PROPOSAL PENGAJUAN BEASISWA

SANTRI
KABUPATEN SUMENEP
TAHUN 2022

Nama : Ach. Zaki mubarok

Alamat : Bandungan, Karduluk, Peragaan
 SURAT PERMOHONAN

Kepada Yth.
Bapak Bupati Sumenep
Cq. Kepala Dinas Sosial Pemberdayaan Perempuan
dan Perlindungan Anak Kabupaten Sumenep
Di
SUMENEP

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ach. Zaki mubarok
Tempat dan tanggal lahir : Sumenep , 02,10,2002
NIM : IST2104011
Semester : IV
Jurusan : Tehnologi Informasi
Fakultas : Tehnik
Perguruan Tinggi : Institut Sain dan Tehnologi Annuqayah
ALamat Rumah : Bandungan, Karduluk, Peragaan, Sumenep
No. HP : 0821-4331-8159

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan kepada Bapak Bupati Sumenep untuk dapat diusulkan
penerima bantuan program beasiswa daerah Kabupaten Sumenep. Sebagai pertimbangan bersama ini,
saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Surat keterangan tidak mampu dari Desa/Kelurahan
2. Surat Keterangan tidak sedang menerima beasiswa dari perguruan tinggi/pondok pesantren
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi/pondok pesantren
4. Surat Keterangan Santri yang dikeluarkan dari Pihak Pondok Pesantren dalam satu tahun
berturut-turut tidak terputus (bermukim di pondok pesantren).
5. Fotocopy KHS yang dilegalisir
6. Fotocopy KTM
7. Fotocopy KTP
8. Fotocopy KK
9. RAB (Rincian Anggaran Biaya)

Adapun beasiswa tersebut saya gunakan untuk menunjang kelancaran menyelesaikan pendidikan saya
pada jenjang Perguruan Tinggi Institut Sain dan Tehnologi Annuqayah..
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan bantuan Bapak, saya sampaikan banyak terima
kasih.

Sumenep, 2022
Pemohon,

Ach. Zaki mubarok

 PONDOK PESANTREN
ANNUQAYAH LUBANGSA SELATAN
GULUK-GULUK SUMENEP JAWA TIMUR
69463
Kantor: Jl. Makam Pahlawan PPA. Lubangsa Selatan Guluk-guluk Sumenep 
082335677007/087850088801

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Nomor: 123/Harian/PPA.LS-XXVI/B/02-99/III/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abdullah Al-Mubarok
Jabatan : Ketua Pengurus
Alamat Instansi : PP. Annuqayah Lubangsa Selatan

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ach. Zaki mubarok
Tempat/Tgl Lahir : Sumenep, 02, 10, 2002
NIM : IST2104011
Semester : IV
Jurusan : Tehnologi Informasi
Fakultas : Tehnik
ALamat : Bandungan, Karduluk, Peragaan
No. HP : 0821-4331-8159

Mahasiswa tersebut adalah benar-benar mahasiswa IST ANNUQAYAH (Fakultas Tehnik)

dan menjadi santri di Pondok Pesantren Annuqayah Lubangsa Selatan, serta yang bersangkutan belum
pernah menerima Beasiswa pada tahun 2022/2023

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

28, Maret, 2023

Pimpinan Yang Berwenang

Abdullah Al-Mubarok
 PONDOK PESANTREN
ANNUQAYAH LUBANGSA SELATAN
GULUK-GULUK SUMENEP JAWA TIMUR
69463
Kantor: Jl. Makam Pahlawan PPA. Lubangsa Selatan Guluk-guluk Sumenep 
082335677007/087850088801

SURAT KETERANGAN SANTRI

Nomor: 123/Harian/PPA.LS-XXVI/B/02-99/III/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : K. Halimi Ishom, S.H
Jabatan : Pengasuh
Alamat Instansi : PP. Annuqayah Lubangsa Selatan

dengan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan :

Nama : Ach. Zaki mubarok
Tempat/Tgl Lahir : Sumenep, 02, 10, 2002
NIM : IST2104011
Semester : IV
Jurusan : Tehnologi Informasi
Fakultas : Tehnik
ALamat : Bandungan, Karduluk, Peragaan

benar merupakan santriwan/santriwati di Pondok Pesantren Annuqayah Desa Guluk-Guluk Kecamatan

Guluk-Guluk dari tahun 2019 s/d sekarang.
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan : BEASISWA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

28, Maret, 2023

Pimpinan Yang Berwenang

K. Halimi Ishom, S.H

 RAB BEASISWA

NO. JENIS BARANG HARGA SATUAN JUMLAH KETERANGAN

1 Bayar Semester Rp 1.450.000 Rp 1.450.000 2 semester
2 Beli Buku Rp 525.000 Rp 525.000 1 semester
Referensi
3 Servis Laptop Rp 225.000 Rp 225.000 1 semester
4 Fotocopy dan Rp 300.000 Rp 300.000 1 semester
Print Laporan
Rp 2.500.000
(Disesuaikan dengan
jumlah bantuan yang akan
diterima)

Sumenep, 2022
Pemohon,

------------------------