SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama lengkap : Apt.petrus selestinus fernandes ,S.Farm

Tempat,tanggal lahir :

Alamat rumah :

Email :

Nomor STRA :

Masa berlaku STR sampai :

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktek profesi Apoteker pada :

Nama fasilitas pelayanan kesehatan : Apotek Tri santa jawakisa

Alamat : jawakisa-kec. Aesesa selatan- kab. Nagekeo

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan Surat Izin Praktek ( SIP)

pisa, Agustus 2023

Yang membuat pernyataan,

Apt. Petrus selestinus fernandez S.Farm