M A J U B E R S A M A PA N
FORMULIR PENDAFTARAN
PELATIHAN KEWIRAUSAHAAN
MAPAN (MAJU BERSAMA PAN) UKM MUDA
(Harap mengisi di dalam kotak yang telah disediakan)
Sumber Informasi
Area Kompetisi
Majalah/Koran/Tabloid
Teman
TV/ Radio
Surabaya
DATA PRIBADI
Nama Lengkap
: _________________________________________________________________
Alamat
: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Kota
: _________________________________________________________________
Handphone
: _________________________________________________________________
: _________________________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir
: _________________________________________________________________
Jenis Kelamin
Pria
Wanita
Status
Belum Menikah
Menikah
DATA KAMPUS
Nama Universitas
: _________________________________________________________________
NIM
: _________________________________________________________________
Alamat
: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Jurusan
: _________________________________________________________________
Fakultas
: _________________________________________________________________
Semester
: _________________________________________________________________
Bersedia untuk ikut berpartisipasi dalam acara Pelatihan Kewirausahaan MAPAN (Maju Bersama PAN) UKM Muda, yang
diselenggarakan oleh Partai Amanat Nasional.
www.wirausaha-mapan.com