Alamat: Kowangan , Temanggung

No. HP / Telp: 089671911719

Temanggung, 22 Februari 2023

Nomor : ........................... Kepada

Lampiran : 1 (satu lembar) Yth: Kepala Dinas Pendidikan
Perihal : Permohonan ijin Kepemudaan dan Olahraga
penggunaan Stadion Kabupaten Temanggung
Bhumi Phala Di_
Temanggung

Dengan hormat,
Bersama dengan surat ini kami dari tim sepak bola Brotherhood
Temanggung mengajukan permohonan ijin penggunaan Stadion Bhumi Phala
untuk pertandingan non komersil sepak bola yang akan dilaksanakan pada:

Hari, tanggal : Minggu, 26 Februari 2023

Jam : 15:30 s.d 17:30
Pertandingan : Brotherhood
(Kowangan, Temanggung)

VS

Lato-lato FC
(Temanggung)

Bersamaan dengan hal tersebut diatas kami akan menaati protokol

kesehatan dan kami lampirkan Surat Pernyataan Penggunaan Stadion. Demikian
surat permohonan ini kami buat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Ketua,

Darmawan
 Alamat: Kowangan , Temanggung
No. HP / Telp: 089671911719

Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN
PENGGUNAAN STADION

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : Darmawan
Alamat : Kowangan , Temanggung
No. HP : 089671911719
Tim : Botherhood Temanggung
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Maksimal H-2 sebelum pelaksanaan dimulai, sanggup memenuhi kewajiban membayar uang sewa Stadion
sesuai dengan Peraturan Daerah Kabupaten Temanggung Nomor 17 Tahun 2020 Tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Daerah Kabupaten Temanggung Nomor 1 Tahun 2013 Tentang Retribusi
Pemakaian Kekayaan Daerah;
2. Tidak keberatan untuk membayar kebersihan dan penggarisan;
3. Hanya dua tim sepak bola yang bertanding, apabila dalam pelaksanaan lebih dari dua tim maka dalam
permohonan penggunaan Stadion berikutnya bersedia untuk tidak akan diberikan lagi dan tidak akan
menuntut;
4. Tidak mendatangkan penonton;
5. Sanggup menjaga kebersihan, ketertiban dan keamanan selama kegiatan berlangsung;
6. Sanggup mengganti kerusakan atas fasilitas Stadion dan sekitarnya yang terjadi pada saat pelaksanaan
kegiatan;
7. Jam Penggunaan:
a. Jam penggunaan Stadion untuk sore mulai jam 15:30 s.d 17:30
b. Apabila saya melebihi dari jam penggunaan tersebut diatas saya bersedia untuk menghentikan
kegiatan tersebut, mengkoordinasikan para pemain untuk sudah berada diluar Stadion, dan
memperbolehkan petugas untuk menutup pintu utama Stadion;
8. Apabila dikemudian hari dalam penggunaan Stadion yang saya gunakan bertepatan dengan penggunaan
Kedinasan maka kegiatan tersebut sanggup saya batalkan;
9. Jika penggunaan dibatalkan karena faktor cuaca (hujan deras), maka saya bersedia membayar biaya
penggarisan lapangan Rp100.000
10. Jika penggunaan dibatalkan secara sepihak, dalam hal ini pihak saya yang membatalkan, maka saya
bersedia membayar retribusi penggunaan Stadion Rp300.000 (Retribusi disetorkan ke kasda);
11. Saya akan mentaati peraturan Bupati Temanggung Nomor: 45 tahun 2020, tentang penerapan disiplin dan
penegakan hukum protokol kesehatan sebagai upaya pencegahan corona virus disease 2019 (Covid-19);
12. Saya sanggup mentaati peraturan yang ada/tata tertib tentang penggunaan Stadion;
Demikan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila saya melanggar sebagaimana surat
pernyataan tersebut siap menerima sanksi diberhentikan untuk tidak main di Stadion Bhumi Phala Kabupaten
Temanggung.
Temanggung, 22 Februari 2023
Yang menyatakan,

Materai 10000

Darmawan