ASKEP LUKA BAKAR

Suardi, S.Kep,Ns.,M.Kep
DEFINISI LUKA BAKAR
Suatu trauma panas yang disebabkan
oleh air / uap panas, arus listrik, bahan
kimia, radiasi dan petir yang mengenai
kulit, mukosa dan jaringan yang lebih
dalam  kerusakan/ kehilangan kulit
ANGKA MORBIDITAS DAN MORTALITAS MASIH TINGGI

DI AMERIKA : 2 – 3 JUTA/TAHUN

ANGKA KEMATIAN : 5 – 6 RIBU / TAHUN

RSUP CIPTO MANGUNKUSUMO (1998)

PENDERITA YANG DIRAWAT : 107
ANGKA KEMATIAN : 37,78%

RSU DR. SOETOMO (JANUARI – DESEMBER 2000)

PENDERITA YANG DIRAWAT : 106
ANGKA KEMATIAN : 26,41%

MERUPAKAN TANTANGAN BAGI KITA

A B A (AMERICAN BURN ASSOCIATION) MENGADAKAN

CONTINUING EDUCATION – A B L S

A L B I (ASOSIASI LUKA BAKAR INDONESIA) ???

PENYEBAB LUKA BAKAR
1. API

2. AIR PANAS

3. BAHAN KIMIA

4. LISTRIK, PETIR, RADIASI

5. SENGATAN SINAR MATAHARI

6. LEDAKAN TUNGKU PANAS, UDARA PANAS

7. LEDAKAN BOM
DERAJAT KEDALAMAN LUKA BAKAR
1. LUKA BAKAR DERAJAT I
- EPIDERMIS

2. LUKA BAKAR DERAJAT II

- DERAJAT IIA (SUPERFICIAL)
- DERAJAT IIB (DEEP)

3. LUKA BAKAR DERAJAT III

- SAMPAI OTOT / TULANG
 DERAJAT KLINIS RASA
KEDALAMAN NYERI
DERAJAT I HYPEREMIS HYPER
ESTESIA

DERAJAT II A BULLA, MERAH HYPER

ESTESIA

DERAJAT II B BULLA, PUCAT HYPO

ESTESIA

DERAJAT III HITAM, KERING AN ESTESIA

LUAS LUKA BAKAR
 WALLACE
 RULE OF NINE
 Kepala leher 9% --------> 9%
 Lengan 9% --------> 18%
 Badan depan ---------------------> 18%
 Badan belakang ------------------> 18%
 Tungkai 18% -------> 36%
 Genetalia/ perineum -------------> 1%
 Jumlah -----------------------------------> 100%
DEWASA
 ANAK – ANAK
10 14 18

9 9 9 9 9 9

18 18 18 18 18 18

18 18 16 16 14 14

15 tahun 5 tahun 0 – 1 tahun

 KRITERIA BERAT RINGANNYA
(AMERICAN BURN ASSOCIATION)

1. LUKA BAKAR RINGAN

- LUKA BAKAR DERAJAT II < 15%
- LUKA BAKAR DERAJAT II < 10% PADA ANAK-ANAK
- LUKA BAKAR DERAJAT III < 1%

2. LUKA BAKAR SEDANG

- LUKA BAKAR DERAJAT II 15-25% PADA ORANG DEWASA
- LUKA BAKAR DERAJAT II 10-20% PADA ANAK-ANAK
- LUKA BAKAR DERAJAT III < 10%
3. LUKA BAKAR BERAT

- LB. DERAJAT II 25% ATAU LEBIH PADA ORANG DEWASA

- LB. DERAJAT II 20% ATAU LEBIH PADA ANAK-ANAK
- LB. DERAJAT III 10% ATAU LEBIH
- LB. MENGENAI TANGAN, WAJAH, TELINGA, MATA, KAKI
DAN GENETALIA/PERINEUM.
- LB. DENGAN CEDERA INHALASI, LISTRIK, DISERTAI
TRAUMA LAIN
FASE LUKA BAKAR
1. FASE AKUT / FASE SYOK / FASE AWAL
- KEJADIAN / IRD
- PROBLEM PERNAFASAN DAN CAIRAN
- LUKA

