Anda di halaman 1dari 1

WIRAUSAHA

M A J U B E R S A M A PA N

FORMULIR PENDAFTARAN
PELATIHAN KEWIRAUSAHAAN
MAPAN (MAJU BERSAMA PAN) UKM MUDA
(Harap mengisi di dalam kotak yang telah disediakan)

Sumber Informasi

Area Kompetisi

Majalah/Koran/Tabloid

Teman

Website/ Twitter/ Facebook

TV/ Radio

Surabaya

DATA PRIBADI
Nama Lengkap

: _________________________________________________________________

Alamat

: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Kota

: __________________________ Kode Pos: ______________________________

E-Mail

: _________________________________________________________________

Handphone

: _________________________________________________________________

Pin Blackberry (Jika ada)

: _________________________________________________________________

Tempat/Tanggal Lahir

: _________________________________________________________________

Jenis Kelamin

Pria

Wanita

Status

Belum Menikah

Menikah

DATA KAMPUS
Nama Universitas

: _________________________________________________________________

NIM

: _________________________________________________________________

Alamat

: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Jurusan

: _________________________________________________________________

Fakultas

: _________________________________________________________________

Semester

: _________________________________________________________________

Bersedia untuk ikut berpartisipasi dalam acara Pelatihan Kewirausahaan MAPAN (Maju Bersama PAN) UKM Muda, yang
diselenggarakan oleh Partai Amanat Nasional.

www.wirausaha-mapan.com

Anda mungkin juga menyukai