung D6 FE UM

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ______________________________________________
NIM : ______________________________________________
Jurusan : ______________________________________________

Dengan ini, saya menyatakan kesediaan untuk aktif sebagai pengurus Badan
Eksekutif Mahaiswa Fakultas Ekonomi Universitas Negeri Malang, siap berpatisipasi aktif
dalam setiap kegiatan yang diadakan oleh BEM FE UM dengan penuh tanggung jawab dan
bersedia menerima seluruh sanksi/hukuman yang telah ditetapkan jika melakukan
pelanggaran-pelanggaran selama menjadi pengurus.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, tanpa ada paksaan dan intervensi dari pihak
manapun.

Malang, ……………………………..

Nama terang