2. FASE SUBAKUT
- DALAM PERAWATAN
- PROBLEM LUKA, INFEKSI, SEPSIS

3. FASE LANJUT
- SETELAH BEROBAT JALAN
- PROBLEM PARUT, KONTRAKTUR
 PENATALAKSANAAN
PENDERITA LUKA BAKAR
FASE AKUT

I. PRIMARY SURVEY :
PEMERIKSAAN SEPERTI PADA TRAUMA YANG LAIN.

A. AIRWAY DAN CERVICAL SPINE PROTEKSI

B. BREATHING DAN VENTILASI
C. CIRCULASI DAN KONTROL PERDARAHAN
D. DISABILITY – PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
E. EXPOSURE
II. SECONDARY SURVEY :
A. HISTORY / ANAMNESA
B. PEMERIKSAAN FISIK / LENGKAP
MULAI KEPALA - KAKI
PRINSIP PENANGANAN

1. HENTIKAN PROSES YANG MENYEBABKAN LUKA

BAKAR
2. UNIVERSAL PRECAUTION, HIV, HEPATITIS
3. FLUID RESUSCITATION : 2-4 CC RL X BB X
LUAS LB.
4. VITAL SIGN
5. PEMASANGAN NASOGASTRIC TUBE
6. PEMASANGAN URINE KATETER
7. ASSESSMENT PERFUSI EKSTRIMITAS

8. CONTINUED VENTILATORY ASSESSMENT

9. PAINT MANAGEMENT

10.PSYCHOSOCIAL ASSESSMENT

11.PEMBERIAN TETANUS TOKSOID

12.TIMBANG BERAT BADAN

13.PENCUCIAN LUKA DI KAMAR OPERASI (BIUS TOTAL)

14.ESCHAROTOMY DAN FASCIOTOMY

PENANGANAN RESUSITASI CAIRAN
(FLUID RESUSCITATION)
 FORMULA EVANS

 FORMULA BROOKE

 FORMULA PARKLAND

 MODIFIKASI BROOKE

 FORMULA MONAFO
FORMULA BAXTER
RSU DR. SOETOMO
HARI PERTAMA :
DEWASA :RL 4 CC X BB X % LUAS LB / 24 JAM
ANAK : RL : DEXTRAN = 17 : 3
2 CC X BB X % LUAS LB + KEBUTUHAN FAALI

KEBUTUHAN FAALI :
< 1 TAHUN : BB X 100 CC
1-3 TAHUN : BB X 75 CC
3-5 TAHUN : BB X 50 CC

½ JUMLAH CAIRAN DIBERIKAN DALAM 8 JAM PERTAMA

½ DIBERIKAN 16 JAM BERIKUTNYA
DEWASA : DEXTRAN 40, 500-1000 CC MULAI JAM KE 18
HARI KEDUA :

DEWASA : DIBERI SESUAI KEBUTUHAN

ALBUMIN (KP)

ANAK : DIBERI SESUAI KEBUTUHAN FAALI

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
LUKA BAKAR DAPAT MENYEBABKAN GANGGUAN FUNGSI ORGAN.

LABORATORIUM DASAR (BASELINE LABORATORY TEST)

1. HEMATOCRIT
2. DARAH LENGKAP (Hb)
3. ALBUMIN
4. RFT DAN LFT
5. ELEKTROLIT, Na, K, Cl, HCO3
6. BLOOD UREA NITROGEN
7. URINALYSIS
8. FOTO THORAK
9. ARTERIAL BLOOD GASES (TRAUMA INHALASI)
10. CARBOXY HEMOGLOBIN
11. ECG (TRAUMA LISTRIK)
 PERAWATAN LUKA
SECARA TERTUTUP
 LUKA DICUCI, DEBRIDEMENT DAN DIDESINFEKSI
DENGAN SAVLON 1 : 30
 TUTUP TULLE
 TOPIKAL SILVER SULFADIAZINE (SSD)
 TUTUP KASA STERIL TEBAL/ELASTIC VERBAN
 LUKA DIBUKA HARI KE 5 KECUALI ADA TANDA
INFEKSI
 DILAKUKAN DENGAN PEMBIUSAN TOTAL DI KAMAR
OPERASI
MONITORING RESUSCITATION/
RESUSITASI CAIRAN
1. URINE PRODUKSI SETIAP JAM.
DEWASA: 0,5 CC/KG/JAM (30-50 CC/JAM)
ANAK : 1 CC/KG/JAM
2. OLIGO-URIA
BERHUBUNGAN DENGAN SYSTEMIK VASKULAR RESISTANCE
DAN REDUKSI CARDIAC OUTPUT)
3. HAEMOCHROMOGENURIA (RED PIGMENTED URINE)
4. BLOOD PRESSURE
5. HEART RATE
6. HEMATOCTRIT DAN HAEMOGLOBIN
TRAUMA INHALASI
PENANGANAN PERNAFASAN :
TRAUMA INHALASI
 TRAUMA PANAS LANGSUNG
 KERACUNAN ASAP  GAS TOKSIK
 EFEK KARBON MONOKSIDA (CO)

