PU(A)275

JADUAL KETIGA
(Subperaturan 7 (1))

PERATURAN-PERATURAN PENDIDIKAN
(PENERIMAAN MASUK MURID KE SEKOLAH, PENYIMPANAN
DAFTAR DAN SYARAT BAGI PENGEKALAN MURID
BELAJAR DI SEKOLAH ) 1998

PERMOHONAN UNTUK BERTUKAR SEKOLAH

OLEH MURID WARGANEGARA

Pengarah Pendidikan Negeri :

Nama dan alamat sekolah terakhir :

BUTIR-BUTIR TENTANG PERTUKARAN SEKOLAH

1. Nama murid : ………………………………………….

( Nama dengan HURUF BESAR )

2. Jantina : PEREMPUAN
3.
4. Tarikh lahir No. Kad Pengenalan/surat beranak : ...............................

5. Bangsa /Agama : ……………………

6. Tahun terakhir / Tingkatan tertinggi : TAHUN 1

7.
8. Jika sekolah menengah aliran (pilih satu sahaja): *Perdana / Agama / Pend. Khas / MPV / PAV

8.1 Untuk pertukaran murid Tingkatan 1,2 dan 3.

Sila tandakan ( √ ) pada subjek Kemahiran Hidup Bersepadu yang berkenaan.

1. Kemahiran Teknikal

2. Kemahiran Rumah Tangga

3. Perdagangan dan Keusahawanan

4. Sains Pertanian

5. PAV

8.2 Untuk pertukaran murid Tingkatan 4, 5 dan 6

Sila nyatakan pakej mata pelajaran elektif yang diambil

1. ____________________ 2. ___________________ 3. ____________________

4. ____________________ 5. ___________________ 6. ____________________

6.3 Kategori murid Pendidikan Khas : Masalah *Pendengaran / Penglihatan / Pembelajaran

9. **Kelulusan UPSR : ………………………………………………………………………

PMR/PT3 : ………………………………………………………………………

SPM : ……………………………………………………………………..
**Sila Lampirkan 1 salinan keputusan peperiksaan
 10. Nama Biasiswa :…………. Jumlah Biasiswa (RM) : ………….Setahun

Jumlah Elaun / Bantuan kewangan lain : ……………………………………………………………………

11. Nama *Ibu / Bapa / Penjaga : ……………………………………………..

12. Hubungan dengan murid : * anak / anak angkat / anak saudara / cucu /ANAK

13. Alamat Ibu / Bapa / Penjaga terkini:

………………………………………………………………………………………………….

12. No. Telefon : ( R ) ……………………. ( HP ) …………………..( P ) ……………………

13. Sekolah baru yang dipohon :

Pilihan Pertama : ………………………………………………

Pilihan Kedua :

14. Sebab-sebab pertukaran : …………………………………………

15. Tarikh pertukaran yang dikehendaki : …………………………………..

16. Ulasan Guru Besar atau Pengetua :DI SOKONG UNTUK KELULUSAN

Cap
Rasmi

……………………………... ………………………………………………...
( Tandatangan Ibu Bapa ) ( Tandatangan Guru Besar atau Pengetua )

Tarikh :

Untuk Kegunaan Jabatan Pendidikan Negeri ……………………………………………………………………………..

*diluluskan / tidak diluluskan untuk penerimaan masuk sekolah ……………………………………………………….

………………………………………………………………………… mulai dari tarikh yang dipohon.

*potong jika tidak berkenaan

Cap
Rasmi

……………………………………………….. ………………………………
(Tandatangan Pengarah Pendidikan Negeri )
( Tarikh )

Sila serta dokumen yang berikut dengan borang ini:

i) 1 salinan Kad Pengenalan Murid

ii) 1 salinan Sijil Kelahiran Murid
iii) 1 salinan Kad Pengenalan Ibu Bapa dan Penjaga
iv) 1 salinan Keputusan Peperiksaaan UPSR/PMR/PT3/SPM
v) 1 salinan Pengesahan Alamat Rumah ( Bil Elektrik/Air atau Perjanjian Sewa Rumah )
vi) 1 salinan Surat Nikah / perakuan pendaftaran perkahwinan ibu bapa.
vii) Perintah mahkamah tentang hak jagaan, jika ibu bapa bercerai / berpisah; atau
viii) Surat daftar anak angkat mengikut seksyen 25 Akta Pengangkatan 1952 ( jika berkaitan )
ix) Laporan Disiplin Pelajar ( jika berkaitan )

Sila lapor diri / mendaftar di sekolah yang diluluskan dalam tempoh 14 hari dari tarikh kelulusan.