Ambarawa, 6 November 2023

Nomor : 445/ 5973/ 2023 Kepada Yth. :

Lampiran : - Kepala UPTD
Perihal : Permohonan Ijin Peminjaman Puskesmas Gedangan
Tempat. Di Gedangan.

Sehubungan dengan kegiatan Penguatan Jejaring PONEK yang diimplementasikan

RSUD dr. Gunawan Mangunkusumo Kab. Semarang, bersama ini kami memohon ijin
meminjam tempat Aula UPTD Puskesmas Gedangan yang akan digunakan pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 15 November 2023
Jam : 11.00 WIB – selesai
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, disampaikan terima kasih.

Direktur Rumah Sakit Umum

Daerah Dr Gunawan
Mangunkusumo

Ditandatangani Secara Elektronik

Oleh:

dr. HASTI WULANDARI, M.K.M.

NIP. 197005312002122001

Tembusan :
1. ...........................
2. ...........................

Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hokum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.semarangkab.go.id, kode: NGMWM2FL