KLINIS : 1. TERJEBAK RUANG TERTUTUP

2. SPUTUM TERCAMPUR ARANG
3. LUKA BAKAR PERIORAL
4. PENURUNAN KESADARAN
5. TERDAPAT DISTRESS NAFAS
6. TACHIPNEA
7. SESAK NAFAS
PERNAFASAN

 UDARA PANAS  IRITASI UDEMA 

OBSTRUKSI  GAGAL NAFAS

 EFEK TOKSIK DARI ASAP :

HCN, NO2, HCl, BENSIN  IRITASI
BRONKOKONSTRIKSI  GAGAL NAFAS

 CO  HIPOKSIA
 TIPE TRAUMA INHALASI
(ABLS)

1. KERACUNAN KARBON MONOKSIDA

2. TRAUMA INHALASI DIATAS GLOTTIS

3. TRAUMA INHALASI DIBAWAH GLOTTIS

 PENATALAKSANAAN
TANPA DISTRES PERNAFASAN :
1. INTUBASI (PEMASANGAN PIPA ENDOTRAKEA) TANPA
MENGGUNAKAN PELUMPUH OTOT DAN TANPA
VENTILATOR
2. PEMBERIAN OKSIGEN 2-4 LITER/MENIT MELALUI PIPA
ENDOTRAKEA
3. PENGHISAPAN SEKRET SECARA BERKALA
4. HUMIDIFIKASI DENGAN PEMBERIAN NEBULIZER
MENGGUNAKAN SUNGKUP SETIAP 6 JAM.
5. PEMBERIAN BRONKODILATOR (VENTOLIN® INHALASI)
DILAKUKAN BILA JELAS DIJUMPAI GEJALA DAN
TANDA DISTRES PERNAFASAN
6. PEMANTAUAN GEJALA / TANDA DISTRES PERNAFASAN :
A. GEJALA SUBYEKTIF : GELISAH, SESAK NAFAS
B. GEJALA OBYEKTIF : PENINGKATAN FREKUENSI PERNAFASAN
( > 30 KALI/MENIT), SIANOTIK, STRIDOR,
AKTIVITAS OTOT PERNAFASAN BERTAMBAH.
C. UNTUK PEMANTAUAN INI, MAKA DILAKUKAN PEMERIKSAAN :
i. ANALISA GAS DARAH
1. PADA PERTAMA KALI PENDERITA DITOLONG (SAAT RESUSITASI)
2. DALAM 8 JAM PERTAMA
3. DALAM 24 JAM PASCA CEDERA
4. SELANJUTNYA SESUAI KEBUTUHAN
ii. FOTO TORAK/PARU 24 JAM PASCA CEDERA.
7. PEMERIKSAAN RADIOLOGIK (FOTO TORAK/PARU)
8. PENDERITA INI DIRAWAT PADA BED OBSERVASI,
DENGAN POSISI DUDUK ATAU SETENGAH DUDUK.
9. TINDAKAN INI DILAKUKAN SEBELUM TINDAKAN
RESUSITASI CAIRAN.
10. PELAKSANAANNYA DILAKUKAN DIRUANG
RESUSITASI INSTALASI GAWAT DARURAT.
DENGAN DISTRES PERNAFASAN

1. DILAKUKAN TRAKEOSTOMI

2. PEMBERIAN OKSIGEN 2-4 LITER/MENIT MELALUI

TRAKEOSTOMI/PIPA ENDOTRAKEA

3. PEMBERSIHAN SALURAN NAFAS SECARA BERKALA, SERTA

BRONCHIAL WASHING.

