Kuala Kapuas, 28 – 02 - 2023

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kapuas
di –
KUALA KAPUAS

No : -
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP)

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MUHAMMAD YAMIN, A.Md.Kep
Alamat : Jl. Mahakam Gang 4 RT. 020 RW.002 Kel. Selat Hulu Kec. Selat
Kab. Kapuas
Tempat/ Tanggal Lahir : Kuala Kapuas, 30 Januari 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nomor STR : 23 01 5 1 1 22-4357575
Asal Instansi : UPT Puskesmas Anjir Serapat KM.8
Alamat Instansi : Jalan Trans Kalimantan KM.8
No. Hp : 085705543352
e-mail : yaminmuhh23@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas
Kesehatan untuk keperluan pengurusan Ijin Praktik Perawat (SIPP). Sebagai bahan pertimbangan, bersama
ini kami lampirkan :

1. Surat Permohonan Bermaterai Rp. 10.000,-;

2. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik Bermaterai Rp. 10.000,-;
3. Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk);
4. Fotocopy Ijazah yang di legalisir oleh pejabat yang berwenang;
5. Foto Copy SK CPNS/ PNS/ PTT/ Kontrak/ Surat Keterangan Masa Bakti;
6. Fotocopy STR yang di legalisir oleh pejabat yang berwenang;
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah Asli;
8. Surat Keterangan Aktif Kerja dari Pimpinan Satuan Kerja;
9. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
10. Pas Photo Warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 1 (satu) lembar dan 3 x 4 sebanyak 1 (satu) lembar;
11. Fotocopy BPJS

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

Materai

Rp. 10.000

MUHAMMAD YAMIN, A.Md.Kep

 Kuala Kapuas, 28 – 02 - 2023

Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Kapuas
di –
KUALA KAPUAS

No : -
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik (SIP) Perawat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MUHAMMAD YAMIN, A.Md.Kep
Alamat : Jl. Mahakam Gang 4 RT. 020 RW.002 Kel. Selat Hulu Kec. Selat
Kab. Kapuas
Tempat/ Tanggal Lahir : Kuala Kapuas, 30 Januari 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nomor STR : 23 01 5 1 1 22-4357575
Asal Instansi : UPT Puskesmas Anjir Serapat
Alamat Instansi : Jalan Trans Kalimantan Anjir Serapat Baru KM.8 Kec. Kapuas Timur
No. Hp : 085705543352
e-mail : yaminmuhh23@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik (SIP) Perawat. Sebagai

bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Permohonan Bermaterai Rp. 10.000,-;
2. Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk);
3. Fotocopy Ijazah yang di Legalisir;
4. Fotocopy STR yang masih berlaku;
5. Foto Copy SK CPNS/ PNS/ PTT/ Kontrak dilegalisir pejabat yang berwenang;
6. Surat Keterangan Aktif Kerja dari Pimpinan Satuan Kerja;
7. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik Bermaterai Rp. 10.000,-;
8. Surat Keterangan Sehat dari Dokter setempat;
9. Pas Photo Warna terbaru ukuran 4 x 6 (3 lembar) dan 3 x 4 (1 lembar);
10. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
11. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;
12. Fotocopy Kartu BPJS/ KIS

Demikian Permohonan ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

Materai

Rp. 10.000
MUHAMMAD YAMIN, A.Md.Kep
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT
PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon : MUHAMMAD YAMIN, A.Md.Kep

Tempat/ Tanggal Lahir : Kuala Kapuas, 30 Januari 1993

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : Diploma D III Keperawatan

Alamat Kerja : Jalan Trans Kalimantan Anjir Serapat Baru KM.8 Kec. Kapuas Timur

Dengan ini menyatakan bahwa saya melaksanakan kegiatan praktik tenaga Perawat yang bertempat
di UPT Puskesmas Anjir Serapat, Kabupaten Kapuas, Provinsi Kalimantan Tengah

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kuala Kapuas, 28 – 02 - 2023

Yang Menyatakan

Materai

Rp. 10.000

MUHAMMAD YAMIN, A.Md.Kep

SYARAT REKOM PROFESI

NAMA : MUHAMMAD YAMIN, A.Md.Kep

NIRA : 62030701787

TTL : Kuala Kapuas, 30 Januari 1993

PENDIDIKAN TERAKHIR : Diploma D III Keperawatan

TEMPAT PRAKTIK : UPT Puskesmas Anjir Serapat

NOMOR STR : 23 01 5 1 1 22-4357575

MASA BERLAKU STR : 30 Januari 2027

E-MAIL : yaminmuhh23@gmail.com

Kirim via WA atau SMS ke 081251070552 (Elvina)