Blangko Pencairan Bosda Sma, SMK, SLB Swasta Tahun 2019

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANYUMAS
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN TUJUH LIMA 2 PURWOKERTO

TEKNOLOGI DAN INDUSTRI - TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI-BISNIS DAN MANAJEMEN
(Teknik Audio Video, Teknik Elektronika Industri Teknik Kendaraan Ringan dan Teknik Komputer Jaringan, Akuntansi)
Jl. Margantara Tanjung, Purwokerto Selatan 53143 Telp. 0281-642119
NPSN: 20301922 NSS : 324 03 02 19 020Web site : www.smktujuhlima2purwokerto.sch.id e-mail : smk.75.2@gmail.com
Banyumas. 4 November 2019
Nomor : 313/103.22/SMK.75-2/XI/ Kepada Yth. :

2019
Sifat : Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : 1 (satu) berkas u.p Kepala BPKAD
Perihal : Permohonan Pencairan Provinsi Jawa Tengah
Hibah Daerah di –
SEMARANG
Berdasarkan Naskah Perjanjian Hibah Daerah Nomor :

422.7/18686 dan 312/103.22/SMK.75-2/XI/2019. tanggal. 4 Nopember
2019, bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan Hibah
Daerah dimaksud dengan persyaratan sebagaimana terlampir.
Selanjutnya penyaluran dana hibah dimaksud agar ditransfer ke Lembaga
Pengelola Hibah Provinsi Jawa Tengah pada Bank Jateng Cabang
Purwokerto pada nomor rekening 3-003-26707-4. (copy buku tabungan
terlampir).
Demikian untuk menjadikan maklum.
Banyumas , 4 November 2019
Kepala SMK TUJUH LIMA 2

Purwokerto
WING SIGIT, S.Pd

KWITANSI
Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah
Uang sebanyak : Sembilan puluh satu juta dua ratus ribu rupiah
Guna membayar : Hibah BOSDA Kepada SMK TUJUH LIMA 2 PURWOKERTO
Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2019
Semarang, 6 November 2019

Kepala SMK TUJUH LIMA 2 Pwt
WING SIGIT, S.Pd.

Nomor Rekening :3-003-26707-4
Atas nama :SMKS TUJUH LIMA 2 PWT (BOSDA)
Bank Jateng Cabang Purwokerto
Terbilang : Rp. 91.200.000,-
Terbilang : Rp. 91.200.000,-

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK BELANJA HIBAH DAERAH
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMK TUJUH LIMA 2 PURWOKERTO
menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas penggunaan dana hibah yang
bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2019 sesuai Naskah
Perjanjian Hibah Nomor : 422.7/18686. dan nomor : 312/103.22/SMK.75-2/XI/2019. tanggal
4 Nopember 2019.
Bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana tersebut disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
pada lembaga/organisasi penerima untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Banyumas, 4 November 2019
Kepala SMK Tujuh Lima 2

Purwokerto
WING SIGIT, S.Pd

PAKTA INTEGRITAS HIBAH DAERAH
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : WING SIGIT, S.Pd.

Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Lembaga : SMK TUJUH LIMA 2 PURWOKERTO
Alamat Lembaga : Jln.Margantara Tanjung 53143
Dalam rangka pelaksanaan hibah daerah sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah nomor :
422.7/18686 dan nomor : 312/103.22/SMK.75-2/XI/2019 tanggal 4 Nopember 2019
menyatakan bahwa saya :
a. akan menggunakan dana seduai dengan peruntukan yang telah ditetapkan dalam
Naskah Perjanjian Hibah Daerah;
b. bertanggungjawab secara formal dan material atas pelaksanaan hibah daerah;
c. melaporkan penggunaan hibah daerah sesuai ketentuan yang tertuang dalam Naskah
Perjanjian Hibah Daerah.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas Hibah
Daerah ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Banyumas, 4 November 2019
Kepala SMK Tujuh Lima 2

Purwokerto
WING SIGIT, S.Pd.

FOTOCOPY REKENING SEKOLAH BOSDA
Fotocopy rekening tempel di sini

FOTOCOPY NPWP SEKOLAH
Fotocopy KTP tempel di sini

KETENTUAN PEMBUATAN BERKAS PENCAIRAN DANA BOSDA
I. Berkas Pencairan dibuat rangkap 3 (tiga), dengan ketentuan

sebagai berikut :
a. Ganda ke – 1, terdiri dari :
1) Permohonan Pencairan Dana Hibah tanpa Meterai.
2) Kuitansi bermeterai Rp. 6.000,- di Kepala Sekolah
3) SPTJM Hibah Daerah bermeterai Rp. 6.000,-
4) Pakta Integritas bermeterai Rp. 6.000,-
5) Rekapitulasi RAB dan RAB BOSDA Tahun 2019
6) Foto Copy Rekening BOSDA
7) Foto Copy NPWP Sekolah.
b. Ganda ke - 2, terdiri dari :

1) Permohonan Pencairan Dana Hibah tanpa Meterai
2) Kuitansi bermeterai Rp. 6.000,- di Kepala Sekolah
3) SPTJM Hibah Daerah bermeterai Rp. 6.000,-
4) Pakta Integritas bermeterai Rp. 6.000,-
5) Rekapitulasi RAB dan RAB BOSDA Tahun 2019
6) Foto Copy Rekening BOSDA
7) Foto Copy NPWP Sekolah.
c. Ganda ke - 3 disusun seperti Ganda 1 semuanya tanpa

meterai.
II. NPHD, Surat permohonan pencairan, SPTJM Hibah Daerah,

Pakta Integritas, RAB agar diberi tanggal 4 November 2019.
III. Kuitansi agar diberi tanggal 6 November 2019.
Berkas tersebut diatas masing-masing ganda disteples menjadi satu

berkas.

Blangko Pencairan Bosda Sma, SMK, SLB Swasta Tahun 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blangko Pencairan Bosda Sma, SMK, SLB Swasta Tahun 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANYUMAS

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN TUJUH LIMA 2 PURWOKERTO

Banyumas. 4 November 2019

Nomor : 313/103.22/SMK.75-2/XI/ Kepada Yth. :

Berdasarkan Naskah Perjanjian Hibah Daerah Nomor :

Demikian untuk menjadikan maklum.

Banyumas , 4 November 2019

Kepala SMK TUJUH LIMA 2

WING SIGIT, S.Pd

Semarang, 6 November 2019

WING SIGIT, S.Pd.

Terbilang : Rp. 91.200.000,-

Terbilang : Rp. 91.200.000,-

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK BELANJA HIBAH DAERAH

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Banyumas, 4 November 2019

Kepala SMK Tujuh Lima 2

WING SIGIT, S.Pd

PAKTA INTEGRITAS HIBAH DAERAH

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : WING SIGIT, S.Pd.

Banyumas, 4 November 2019

Kepala SMK Tujuh Lima 2

WING SIGIT, S.Pd.

FOTOCOPY REKENING SEKOLAH BOSDA

Fotocopy rekening tempel di sini

FOTOCOPY NPWP SEKOLAH

Fotocopy KTP tempel di sini

KETENTUAN PEMBUATAN BERKAS PENCAIRAN DANA BOSDA

I. Berkas Pencairan dibuat rangkap 3 (tiga), dengan ketentuan

b. Ganda ke - 2, terdiri dari :

c. Ganda ke - 3 disusun seperti Ganda 1 semuanya tanpa

II. NPHD, Surat permohonan pencairan, SPTJM Hibah Daerah,

Berkas tersebut diatas masing-masing ganda disteples menjadi satu

Anda mungkin juga menyukai