4. HUMIDIFIKASI DENGAN NEBULIZER.

5. BRONKODILATOR (VENTOLIN @ INHALASI) SETIAP 6 JAM.

6. PEMANTAUAN GEJALA DAN TANDA DISTRES PERNAFASAN :

A. GEJALA SUBYEKTIF : GELISAH, SESAK NAFAS.

B. GEJALA OBYEKTIF : FREKUENSI PERNAFASAN

MENINGKAT (> 30-40 KALI/MENIT).

7. PEMERIKSAAN RADIOLOGIK (FOTO TORAK/PARU)

8. KASUS INI DIRAWAT PADA BED OBSERVASI DENGAN POSISI

DUDUK ATAU SETENGAH DUDUK.

9. PELAKSANAANNYA DI RUANG RESUSITASI INSTALALASI

GAWAT DARURAT
LUKA BAKAR LISTRIK
PENANGANAN LUKA BAKAR LISTRIK :

A. PRIMARY SURVEY

1. AIRWAY – CERVICAL SPINE

2. BREATHING

3. CIRCULATION

4. DISABILITY
PEMERIKSAAN KESADARAN G C S DAN PERIKSA PUPIL
B. SECONDARY SURVEY
1. PEMERIKSAAN DARI KEPALA SAMPAI KAKI.

2. PAKAIAN DAN PERHIASAN DIBUKA.

a. PERIKSA TITIK KONTAK
b. ESTIMASI LUAS LUKA BAKAR/DERAJAT LUKA BAKARNYA
c. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
d. PEMERIKSAAN TRAUMA LAIN, PATAH TULANG/DISLOKASI
e. KALAU PERLU PASANG ENDOTRAKEAL INTUBASI.
C. RESUSITASI
1. BILA DIDAPATKAN LUKA BAKAR, DAPAT DIBERIKAN CAIRAN
2-4 CC/KG/LUAS LB.

2. KALAU DIDAPATKAN HAEMOCHROGENS (MYOGLOBIN),

URINE OUT PUT DIPERTAHANKAN ANTARA 75-100 CC/JAM
SAMPAI TAMPAK URINE MENJADI JERNIH.

3. SODIUM BICARBONAT DAPAT DITAMBAHKAN PADA

RINGER’S LACTATE SAMPAI pH > 6.0.

4. MANITOL JARANG
D. CARDIAC MONITORING

1. MONITORING ECG KONTINYU UNTUK

DYSRHYTMIA

2. VENTRIKULAR FIBRILASI, ASYSTOLE DAN

ARHYTMIA DITERAPI SESUAI ADVANCED
CARDIAC LIVE SUPPORT
LUKA BAKAR KIMIA
LUKA BAKAR KIMIA

DI UNITED STATE TERDAPAT LEBIH

500.000 JENIS BAHAN KIMIA YANG
BEREDAR. SEKITAR 30.000 JENIS
YANG BERBAHAYA.

DILAPORKAN 2-6% KEJADIAN LUKA

BAKAR KARENA BAHAN KIMIA.
KLASIFIKASI BAHAN KIMIA :
1. ALKALIS / BASA
HYDROXIDES, CAUSTIC SODAS, POTASSIUM AMMONIUM, LITHIUM,
BARIUM, CALCIUM.
BAHAN-BAHAN PEMBERSIH.
MENYEBABKAN LIQUAFACTION NECROSIS DAN PROTEIN
DENATURATION

2. ACIDS / ASAM
HYDROCHLORIC ACID, OXALIC ACID, SULFURIC ACID
PEMBERSIH KAMAR MANDI, KOLAM RENANG.
MENYEBABKAN KERUSAKAN COAGULATION NECROSIS

3. ORGANIC COMPOUNDS
PHENOL, CREOSOTE, PETROLEUM.
SEBAGAI DESINFECTANS KIMIA.
MENYEBABKAN KERUSAKAN CUTANEUS, EFEK TOKSIS TERHADAP
GINJAL DAN LIVER
BERAT/RINGANNYA TRAUMA TERGANTUNG :

1. BAHAN / AGENT

2. KONSENTRASI

3. VOLUME

4. LAMA KONTAK

5. MEKANISME TRAUMA
PENATALAKSANAAN :
1. BEBASKAN PAKAIAN YANG TERKENA.
2. IRIGASI DENGAN AIR YANG KONTINYU
3. HILANGKAN RASA NYERI
4. PERHATIKAN AIRWAY, BREATHING DAN CIRCULATION
5. IDENTIFIKASI BAHAN PENYEBAB
6. PERHATIKAN BILA MENGENAI MATA
7. PENANGANAN SELANJUTNYA SAMA SEPERTI
PENANGANAN LUKA BAKAR.
LUKA BAKAR DAN
KEHAMILAN
LUKA BAKAR DAN KEHAMILAN

 HATI-HATI TERHADAP KOMPLIKASI.

 KOMPLIKASI PADA IBU DAN JANIN.

 PADA LUKA BAKAR 60% ATAU LEBIH

MENIMBULKAN SPONTAN TERMINASI DARI
KEHAMILAN.
PENATALAKSANAAN
1. SEGERA DILAKUKAN STABILISASI AIRWAY. KALAU PERLU
DILAKUKAN ENDOTRACHEAL INTUBASI. HIPOKSIA DAPAT
TERJADI PADA IBU DAN JANIN.

2. RESPIRATORY DISTRESS DAN HYPOKSIA DAPAT

MENIMBULKAN RESISTAN VASKULER PADA UTERUS,
MENGURANGI UTERUS BLOOD FLOW DAN OKSIGEN KE
JANIN MENURUN.

3. MONITORING JANIN

4. KONSULTASI DENGAN SPESIALIS KANDUNGAN.

KOMPLIKASI

1. TERMINASI KEHAMILAN AKIBAT

HYPOTENSI, HYPOKSIA SERTA ADANYA
GANGGUAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

2. PERSALINAN PREMATUR

3. KEMATIAN JANIN INTRA UTERINE

CLINITRON BED
PROSES
KEPERAWATAN
LUKA BAKAR
FASE DARURAT /
RESUSITASI
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
• Penyebab Luka Bakar
• Fokus pada prioritas utama bagi setap pasien trauma
dengan luka sebagai permasalahan sekunder
• Monitor KU dan TTV ketat (status respirasi, denyut
nadi apikal, karotid dan femoral terutama pada LB
elektrik, TD k/p dgn doppler dan suhu tubuh)
• Pemantauan asupan dan haluaran urine
• Estimasi Berat Badan
• Riwayat kesehatan (alergi, imunisasi TT, riw penyakit
sblm – ssdh LB, serta penggunaan obat yg diberikan
• Pengkajian neurologik (tk kesadaran, status fisiologik,
skala nyeri, kecemasan dan perilaku pasien)
• Pemahaman (tk pengetahuan klien dan keluarga)
terhadap cedera dan penanganannya
Fase Darurat / Resusitasi….
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Kerusakan Pertukaran Gas b.d. keracunan gas CO,
inhalasi asap dan obstruksi saluran nafas atas
• Bersihan jalan tidak efektif b.d.edeme dan efek dari
inhalasi asap
• Kurang volume cairan b.d. peningkatan
permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan akibat
evaporasi dari daerah LB
• Hipotermia b.d. gangguan mikrosirkulasi kulit dan
luka terbuka
• Nyeri b.d. cedera jaringan serta syaraf dan dampak
emosional dari LB
• Ansietas b.d. ketakutan & dampak emosional dr LB
• Resiko komplikasi b.d. depresi sist pernafasan, dll.
Fase Darurat / Resusitasi….
 INTERVENSI KEPERAWATAN
 Meningkatkan pertukaran gas dan bersihan
jalan nafas
• Kaji pola dan karakteristik nafas (frekuensi,
irama, kedalaman, bunyi dan kesimetrisan paru
kanan – kiri)
• Kaji adanya cedera LB pada organ pernafasan
• Dorong utk batuk efektif dan nafas dalam
• Kaji tanda-tanda hipoksia
• Kolaborasi : penggunaan O2, hasil AGD,
spirometri
Fase Darurat / Resusitasi….
 INTERVENSI KEPERAWATAN
 Memulihkan keseimbangan cairan dan elektrolit
• Monitor TTV, CVP & haluaran urine setiap jam
• Waspada tanda2 hipovolemia / hipervolemia
• Timbang BB setiap hari (bila mampu)
• Pertahankan pemberian infus, atur tetesannya
pada kecepatan yg tepat sesuai program medik
• Monitor hasil laboratorium (defisiensi / kelebihan)
thdp Na, K, Ca, F dan bikarbonat
• Tinggikan bagian kepala tempat tidur dan
ekstremitas yang terbakar
Fase Darurat / Resusitasi….
 INTERVENSI KEPERAWATAN
 Mempertahankan suhu tubuh normal
• Kaji suhu inti tubuh klien setiap jam
• Beri lingkungan yang hangat, k/p
gunakan lampu atau selimut
penghangat
• Bekerja dengan cepat kalau luka
terpajan udara dingin
Fase Darurat / Resusitasi….
 INTERVENSI KEPERAWATAN
 Mengurangi nyeri
• Kaji intensitas nyeri (gunakan skala
nyeri 1 – 10)
• Berikan dukungan emosional k/p
pendampingan
• Kolaborasi : pemberian preparat
analgetik dan amati supresi pernafasan
pada klien yang tidak menggunakan
ventilator mekanis. Lakukan penilaian
respon klien thdp analgetik setiap
pemberian
Fase Darurat / Resusitasi….
 INTERVENSI KEPERAWATAN
 Mengatasi kecemasan
• Kolaborasi medik utk pemberian IC
adekuat
• Bentuk support sistem adekuat
• K/p konsul pemuka agama,
psikolog/psikiater
 Pemantauan, pencegahan & penatalaksaan
komplikasi
• Monitor ketat KU, TTV dan tanda-tanda
terjadinya gagal nafas, infeksi, gagal
ginjal akut, syok hipo/hipervolemik, ileus
paralitik
Fase Darurat / Resusitasi….
 EVALUASI KEPERAWATAN
• Terpelihara kepatenan jalan nafas pasien,
ventilasi dan oksigenasi jaringan
• Tercapainya kondisi keseimbangan volume
cairan dan elektrolit
• Pemeliharaan suhu tubuh normal (tidak
terjadi hipotermi)
• Rasa nyeri teradaptasi dan berkurang
• Kecemasan teratasi
• Tidak terjadi komplikasi
FASE AKUT PERAWATAN
LB
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
• Perhatian pada pengkajian dan pemeliharaan status
respirasi dan sirkulasi, keseimbangan volume cairan
dan elektrolit serta fungsi gastrointestinal.
• Prioritas pd perawatan LB & pengendalian nyeri
• Obstruksi saluran nafas atas, butuh 48 jam I setelah
trauma, terdeteksi melalui x – ray dan AGD utk
mengetahui efek pemberian resusitasi cairan dan
reaksi kimia unsur2 asap yg menentukan perlu
tidaknya intubasi atau ventilator.
• Pengkajian fungsi jantung & ginjal adekuat terutama
pada pasien lansia atau penyakit jantung thdp
pemberian cairan dan elektrolit, dan mungkin transfusi
darah.
• Demam terjadi setelah syok teratasi dan berlangsung
bbrp minggu pasca LB, mgkn tanda bakterimia atau
septikemia
Fase Akut Perawatan LB…
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
• LB adlh luka unik krn meliputi sjmlh besar jar
mati (scar) yg menetap dlm jangka waktu lama,
shg perembesan cairan, protein dan elektrolit,
kerapkali utk hasilkan penutupan luka yg
permanen. Shg, butuh ktajaman indera (mata,
tangan & hidung) yg adekuat
• Pengkajian thdp pdrhn yg >> dr pemb darah di dkt
daerah yg menjalani eksplorasi bedah dan
debridemen jg diperlukan
• Infeksi yg berlanjut kpd kondisi syok septik &
didukung kondisi imunosupresi merupakan
penyebab kematian pada pasien LB yg luas
• Perawatan luka mencakup : pembersihan luka,
debridemen, pemberian preparat antibiotik topikal
dan pembalutan
Fase Akut Perawatan LB…
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
• Indikasi tindakan skin graft (lihat materi pre –
post op kulit)
• Pengkajian terhadap keluhan nyeri selama
perawatan luka
• Pengkajian terhadap status nutrisi utk
memfasilitasi fase rehabilitasi (pemulihan) luka,
k/p timbang BB tiap hari
• Pkajian thdp timbulnya sekresi lambung yg >>>
(tukak lambung)
• Pengkajian thdp timbulnya tanda2 kelainan pd
penyembuhan luka, spt parut, keloid, kontraktur
dan kegagalan utk sembuh.
Fase Akut Perawatan LB…
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Kerusakan integritas kulit b.d. LB terbuka
• Kelebihan volume cairan b.d. pemulihan
kembali integritas kapiler dan perpindahan
cairan dari ruang interstitial ke intravaskuler
• Resiko infeksi b.d. hilangnya fungsi barier kulit
dan imunosupresi (terganggunya respon imun)
• Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan
tubuh b.d. hipermetabolisme & proses
penyembuhan luka
• Nyeri b.d. kerusakan jar syaraf, proses
penyembuhan luka, dan penanganan LB
Fase Akut Perawatan LB…
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Gangguan Mobilitas fisik b.d. edema LB, rasa
nyeri dan kontraktur persendian
• Ketidakefektifan mekanisme koping individu
b.d. perasaan takut (ansietas), berduka dan
ketergantungan pd petugas kesehatan
• Perubahan proses keluarga b.d. insiden LB yg
mengenai anggota keluarga
• Kurang pengetahuan ttg proses penanganan
LB b.d. keterbatasan informasi
 Fase Akut Perawatan LB…
 INTERVENSI KEPERAWATAN
 Memperbaiki integritas kulit dgn perawatan luka
yg adekuat
• Bersihkan luka, tubuh dan rambut setiap hari
• Rawat LB sesuai instruksi medik dan balutan adekuat
• Cegah penekanan, infeksi dan mobilisasi pada autograft
• Lakukan perawatan kulit pada lokasi donor
• Beri dukungan nutrisi adekuat
• Kaji luka dan kondisi skin graft. Laporkan tanda2
kesembuhan yg buruk perlekatan graft yg jelek

 Memulihkan keseimbangan volume cairan dan

elektrolit
 Pantau TTV, balance, BB
 Kaji edema, distensi vena jugolaris dan craekels
 Pertahankan cairan infus dg pompa infus atau alat
pengendali kecepatan tetesan
 Kolaborasi pemberian preparat diuretik atau dopamin
Fase Akut Perawatan LB…
 INTERVENSI KEPERAWATAN
 Mencegah infeksi
• Gunakan tind aseptik dlm tiap aspek perawatan
• Batasi pengunjung, k/p skrining pengunjung
• Singkirkan mediator bakteri patogen (vas bunga,
dll)
• Inspeksi tanda2 infeksi pd luka
• Monitor hasil laboratorium (leukosit, drh kultur &
tes sensitivitas)
• Berikan antibiotik sesuai dgn preskripsi medik
• Jaga kebersihan & kekeringan alat tenun
(pakaian linen, dsb)
Fase Akut Perawatan LB…
 INTERVENSI KEPERAWATAN
 Mempertahankan status nutrisi yang adekuat
• Berikan (kolaborasi) diet TKTP
• Pantau BB dan asupan nutrisi setiap hari
• Beri suplemen makanan, vit dan mineral sesuai
ketentuan medik, k/p NGT atau TPN
• Kaji tanda2 distensi abdomen, mual/muntah,
residu cairan lambung atau diare

 Mengurangi nyeri dan ketidaknyamanan

• Kaji skala nyeri
• Jelaskan mekanisme nyeri yang lazim pada LB
• Biarkan klien beradaptasi dgn nyerinya
• Beri analgetik 20 mnt sblm rwt LB
• Ajarkan tehnik relaksasi & distraksi
Fase Akut Perawatan LB…
 INTERVENSI KEPERAWATAN
 Meningkatkan mobilitas fisik
• Beri posisi yg nyaman yg tdk terfiksasi pd LB
• Laksanakan latihan ROM
• Bantu pasien utk ambulasi dini & posisi duduk
• Gunakan alat bantu utk mobilisasi dlm fisioterapi
dan terapi okupasi
• Dorong perawatan mandiri sampai taraf yg sesuai
dgn kemampuan pasien
 Memperkuat strategi koping
• Kaji kemamp strategi koping yg berhasil di masa
lalu
• Kaji bentuk2 perilaku yg regresif & maladaptif
• Beri dukungan dan umpan balik yg positif
• Bantu pasien tentukan tupen2 yg dpt dicapai
• Kolaborasi dgn multidisplin ilmu utk mempercepat
mobilisasi dan independensi
 Fase Akut Perawatan LB…
INTERVENSI KEPERAWATAN
Mendukung pasien dan proses dalam keluarga
• Kaji persepsi pas & kelg thdp dampak LB pd fungsi
kelg
• Dengarkan & diskusi bersama pasien dan kelg. Beri
dukungan yg realistik
• Rujuk pd unit pelay sosial & sumber2 pendukung
lainnya
• Jelaskan mek koping yg sering digunakan kelg
• Diskusikan utk membentuk support sistem yg adekuat
Pendidikan pasien & pertimbangan perawatan di rumah
• Kaji kesiapan klien & kelg utk belajar
• Beri pengalaman klien & kelg dlm merawat luka.
Jelaskan pentingnya partisipasi pasien dlm perawatan
luka utk memperoleh hasil yg optimal
• Jelaskan lama waktu penyembuhan luka.
Fase Akut Perawatan LB…
 EVALUASI KEPERAWATAN
 Memperlihatkan perbaikan integritas kulit
 Mencapai keseimbangan volume cairan - elektrolit
 Tidak mengalami infeksi lokal / sistemik
 Memperlihatkan st nutrisi yg anabolik & adekuat
 Nyeri minimal
 Mobilitas fisik yg optimal
 Strategi / mekanisme koping adaptif
 Kelg dpt beradaptasi positif dlm perub yg terjadi
 Pengetahuan pasien & keluarga ttg proses
penanganan luka bakar meningkat
FASE REHABILITASI
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
• Kaji tingkat pendidikan, pekerjaan, kegiatan
rekreasi, latar belakang budaya, agama, dsb
• Kaji konsep diri dan respon emosional thdp
perawatan di RS
• Kaji tingkat fungsi intelektual, respon thdp
nyeri dan pola tidur
• Pemeriksaan fisik yg menyeluruh mencakup
ROM pada persendian pada daerah yg
terkena, kemampuan fungsional dlm ADL
• Kaji kondisi kulit (luka), tanda2 neuropati
• Kaji pemahaman ttg respon patofisiologik
thdp LB
Fase Rehabilitasi…
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Intoleransi aktivitas b.d. rasa nyeri ketika
melakukan latihan, mobilitas fisik yg terbatas,
atrofi otot & ketahanan tubuh (indurance) yg
terbatas
• Gangguan konsep diri : citra tubuh (body
image) b.d. perubahan pd penampakan fisik
• Kurang pengetahuan ttg perawatan di rumah
sesudah pasien pulang dari RS dan
kebutuhan tindak lanjut (follow – up care)
Fase Rehabilitasi…
 INTERVENSI KEPERAWATAN
• Meningkatkan toleransi terhadap
ADL
• Memperbaiki citra tubuh dan konsep
diri
• Memberikan pendidikan kesehatan
dan pertimbangan perawatan di
rumah
Fase Rehabilitasi…
 EVALUASI KEPERAWATAN
• Memperlihatkan toleransi thdp
aktivitas sehari-hari yg diinginkan
• Beradaptasi dengan citra tubuh yang
berubah
• Memperlihatkan pengetahuan ttg
perawatan mandiri dan perawatan
tindak lanjut yang diperlukan.